PDCA在頭皮靜脈留置針壓力性損傷管理中的應(yīng)用體會(huì)

高立梅，李 紅

（江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211400）

壓力性損傷為皮膚和/或潛存的皮下軟組織相關(guān)損害，多于骨隆突部位或是皮膚和醫(yī)療設(shè)備或材料相接位置出現(xiàn)[1]。外周靜脈留置針能長(zhǎng)時(shí)間保留在血管中，減少反復(fù)穿刺的痛苦，減輕護(hù)士工作量，且患兒及家長(zhǎng)容易接受[2]。本文分析PDCA循環(huán)理論在新生兒頭皮留置針壓力性損傷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～12月行頭皮靜脈留置針治療的患兒186例作為對(duì)照組，其中男89例、女97例，其中肺炎76例，支氣管炎22例，黃疸42例，高熱驚厥31例，腹瀉患兒12例、窒息3例，依據(jù)常規(guī)靜脈留置針護(hù)理要求進(jìn)行管理；選取2018年1月～12月行頭皮靜脈留置針治療的患兒178例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性92例，女性86例，其中肺炎70例，支氣管炎27例，黃疸40例，高熱驚厥27例，腹瀉患兒11例、窒息3例。兩組年齡均在1 d～6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組一般數(shù)據(jù)資料經(jīng)比較，P＞0.05。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組都應(yīng)用相同的留置針、透明敷貼、一次性無(wú)菌棉墊等材料。對(duì)照組采用壓力性損傷三級(jí)管理制（護(hù)士長(zhǎng)-組長(zhǎng)-護(hù)士）、每日檢查受壓部位、按時(shí)更換敷貼、做好家屬宣教等護(hù)理手段。實(shí)驗(yàn)組采取PDCA循環(huán)法管理。詳細(xì)如下。

1.2.1 計(jì)劃（Plan）

1.2.1.1 計(jì)劃準(zhǔn)備

構(gòu)建PDCA循環(huán)管理小組，組員6名，1名是兒科護(hù)士長(zhǎng)，是指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)活動(dòng)監(jiān)督管理；研究者是組長(zhǎng)，將計(jì)劃制備，組織小組討論會(huì)，共同制定小兒頭皮留置針使用登記本，內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、留置日期、拔針日期、有無(wú)壓力性損傷等。

1.2.1.2 現(xiàn)狀分析、制作目標(biāo)

對(duì)照組186例患兒中，出現(xiàn)頭皮留置針壓力性損傷者共17例，壓力性損傷發(fā)生率9.13%，根據(jù)對(duì)17例頭皮留置針壓力性損傷患兒進(jìn)一步調(diào)查分析原因，發(fā)現(xiàn)維護(hù)不到位10例（占58.8%），固定不妥4例（占23.5%），健康教育不到位3例（占17.6%），發(fā)現(xiàn)因維護(hù)不到位產(chǎn)生的頭皮留置針壓力性損傷所占百分?jǐn)?shù)最高，屬于主要原因。目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值－潛力值＝現(xiàn)狀－現(xiàn)狀×癥結(jié)×解決問(wèn)題的能力＝9.13%－9.13%×58.8%×80%≈4.3%。

1.2.1.3 根因探討

通過(guò)分析，根因主要包含：交接班時(shí)護(hù)士未認(rèn)真查看、封管后未查看、留置針針柄未放在一次性無(wú)菌棉墊正中、備皮面積小于透明敷貼范圍、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、患兒頭部出汗多、家長(zhǎng)未掌握看護(hù)要點(diǎn)，根據(jù)設(shè)定的“確認(rèn)依據(jù)”，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看比較分析，最終確定了兩個(gè)要因。（1）交接班時(shí)護(hù)士未認(rèn)真查看，（2）留置針針柄未放在一次性無(wú)菌棉墊正中。

1.2.2 實(shí)施階段（Do）

（1）全體護(hù)士集中學(xué)習(xí)《2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范操作，確保護(hù)理安全。對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行操作標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制培訓(xùn)，包括靜脈選擇、穿刺手法、留置針固定、一次性無(wú)菌棉墊使用方法、注意事項(xiàng)等。3年內(nèi)護(hù)士由帶教老師專人指導(dǎo)，學(xué)習(xí)留置針的維護(hù)、并發(fā)癥及處理方法，總帶教老師負(fù)責(zé)檢查質(zhì)量。合理排班，能及對(duì)應(yīng)，組長(zhǎng)及時(shí)指導(dǎo)本組護(hù)士工作。

