前言
——緩和安寧療護在非癌疾病治療中的應用現(xiàn)狀

侯莉

人類壽命延長的主要原因是社會的進步和生活方式的改變，而醫(yī)學的貢獻只占到8%。過去是以急性醫(yī)療為主，如今慢性病已經(jīng)成為人類，尤其是老年人主要的致殘、致死病因。因此，現(xiàn)在的醫(yī)療模式必須要在前期進行抗衰老，防治老年??；后期對其進行照護，提高生活質(zhì)量。照護的目標是維持器官功能，解除不適癥狀，而不是治愈慢性病。

緩和安寧療護是給予那些生存期有限的病人(包括惡性腫瘤以及非腫瘤，如CHF晚期、COPD末期等)及其家人進行全面的綜合治療和照護，他通過鎮(zhèn)痛、控制各種癥狀，同時減輕社會、心理、靈性痛苦，盡力幫助終末期病人獲得最好的生存質(zhì)量，也幫助家人度過這個艱難時期。

緩和安寧療護是從腫瘤病人開始的，但是在老年人死亡原因中，腫瘤只占1/4，而非癌疾病占多數(shù)，如心腎功能衰竭、癡呆、COPD等。通常在終末期病人的預期壽命不足半年的時候，進入安寧療護。非癌病人則是按照病人的需要、醫(yī)生評估后進入，可能生存期會達2～3年。所以，對于生存期有限的非腫瘤病人，緩和安寧療護的介入和干預有著重要的研究和實踐意義。

在美國，COPD病人如果符合肺疾病終末期(預期壽命不超過6個月)的標準，就有資格享受醫(yī)療保險下的安寧療護福利。早期聯(lián)合緩和醫(yī)療可以使緩和醫(yī)療團隊與病人建立更長久的關系，并避免在病人臨終前進行危機管理。來自緩和醫(yī)療團隊的專業(yè)知識，以及管理復雜的心理、社會和疾病情緒方面的技能，可以讓呼吸內(nèi)科醫(yī)生有更多的時間專注于醫(yī)療管理。研究表明，緩和醫(yī)療與呼吸和(或)基礎醫(yī)療相結(jié)合，可以減輕呼吸困難對COPD病人及其家庭生活質(zhì)量和痛苦的影響。

隨機臨床試驗表明，與單純接受心力衰竭常規(guī)疾病治療的病人相比，同時接受緩和安寧療護的病人可顯著改善與心臟有關的生活質(zhì)量和精神健康，減輕癥狀負擔以及臨終時的舒適和尊嚴。WHO最新提出，所有需要緩和安寧療護的人都可以使用緩和安寧療護，這是全民醫(yī)保的基本標準。已出版的心力衰竭指南提供了心力衰竭緩和治療Ⅰ類證據(jù)級別的B建議。因此，對所有心力衰竭病人進行全面綜合的心臟治療和緩和安寧療護成為心力衰竭病人現(xiàn)代綜合治療的里程碑。

腎臟疾病緩和安寧療護的理想模型包含了初級緩和醫(yī)療和?？凭徍歪t(yī)療。初級緩和醫(yī)療包括基本癥狀管理、以人為本的溝通和達到護理目標，復雜的情況可以通過專科緩和醫(yī)療來解決。專科緩和醫(yī)療中的以家庭為基礎的緩和醫(yī)療，解決了門診緩和醫(yī)療獲取困難、門診就診負擔等問題，并在門診環(huán)境之外滿足了靈活調(diào)動家庭成員的需要。門診的緩和醫(yī)療咨詢服務對病人、家屬、工作人員和醫(yī)療系統(tǒng)都有積極的影響。

不同的老年癡呆病人生存期存在差異，對于早期認知功能較完整的老年癡呆病人，應盡早開展預立醫(yī)療自主計劃(advance care planning，ACP)。ACP鼓勵早期老年癡呆病人分享他們的價值觀、生活目標及對未來醫(yī)療護理的要求，確保他們在疾病期間接受的醫(yī)療保健措施與其意愿目標和偏好一致，從而提高病人生存質(zhì)量、降低病死率。美國一項研究發(fā)現(xiàn)，早期實行ACP的老年癡呆病人，其住院率、進入ICU治療的頻率、醫(yī)療花費、死亡率均低于沒有早期實行ACP的病人。

WHO倡導各國政府將緩和安寧療護作為國家衛(wèi)生健康政策的重要組成部分。中國已經(jīng)是人口老齡化的國家，隨著增齡和慢病進展，在醫(yī)療中對病因治愈性的治療越來越少。未來的政策制定者應該認識到為患有危及生命疾病的病人及其家庭啟動和提供有效的緩和安寧療護醫(yī)療服務的重要性，確保為團隊成員提供關于初級和?？凭徍歪t(yī)療的培訓、支持性的工作環(huán)境和文化氛圍；并應在遵循安寧療護主法原則的前提下，將安寧療護要素的法律法規(guī)形式進行明文規(guī)定，從根源上保障我國緩和安寧療護的發(fā)展。