老年慢性心力衰竭病人并發(fā)肌少癥的相關(guān)因素分析

薛剛 吳永華 王敏紅 繆琪蕾 楊云龍 莫麗亞 謝崢 王傳芝 楊麗君

人體肌肉量隨著年齡的增長而逐漸丟失，有研究顯示，50歲以后，肌肉量每年減少約1%～2%，肌力下降約1.5%，60歲以后肌量丟失速度增至為每年3%[1]。這種由于增齡性的骨骼肌量減少同時(shí)伴有肌肉功能降低的綜合征即為肌少癥(sarcopenia)[2]。肌少癥常見于老年人，在65歲老年人群中的發(fā)病率約為20%，80歲以上則上升至50%～60%。

CHF是老年病人各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，也是導(dǎo)致心臟病病人死亡的重要原因。隨著心臟疾病救治水平的提升及人口老齡化，老年CHF病人所占比例越來越高[3]。CHF病人常表現(xiàn)為活動(dòng)后疲勞、乏力、呼吸困難，這些癥狀除了由于心臟泵血功能受損或血流動(dòng)力學(xué)異常外，還有外周機(jī)制參與CHF病理生理的發(fā)展。有研究顯示，骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的變化是CHF病人運(yùn)動(dòng)耐量下降的主要原因[4]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南指出，肌少癥是CHF病人的一種常見且嚴(yán)重的合并癥，同時(shí)會(huì)加速心力衰竭的進(jìn)展并影響其預(yù)后[5]。目前，國內(nèi)關(guān)于老年CHF病人并發(fā)肌少癥的研究較少，本研究旨在通過探討老年CHF病人并發(fā)肌少癥的發(fā)生率及其相關(guān)因素，為老年CHF合并肌少癥病人的干預(yù)和防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2018年8月于我院住院的CHF病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)病人和(或)家屬自愿參加，并簽署知情同意書。(3)符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型心力衰竭癥狀和(或)典型心力衰竭體征；②LVEF<40%或LVEF≥40%，但伴有BNP水平升高，且伴有相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病或舒張功能不全。其中BNP水平升高指BNP>35 ng/L和(或)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；舒張功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超聲心動(dòng)圖示舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣?舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E/e′)≥13，e′平均值(室間隔和游離壁)<9 cm/s[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心臟移植史；(2)近6周發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、卒中，或行開胸、開腹手術(shù)者；(3)不能自行完成握力試驗(yàn)和4 m步行試驗(yàn)者；(4)合并嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全、全身性感染等重要器官功能衰竭的病人；(5)合并代謝性疾病的病人；(6)存在認(rèn)知障礙、言語障礙或聽力障礙者，以及意識障礙無法配合者；(7)患有精神疾病者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄病人的一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、LVEF、小腿圍、NYHA分級等；檢測血清學(xué)指標(biāo)，包括WBC、Hb、血清鉀、血清鈉等。

1.2.1 小腿圍測量：病人兩腿分開與肩等寬，檢測者用帶尺水平位繞小腿最粗處一周測量。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測：抽取早晨空腹靜脈血，使用Sysmex公司XE-2100分析儀測定WBC(流式細(xì)胞計(jì)數(shù))以及Hb(SLS血紅蛋白檢測法)。使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，采用離子選擇電極法完成血清鉀、血清鈉的測定。

1.3 肌少癥篩查診斷 依據(jù)亞洲肌少癥工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)推薦的診斷流程，對病人進(jìn)行肌少癥篩查，包括握力、4 m步速及肌肉質(zhì)量的測定[7]。見圖1。

圖1 肌少癥診斷流程

1.3.1 握力測定：應(yīng)用JAMAR握力計(jì)(Sammons. Preston，USA)。測試前將握距調(diào)整到合適的范圍，測試時(shí)病人取端坐位，上臂與前臂成90°，手臂稍外展，但不超過30°，用最大力握住儀器的握柄，左右手各握2次，取最大值。男性握力<26 kg、女性握力<18 kg為肌力降低。

1.3.2 4 m步速測定：用彩色膠布在4 m直線的起點(diǎn)和終點(diǎn)做出標(biāo)記，測試區(qū)域前后保留0.5 m的無障礙空間，以第一只腳跨過4 m線起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)計(jì)時(shí)分別開始和停止，用秒表測量在正常情況下步行4 m所花的時(shí)間。測試2次，取時(shí)間最短者。以4 m步速<0.8 m/s定義為活動(dòng)能力降低。