（2）對(duì)照組護(hù)士置管前告知家長(zhǎng)靜脈留置針的優(yōu)缺點(diǎn)和留置期間的注意事項(xiàng)，取得家長(zhǎng)同意配合。合理選擇靜脈，如正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等。按照靜脈留置針置管操作流程進(jìn)行操作，備皮面積大于透明敷貼范圍、針柄放于一次性棉墊正中位置、彈力繃帶松緊適宜，做好置管標(biāo)識(shí)，操作后配合家長(zhǎng)安撫患兒情緒，再次指導(dǎo)注意事項(xiàng)確保家長(zhǎng)已掌握。輸液時(shí)按照分級(jí)護(hù)理巡視要求及時(shí)巡視，查看局部情況，發(fā)現(xiàn)輸液不暢時(shí)及時(shí)查找原因并解決問(wèn)題，確保輸液安全。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)留置針護(hù)理的基礎(chǔ)上采用PDCA管理模式，留置針納入床邊交接班內(nèi)容，交班時(shí)如發(fā)現(xiàn)透明敷貼松脫、頭部出汗、管道打折或移位、一次性無(wú)菌棉墊移位、針柄上方彈力繃帶過(guò)緊、有無(wú)壓傷等情況時(shí)即刻處理；輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，輸液前中后均認(rèn)真查看局部情況以及有無(wú)壓傷，發(fā)現(xiàn)可能性的壓瘡前期立即拔針并做好家長(zhǎng)的解釋工作對(duì)于；新生兒頭皮嬌嫩、留置針針柄硬，更易產(chǎn)生壓力性損傷，使用頭皮留置針期間，需加強(qiáng)巡視查看次數(shù)，避免安全隱患；各管床護(hù)士按要求對(duì)頭皮留置針患兒進(jìn)行登記。

1.2.3 檢查階段(Check)

PDCA小組成員每天核對(duì)登記本，確保登記信息正確無(wú)誤；小組成員做好示范和榜樣工作，每天至少檢查1次頭皮留置針局部有無(wú)壓傷，隨機(jī)檢查護(hù)士頭皮留置針置管、靜脈輸液和留置針維護(hù)是否規(guī)范執(zhí)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、做好記錄；組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題每周一下午組織當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行匯總、討論、分析原因，提出改進(jìn)措施；將高頻次的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.2.4 處理(Action)

參考PDCA小組質(zhì)控討論記錄本，針對(duì)發(fā)生頭皮留置針壓力性損傷的高頻次因素，邀請(qǐng)本院壓力性損傷專科小組成員共同討論，制定出小兒頭皮留置針壓力性損傷防護(hù)流程，護(hù)理部審核通過(guò)。

1.3 觀察指標(biāo)

比對(duì)兩組患兒頭皮靜脈留置針壓力性損傷的發(fā)生率、留置時(shí)間、家長(zhǎng)滿意度。

采用調(diào)查問(wèn)卷的形式考察家長(zhǎng)滿意度情況，包括非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)指標(biāo)，綜合滿意度是非常滿意例數(shù)加滿意例數(shù)所占百分?jǐn)?shù)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)護(hù)理，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患兒頭皮靜脈留置針壓力性損傷發(fā)生率1.68%，明顯低于對(duì)照組患兒的9.13%，存在數(shù)據(jù)值之間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組患兒留置時(shí)間（7.26±1.23 d）明顯高于對(duì)照組患兒（4.13±0.50 d），存在數(shù)據(jù)值之間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)照組186例患兒家屬中，非常滿意有73例，滿意有87例，不滿意有26例，患兒家屬滿意總計(jì)率是86.02%（160/186），實(shí)驗(yàn)組178例患兒家屬中，非常滿意有101例，滿意有69例，不滿意有8例，患兒家屬滿意總計(jì)率是95.51%（170/178），實(shí)驗(yàn)組患兒家屬滿意總計(jì)率明顯高于對(duì)照組，存在數(shù)據(jù)值之間統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是在診治過(guò)程中使用醫(yī)療器械發(fā)生的壓力性損傷[4]，主要發(fā)生在醫(yī)療器械壓迫的皮膚和黏膜處[5]。雖然靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)很多，但在使用過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閶胗變浩つw嬌嫩、敏感，表皮角化不全，抵抗力差，留置針針柄質(zhì)地硬，雖然已經(jīng)使用一次性無(wú)菌棉墊緩解針柄的壓力，但局部皮膚發(fā)生壓瘡的情況仍時(shí)有發(fā)生，增加了患兒的痛苦，引起家長(zhǎng)的不滿。

本次研究我們參考成人版壓瘡評(píng)估Braden量表，結(jié)合嬰幼兒皮膚特點(diǎn)及頭皮留置針使用過(guò)程中遇到的有關(guān)壓力性損傷的問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，將PDCA模式用于預(yù)防頭皮留置針壓力性損傷的管理中，有效降低了頭皮壓傷的發(fā)生率，取得了滿意的效果，同時(shí)也促進(jìn)了管理系統(tǒng)的完善，值得臨床推廣應(yīng)用。