新型冠狀病毒感染防控期間開展肉毒毒素治療專家共識

2019 年底首發(fā)于湖北省武漢市并迅速波及全中國的2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）疫情，嚴重威脅廣大人民群眾尤其是醫(yī)務工作者的健康。2019 新型冠狀病毒感染現(xiàn)已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。隨著防控力度的加大和治療經(jīng)驗的積累，中國境內(nèi)疫情得到顯著改善，但境外確診病例數(shù)及輸入病例數(shù)均呈上升態(tài)勢。伴隨國內(nèi)復工、復產(chǎn)和人員流動的不斷推進，2019 新型冠狀病毒感染仍有反彈風險，對疫情防控提出了新的要求。肉毒毒素注射是治療痙攣及肌張力障礙等多種疾病的重要方法，受注射部位及操作距離影響，治療過程中醫(yī)務工作者需要與患者近距離接觸。為滿足患者接受肉毒毒素注射治療的需要，保障醫(yī)患雙方安全，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南（試行）》[1-4]制定本共識。

本專家共識中的相關內(nèi)容應根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會等管理機構疫情防控方案不斷更新，并結合各地醫(yī)療機構的管理要求實施。

1 COVID-19 的特點

1.1 病原學特點

COVID-19 是一種急性傳染性疾病，是由2019 新型冠狀病毒感染所致。2019 新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑為60～140 nm。體外分離培養(yǎng)中，96 h 左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)2019 新型冠狀病毒。2019 新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃環(huán)境中30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸及氯仿等脂溶劑均可有效滅活2019 新型冠狀病毒[1]。

1.2 傳染源

傳染源主要為2019 新型冠狀病毒感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[1]。

1.3 傳播途徑和易感人群

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感[1]。

1.4 潛伏期

基于目前的流行病學調(diào)查，潛伏期為1～14 d，大多為3～7 d[1]。

1.5 臨床表現(xiàn)

以發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)。輕型患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱及輕微乏力等癥狀，無肺炎表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病1 周內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[1]。

1.6 實驗室檢查

早期外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)實變。實時熒光反轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）檢測2019 新型冠狀病毒核酸陽性或血清2019 新型冠狀病毒特異性免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M 抗體和IgG 抗體陽性[1]。

1.7 診斷標準

疑似病例：有流行病學史，且符合臨床表現(xiàn)[a.發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；b.具有上述2019 新型冠狀病毒肺炎影像學特征；c.發(fā)病早期白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)正常或減少]中的任意2 條；無流行病學史，須符合臨床表現(xiàn)中的3 條。

確診病例：疑似病例同時具備病原學或血清學證據(jù)之一者[1]。

1.8 預后

多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和慢性基礎疾病者預后較差[1]。

2 肉毒毒素治療適應證

依據(jù)2018 年《中國肉毒毒素治療應用專家共識》[5]，肉毒毒素治療的主要適應證包括偏側面肌痙攣、肌張力障礙（眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、頸部肌張力障礙、喉部肌張力障礙、肢體肌張力障礙）、震顫、抽動障礙、痙攣狀態(tài)、自主神經(jīng)功能障礙（流涎癥、多汗癥、下尿路功能障礙）、慢性偏頭痛以及神經(jīng)病理性疼痛。由于單次治療持續(xù)時間有限，多數(shù)患者需要規(guī)律接受肉毒毒素治療以控制癥狀，建議有條件開展治療工作的醫(yī)院及相關科室結合疫情防護要求，做好患者和醫(yī)護人員的防護，并結合本省域內(nèi)劃分的COVID-19 疫情風險等級[2]，有序開展肉毒毒素治療工作。

3 疫情期間肉毒毒素專病門診診療流程

3.1 嚴格落實醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法

醫(yī)院應嚴格落實《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》，設置符合疫情防控要求的預檢分診場所，實行預檢分診制度[6]。

