孤立性血管性眩暈診斷要點(diǎn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200086

臨床上，發(fā)生在后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈）區(qū)域的缺血性卒中約占全部缺血性卒中的20%，頭暈和（或）眩暈是椎基底動(dòng)脈疾病最常見的癥狀之一。既往經(jīng)驗(yàn)提示，孤立性眩暈主要與周圍前庭疾病有關(guān)，急性缺血性卒中患者僅占以頭暈和（或）眩暈為主訴患者的3.2%～4.0%[1-2]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)小腦下部和腦干小梗死是引起孤立性眩暈的原因。

急診時(shí)區(qū)分血管性眩暈與內(nèi)耳良性眩暈十分重要，因?yàn)槠渲委煼椒ê皖A(yù)后均不相同。早期識(shí)別出眩暈的病因可以讓患者及時(shí)獲得積極有效的治療，以防癥狀加重而引起昏迷甚至危及生命。急性后循環(huán)缺血性卒中的誤診可能導(dǎo)致高致殘率和死亡率，而血管性眩暈的過度診斷也會(huì)導(dǎo)致不必要的檢查和藥物治療而增加不必要的支出。因此，加強(qiáng)對(duì)孤立性眩暈的血管原因和臨床特征的認(rèn)識(shí)以準(zhǔn)確處理這一臨床病癥顯得尤為重要。

典型的短暫的孤立性血管性眩暈通常突然發(fā)生，可持續(xù)數(shù)分鐘，主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性頭暈，可伴有自主神經(jīng)功能障礙如惡心、嘔吐、出汗和心慌等，但無局灶性神經(jīng)功能受損表現(xiàn)如肢體麻木、無力、復(fù)視和構(gòu)音障礙等，鑒別診斷需排除精神心理學(xué)頭暈以及全身疾病相關(guān)性頭暈。在因椎基底動(dòng)脈供血不足引起眩暈的患者中，62% 的患者至少有1 次單獨(dú)發(fā)作的眩暈史，19% 的患者的眩暈為首發(fā)初始癥狀[3-4]。NADEAU 等[5]報(bào)道，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變的眩暈發(fā)生率為30%，孤立性眩暈占眩暈的25%。CHOI 等[6]發(fā)現(xiàn)，25.8%的后循環(huán)梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈綜合征。

小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）區(qū)域梗死患者可能在出現(xiàn)永久性梗死前1～10 d 表現(xiàn)為孤立的復(fù)發(fā)性眩暈、波動(dòng)性聽力損失和（或）耳鳴（類似于梅尼埃?。7]。

1 不同部位梗死所致孤立性血管性眩暈的臨床特征

1.1 小腦梗死

小腦缺血性卒中可能是導(dǎo)致中樞血管性眩暈綜合征的首位原因。一項(xiàng)納入240 例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，小腦梗死患者中約11%有孤立性眩暈，其中96%的梗死病變位于包括小腦結(jié)節(jié)在內(nèi)的小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）內(nèi)側(cè)支區(qū)域[8]。

PICA 區(qū)域梗死患者的眼球震顫方向和姿勢(shì)不穩(wěn)定的程度是可變的。顯著的小腦體征，特別是嚴(yán)重的軀干共濟(jì)失調(diào)和方向改變的凝視誘發(fā)眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）具有特征性，發(fā)生率分別為71%和54%，有助于鑒別中樞性和周圍性眩暈[9]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在33%的急性單側(cè)小腦卒患者中發(fā)現(xiàn)單向GEN，眼球震顫指向病變側(cè)或遠(yuǎn)離病變側(cè)。造成單向GEN 的結(jié)構(gòu)包括小腦錐體、舌部、扁桃體以及雙葉和下半月小葉部分。GEN 可能是中腦和小腦下部結(jié)構(gòu)受損的跡象。此外，頭位方向改變時(shí)出現(xiàn)的搖頭誘發(fā)眼震（head-shaking nystagmus，HSN）也是中樞性損害的敏感體征，51%的孤立性小腦梗死患者表現(xiàn)出HSN。病變部位分析結(jié)果顯示，單側(cè)PICA區(qū)域梗死患者的小腦舌部、結(jié)節(jié)和下扁桃體損傷是引起HSN 的主要原因[10]。