1.3.3 肌肉質(zhì)量測定：應(yīng)用DBA-210人體成分分析儀(吉林東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)測定四肢骨骼肌量。病人在測量前2 h禁食禁水，測試時(shí)盡量少穿衣物，脫去鞋襪，在手指、足底涂少量清水，雙腳站在測試平臺足部電極上，雙手緊握手柄電極，保持雙臂伸直與軀干分開約30°，保持測試時(shí)身體不要移動(dòng)。根據(jù)所測得四肢骨骼肌量計(jì)算四肢肌肉指數(shù)(ASMI)。肌肉質(zhì)量降低定義為男性ASMI<7.0 kg/m2、女性ASMI<5.7 kg/m2。

2 結(jié)果

2.1 老年CHF病人的肌少癥發(fā)病率及基本資料 本研究共選取符合條件的老年CHF病人126例，其中肌少癥59例為肌少癥組，非肌少癥67例為非肌少癥組，老年CHF病人的肌少癥發(fā)病率為46.8%。肌少癥組中，男30例(50.8%)，女29例(49.2%)，年齡60～100歲，平均(80.53±8.67)歲；非肌少癥組中，男28例(41.8%)，女39例(58.2%)，年齡60～95歲，平均(74.42±9.68)歲。2組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 2組一般臨床資料比較 2組在身高、體質(zhì)量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清鉀、小腿圍、NYHA分級方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。 見表1。

2.3 老年CHF病人并發(fā)肌少癥的相關(guān)因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速及LVEF的下降是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 老年CHF病人并發(fā)肌少癥的多因素Logistic因素分析

3 討論

人類自然老化的過程中會(huì)逐漸出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量的丟失，而肌少癥就是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌量減少和肌肉功能減退的綜合征[8]。CHF是老年人群中最常見的心血管疾病，其患病率隨年齡的增加而升高。Von Haehling等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心、肺功能不全可增加肌少癥的患病率。在CHF病人中，骨骼肌蛋白的丟失較脂肪組織先出現(xiàn)，因此會(huì)增加肌少癥的發(fā)病率[10]。本組老年CHF病人肌少癥的發(fā)病率為46.8%，較之前的研究高[11]，原因可能與本組病人合并慢性疾病會(huì)加重病人肌量丟失相關(guān)。

Yu等[12]通過對4000名社區(qū)居住的年齡≥65歲老年人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥的患病率隨年齡增長而增加。本研究結(jié)果顯示，與非肌少癥組相比，肌少癥組病人的年齡較大，NYHA分級為Ⅲ級、Ⅳ級的比例較多，同時(shí)其身高、體質(zhì)量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清鉀、小腿圍水平較低。但多因素Logistic回歸分析中，年齡、NYHA分級并不是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

老年CHF病人心肌收縮力下降，常合并LVEF降低，臨床主要表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降。CHF病人運(yùn)動(dòng)耐量的下降與中心和外周機(jī)制受損有關(guān)，其中包括心輸出量和骨骼肌血供下降，骨骼肌毛細(xì)血管密度下降，以及骨骼肌的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和功能異常，從而導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉功能降低。病人活動(dòng)耐力的降低可以通過4 m步速測定來評估。本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)以上研究結(jié)果。

有研究顯示，肌少癥與老年人的活動(dòng)能力和生命質(zhì)量下降、跌倒及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[13]。然而目前臨床實(shí)踐中關(guān)于CHF病人并發(fā)肌少癥的問題尚未引起重視，同時(shí)缺乏對老年CHF病人并發(fā)肌少癥的有效治療方法。與未合并肌少癥的CHF病人相比，合并肌少癥的CHF病人運(yùn)動(dòng)耐量、心功能以及骨骼肌功能均明顯下降。Akune等[14]發(fā)起的一項(xiàng)對日本人群的橫斷面研究顯示，中年時(shí)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣與老年期的握力、步行速度和站立時(shí)間呈顯著正相關(guān)，而且中年時(shí)期良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是老年肌少癥的保護(hù)性因素，可以有效維持老年人的肌肉力量和軀體功能。故定期鍛煉、保持良好的肌肉質(zhì)量和功能及改善心功能是改善肌少癥和軀體功能狀態(tài)，以及持續(xù)性預(yù)防老年人虛弱的有效策略[15]。

綜上所述，老年CHF病人肌少癥發(fā)病率高，可能導(dǎo)致病人肌力和身體活動(dòng)能力降低，從而影響其生命質(zhì)量。臨床醫(yī)師可通過病人四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低來及早發(fā)現(xiàn)和診斷此類病人，并對其行增肌、改善心功能治療，同時(shí)可適當(dāng)給予營養(yǎng)支持、身體鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)來延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。