3.2 完善預檢分診流程

對預檢分診檢出的發(fā)熱患者（體溫≥37.3 ℃），應當立即配發(fā)口罩予以防護，并進一步通過簡單問診、體格檢查及流行病學史調(diào)查，判斷其罹患傳染病的可能性。對可能罹患傳染病的患者，應當立即將其轉移至發(fā)熱門診就診。對雖無發(fā)熱癥狀，但呼吸道等癥狀明顯、罹患傳染病可能性大的患者，也要進一步詳細追問流行病學史，并轉移至發(fā)熱門診就診[6]。

3.3 對需要接受肉毒毒素注射治療的患者采取全預約制

對需要接受肉毒毒素注射治療的患者采取全預約制，且每次限制治療診次（各醫(yī)療機構可根據(jù)本省域內(nèi)劃分的COVID-19 疫情風險等級明確限制人數(shù)）。為避免患者聚集，可考慮分時段預約就診，盡量縮短候診時間。

3.4 對需要注射肉毒毒素的患者實行分類管理

根據(jù)居民近期旅行史或居住史、目前健康狀況及病例密切接觸史等判斷其傳播疾病的風險，劃分為高風險、中風險及低風險人員，采取針對性的管理措施。對高風險人員及中風險人員暫不行肉毒毒素治療。體溫檢測正常的低風險人員，可安排預約注射肉毒毒素[7]。

3.5 嚴格執(zhí)行一人一診室

診療過程中，嚴格執(zhí)行一人一診室的規(guī)定。同時，應盡量減少陪同家屬的人數(shù)[3]。

3.6 發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者應立即隔離

診療過程中，如發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，應立即對其進行隔離，并按照指定規(guī)范路線由專人引導進入隔離區(qū)[3]。

3.7 候診區(qū)域與診療區(qū)域隔離

如有條件，應做到候診區(qū)域與診療區(qū)域的隔離，設立警示標志，并保持良好的通風條件[3]。

3.8 復診和隨訪患者安排

對于復診和隨訪患者，可以適當調(diào)整時限，鼓勵采用電話、微信和網(wǎng)絡等方法進行隨訪，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，避免增加交叉感染風險[8]。

4 從事肉毒毒素治療的醫(yī)務人員防護

4.1 標準預防

標準預防是預防與控制院內(nèi)感染的重要原則之一，其目的在于降低已知或未知病原體感染傳播的風險[4]。

4.2 疫情期間均應采取相應的防護措施

根據(jù)《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南（試行）》[4]，在疫情期間，倡導所有醫(yī)務人員無論身在何地，進行何種診療和操作，均應采取相應的防護措施。

4.3 從事肉毒毒素治療的醫(yī)務人員應更加重視個人防護

肉毒毒素治療可能需要近距離接觸患者的眼、口以及分泌物，極易通過呼吸道飛沫吸入和接觸感染。從事肉毒毒素治療的醫(yī)務人員在對患者進行治療時存在職業(yè)暴露風險，應更加重視個人防護。

4.4 接診疑似或確診COVID-19 患者

對于疑似COVID-19 患者，建議安排2019新型冠狀病毒核酸檢測，確認屬于陰性的，再安排治療；對于確診COVID-19 患者，應等待肺炎治愈后，再進行肉毒毒素治療。

4.5 接診非COVID-19 患者

對于非COVID-19 患者，根據(jù)肉毒毒素注射部位不同，采取相應或更高級別的防護措施[4,9-10]。

4.5.1 接診普通患者

接診普通患者時的暴露風險比較低，醫(yī)務人員可采取一般防護措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴一次性工作帽和醫(yī)用外科口罩，穿工作服。

4.5.2 接診頸部肌張力障礙及肢體痙攣等患者

接診頸部肌張力障礙及肢體痙攣等患者時，可能需要進行頸部、軀干及肢體的注射治療，暴露風險相對較低，可采取一級防護。醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿工作服和隔離衣，戴一次性工作帽和醫(yī)用外科口罩，必要時戴一次性乳膠手套。