對(duì)HSN 的仔細(xì)評(píng)估可能為急性前庭聽力損失的AICA 區(qū)域梗死提供線索[11]。AICA 區(qū)域梗死患者最常見的聽覺前庭功能障礙模式是前庭障礙合并聽覺喪失。因?yàn)樵谏婕癆ICA 分布之前的橋小腦梗死患者中，前庭聽力損失可能單獨(dú)發(fā)生，因此前庭聽力損失可能預(yù)示著更廣泛的梗死區(qū)域涉及后循環(huán)（主要在AICA 區(qū)域），特別是當(dāng)患者存在基底動(dòng)脈閉塞且磁共振血管成像顯示血管病變靠近AICA 的起源部位時(shí)，即使無其他中樞癥狀，磁共振成像也不能發(fā)現(xiàn)急性梗死灶[12-13]。

最近的一項(xiàng)孤立性小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）區(qū)域小腦梗死的研究發(fā)現(xiàn)，46%的患者出現(xiàn)真性眩暈，27%的患者出現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫，主要發(fā)生在病變側(cè)或是表現(xiàn)為GEN。因此需要強(qiáng)調(diào)的是，SCA 區(qū)域小腦梗死引起的眩暈和眼球震顫較以往認(rèn)為的更為常見。同側(cè)自發(fā)性眼球震顫可由小腦前葉損傷引起，因?yàn)樾∧X前葉將前庭信號(hào)傳輸至頂核[14]。

1.2 腦干梗死

腦干梗死患者無其他腦干癥狀和體征而僅表現(xiàn)為眩暈和眼球震顫并不常見。腦橋延髓交界處第八顱神經(jīng)前庭核和根入口區(qū)的選擇性損傷可以引起孤立性眩暈。由于第八顱神經(jīng)根入口區(qū)有一個(gè)由鄰近動(dòng)脈形成的豐富的血管吻合網(wǎng)，因此該區(qū)域發(fā)生局灶性梗死的可能性極低。累及前庭核的局灶性缺血可引起類似急性前庭神經(jīng)元炎的孤立性眩暈和眼球震顫。有研究描述了1 例孤立的前庭核梗死患者，表現(xiàn)為孤立的長(zhǎng)期眩暈、自發(fā)的水平眼球震顫、頭脈沖試驗(yàn)（head impulse test，HIT）陽性和單側(cè)管性麻痹[15]，所有這些癥狀和體征與急性外周前庭病變一致。由此強(qiáng)調(diào)，在鑒別診斷中樞血管性眩暈綜合征時(shí)，即使患者有單側(cè)管性麻痹和麻痹側(cè)HIT 陽性，而無其他神經(jīng)癥狀，也應(yīng)考慮孤立性前庭核梗死。延髓外側(cè)急性梗死患者除有眩暈以外，往往還伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但局限性小病灶也可僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[16]。在這種情況下，如果涉及前庭內(nèi)側(cè)核，HIT 可能是陽性。前庭誘發(fā)肌電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）已成為評(píng)估腦干和小腦病變中耳石通路的重要診斷工具。最近，關(guān)于腦干梗死患者VEMPS 的研究報(bào)道了各種異常的VEMP 反應(yīng)模式[17]。

1.3 迷路梗死

由于內(nèi)耳供血來源于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，因此理論上椎基底動(dòng)脈缺血性卒中可因內(nèi)耳梗死（即迷路性梗死）而出現(xiàn)眩暈和聽力損失。內(nèi)聽動(dòng)脈（internal auditory artery，IAA）是AICA 的一個(gè)分支。IAA 供血耳蝸和前庭迷路，IAA 閉塞可導(dǎo)致聽覺和前庭功能喪失。由于IAA 是一個(gè)末端動(dòng)脈，從耳囊獲得的側(cè)支最少，因此導(dǎo)致迷路特別容易發(fā)生缺血改變。IAA 區(qū)域的梗死主要由AICA 或基底動(dòng)脈開口AICA 端血栓形成引起管腔狹窄所致[18]。

由于常規(guī)的磁共振成像很難觀察到內(nèi)耳，因此除非進(jìn)行病理學(xué)檢查，否則無法明確診斷迷路性梗死。耳蝸的頂端區(qū)域特別容易發(fā)生缺血性損傷，因此伴有內(nèi)耳缺血的低頻聽力損失很常見。然而，迷路性梗死通常與AICA 區(qū)域的腦干和（或）小腦梗死有關(guān)。

對(duì)于發(fā)生急性單側(cè)聽力損失和眩暈的老年患者，尤其是有卒中史或已知血管危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮迷路梗死。由于對(duì)迷路梗死尚缺乏明確的診斷方法（包括磁共振成像），因此臨床醫(yī)師在試圖明確急性聽力前庭綜合征的病因時(shí)，應(yīng)考慮所有的臨床證據(jù)，而不是僅僅強(qiáng)調(diào)磁共振成像是鑒別迷路梗死的血管病因與病毒性原因的唯一方法[19-21]。

聽力喪失是AICA 區(qū)域即將發(fā)生小腦梗死的跡象。最近的研究表明，8%～30%的后循環(huán)缺血性卒中患者（主要在AICA 區(qū)域）在發(fā)生更廣泛的梗死之前，表現(xiàn)為急性前庭聽力喪失伴眩暈、聽力波動(dòng)和（或）耳鳴[7]，因此可能被誤診為前庭周圍性病變?nèi)缑纺岚２?。?nèi)耳缺血可以解釋前驅(qū)的聽覺前庭障礙，因?yàn)閮?nèi)耳需要高能量代謝，但是側(cè)支循環(huán)很少。盡管目前還沒有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以確認(rèn)卒中發(fā)生的高危因素以及哪些干預(yù)措施在孤立性前庭聽力喪失階段是有益的，但是相較于無前驅(qū)前庭聽覺障礙的患者，前庭聽力障礙患者更易出現(xiàn)接近AICA 的基底動(dòng)脈局灶性或彌漫性狹窄。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了應(yīng)考慮AICA 區(qū)域梗死，尤其是在有血管危險(xiǎn)因素和急性前庭聽力喪失的老年患者中，即使磁共振成像沒有顯示急性梗死。在這一階段，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮做進(jìn)一步的調(diào)查以及實(shí)施適當(dāng)?shù)奶幚?，以防急性前庭聽力喪失發(fā)展為更為廣泛的后循環(huán)卒中，主要是在AICA 區(qū)域[21-23]。

2 孤立性血管性眩暈的危險(xiǎn)因素

研究發(fā)現(xiàn)，有眩暈癥狀的急診患者的卒中或心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無眩暈患者高2 倍[24]。4年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈住院患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高3.01 倍，尤其是有≥3 個(gè)危險(xiǎn)因素的眩暈患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較無危險(xiǎn)因素的患者高5.51 倍[25]。該研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈的危險(xiǎn)因素主要包括：年齡＞55 歲、男性、高血壓、高脂血癥、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[25]。另一項(xiàng)研究采用ABCD2 評(píng)分（預(yù)測(cè)和評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作后卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床工具[26]）預(yù)測(cè)急診頭暈患者的腦血管事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在＜3 分的頭暈患者中，僅有1.0%發(fā)生腦血管事件，而在＞4 分的患者中有8.1%發(fā)生腦血管事件，尤其是在6或7 分的患者中有27%出現(xiàn)腦血管事件，因此ABCD2 評(píng)分可以預(yù)測(cè)短暫性眩暈患者的腦血管事件[27]。一項(xiàng)研究對(duì)171 例孤立性眩暈患者的病因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)缺血性孤立性眩暈患者的年齡、吸煙情況、高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、高或低密度脂蛋白膽固醇血癥、既往短暫性腦缺血發(fā)作或卒中史以及卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞7 等危險(xiǎn)因素的分布與周圍性眩暈患者存在顯著差異[28]。

3 急性孤立性眩暈的床邊識(shí)別

由于不是所有的中樞性眩暈患者均會(huì)出現(xiàn)中樞前庭體征（如垂直眼球震顫、方向改變的GEN、HSN、不對(duì)稱動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙或嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)伴跌倒等），因此不容易鑒別急性前庭病變是中樞性還是周圍性。大多數(shù)患者的體征均具有很高的特異性，但對(duì)于鑒認(rèn)急性孤立性眩暈中樞病因的敏感度較低。眩暈患者的床邊檢查項(xiàng)目主要包括常規(guī)的內(nèi)科檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力檢查、眼部特征檢查、頭動(dòng)檢查以及姿勢(shì)步態(tài)和變位眼球震顫?rùn)z查等。綜合分析檢查結(jié)果對(duì)急性孤立性眩暈的病因診斷具有重要作用。

HIT 是區(qū)分急性血管性眩暈與內(nèi)耳良性疾病的有效工具。HIT 陰性被認(rèn)為是外周前庭功能正常的可靠標(biāo)志，而提示急性自發(fā)性眩暈的中樞病變可能。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了HIT 在區(qū)分卒中與急性外周前庭病變中的意義。這項(xiàng)研究表明，HIT 陰性（即正常的前庭-眼反射）強(qiáng)烈提示中樞病變有偽前庭神經(jīng)炎（vestibular neurtis，VN）表現(xiàn)。三步床邊眼動(dòng)檢查法[頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）]簡(jiǎn)單易行，包括HIT、眼震方向觀察和扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)，診斷卒中的敏感度高于早期磁共振成像，且特異度也較高，能夠迅速區(qū)分中樞性與周圍性眩暈[29]。事實(shí)上，在卒中發(fā)病的最初48 h 內(nèi)，12%～20%的卒中患者的彌散加權(quán)成像可以表現(xiàn)為假陰性[30]。最近的一項(xiàng)研究也證實(shí)了床邊檢查的實(shí)用性，包括HIT、扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)、異常的垂直平滑追蹤和中央型眼球震顫。作者發(fā)現(xiàn)，如果這些體征中的一種在孤立性眩暈急性期出現(xiàn)，則后續(xù)確診為卒中的敏感度為100%，特異度為90%[31]。由于床邊檢查通常不會(huì)觀察到輕微的歪斜，小腦卒中時(shí)也可能無GEN表現(xiàn)，因此HIT 可能是區(qū)分小腦卒中所致孤立性眩暈與急性前庭周圍性病變的最佳工具（尤其是PICA 區(qū)域）。然而，床邊HIT 也存在一定的局限性，可能在AICA 區(qū)域小腦梗死累及小葉或腦干卒中累及前庭核或前庭神經(jīng)根入口區(qū)時(shí)呈現(xiàn)陽性結(jié)果。

總之，最一致的血管性中樞孤立性眩暈的床邊預(yù)測(cè)因素似乎是HIT。HIT 陰性通常提示無周圍病變。HINTS 在確認(rèn)急性孤立性眩暈患者的卒中時(shí)，顯示出高敏感度和特異度，較早期的彌散加權(quán)成像能夠更加有效地診斷卒中[32-34]。

4 孤立性眩暈的神經(jīng)影像學(xué)檢查

由于顱腦計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）檢測(cè)后顱窩急性缺血性病變的準(zhǔn)確度較低，因此磁共振彌散加權(quán)成像被認(rèn)為是診斷缺血性卒中所致孤立性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在卒中眩暈發(fā)作后至少48 h 內(nèi)，彌散加權(quán)成像也可能會(huì)導(dǎo)致誤診。最近的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，眩暈發(fā)作后約24 h，后顱窩彌散加權(quán)成像的敏感度為80%、特異度為78%，由此可見磁共振成像診斷卒中的有效性低于HINTS[35-37]。如果考慮為后循環(huán)孤立性血管性眩暈，則在超早期彌散加權(quán)成像出現(xiàn)假陰性結(jié)果時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用灌注加權(quán)成像。如果彌散加權(quán)成像與灌注加權(quán)成像的結(jié)果不匹配時(shí)，更應(yīng)高度懷疑急性腦梗死的可能。SIMONSEN 等[37]發(fā)現(xiàn)，在部分彌散加權(quán)成像結(jié)果為假陰性的患者中，其灌注加權(quán)成像結(jié)果可表現(xiàn)為異常，2 者聯(lián)合應(yīng)用可以使早期急性缺血性卒中的診斷準(zhǔn)確率提高97.5%。

對(duì)于自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間眩暈患者，除觀察相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以外，還應(yīng)考慮對(duì)下列患者進(jìn)行緊急的顱腦影像學(xué)檢查，以排除中樞血管性眩暈綜合征[38-39]。（1）年齡較大的自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間眩暈患者；（2）任何有血管危險(xiǎn)因素和孤立性自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間眩暈的患者，其HIT 陰性；（3）任何孤立性自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間眩暈的患者，有方向可變的GEN 或有嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，伴有端坐位傾倒；（4）任何出現(xiàn)急性自發(fā)性眩暈的患者，新發(fā)頭痛尤其是枕部疼痛；（5）有任何血管危險(xiǎn)因素以及急性眩暈和聽力喪失的患者，無梅尼埃病史。

5 小 結(jié)

與一般人群相比，孤立性眩暈患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。后循環(huán)卒中可能僅表現(xiàn)為急性周圍性前庭癥狀而易被忽視和混淆。孤立性急性前庭聽力損失可能預(yù)示即將發(fā)生的AICA 區(qū)域梗死。HINTS對(duì)于確認(rèn)急性孤立性眩暈患者的卒中，顯示出高敏感度和高特異度，并且在急性期優(yōu)于彌散加權(quán)成像。