4.5.3 接診顏面部痙攣、磨牙癥、流涎癥、喉部肌張力障礙及口下頜肌張力障礙等患者

接診顏面部痙攣、磨牙癥、流涎癥、喉部肌張力障礙及口下頜肌張力障礙等患者時，可能需要進行顏面部及口腔內(nèi)注射治療（因患者在接受治療時需要摘除口罩），暴露風險屬于中等，需要提升防護級別至二級，即嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿工作服、醫(yī)用防護服或一次性防滲透隔離衣，戴一次性工作帽、護目鏡或防護面屏、醫(yī)用防護口罩（N95 口罩）和一次性乳膠手套，必要時穿一次性鞋套。

4.6 手衛(wèi)生

醫(yī)務人員要做到治療每一位患者前后均進行手消毒。在進行高風險操作或無菌操作時應戴手套，改變操作部位或目的時應及時更換手套，脫去手套后應立即進行手部衛(wèi)生清潔[4]。

4.7 治療完成后的防護

治療完成后，應嚴格按照防護用品穿脫程序脫去防護裝備，禁止穿著防護裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染[4]。

5 對患者及家屬管理原則

5.1 患者健康認證

提醒擬接受肉毒毒素注射治療的患者根據(jù)各地區(qū)管理要求，提前執(zhí)行動態(tài)健康認證，獲取電子健康碼或紙質(zhì)版健康碼（健康通行卡），并在治療前出示健康碼[7]。

5.2 嚴格遵守醫(yī)院傳染病預檢分診管理

要求患者嚴格遵守醫(yī)院傳染病預檢分診管理，主動接受體溫和呼吸道癥狀排查，接受COVID-19 流行病學史詢問，并簽署《新型冠狀病毒肺炎流行病學告知書》[3]。

5.3 加強陪護人員管理

加強對陪護人員的管理，限制非必須的陪護人員進入醫(yī)療場所。陪護人員均需接受體溫測量以及COVID-19 流行病學史調(diào)研[3]。

5.4 合理安排肉毒毒素治療患者候診區(qū)域

合理安排肉毒毒素治療患者候診區(qū)域，做好候診區(qū)通風管理，避免候診患者及陪護人員過于集中，減少交叉?zhèn)魅究赡躘3]。

5.5 患者及陪護人員正確佩戴口罩，注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生

患者及陪護人員應正確佩戴口罩，注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生?；颊咴谥委熯^程中，除治療需求外，應始終佩戴一次性醫(yī)用口罩[3]。

6 疫情防控期間肉毒毒素治療相關儀器及治療場所管理原則

6.1 做好診療環(huán)境、醫(yī)療器械及患者用物等的清潔消毒

按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，加強診療環(huán)境的通風及空氣消毒，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械及患者用物等的清潔消毒，嚴格執(zhí)行終末消毒[3]。

6.2 每天須對肉毒毒素治療相關儀器進行表面消毒

每天須對肉毒毒素治療相關儀器，如肌電圖儀及超聲儀器等設備進行表面消毒[3]。病毒對紫外線和熱敏感，56℃環(huán)境中30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑及過氧乙酸等均可有效滅活病毒[1]。

6.3 治療結束后及時對治療區(qū)域進行清潔消毒

治療結束后及時對治療區(qū)域進行清潔消毒，包括診療床、地板和門把手等高頻率接觸的物體表面[3]。

6.4 醫(yī)療廢棄物品規(guī)范處理

醫(yī)療廢棄物品規(guī)范處理嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》執(zhí)行[3]。

執(zhí)筆：靳令經(jīng)、張小龍

中國神經(jīng)科學學會神經(jīng)毒素分會委員（按姓氏筆畫排序）：丁玉強（復旦大學特聘教授）、丁旭東（襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、萬新華（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、衛(wèi)華（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、馬英（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、王琳（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、王華燕（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、王紅星（東南大學附屬中大醫(yī)院康復醫(yī)學科）、尤春景（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科）、艾立坤（北京同仁醫(yī)院眼肌組）、史明（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、馮亞波（山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、吉永華（中國神經(jīng)科學學會副理事長）、邢巖（航空總醫(yī)院）、畢勝（國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院神經(jīng)康復科）、朱曉冬（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、莊衛(wèi)生（河南省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科）、劉建軍（中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院兒童康復科）、江泓（中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、李放（復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科）、李建華（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院康復醫(yī)學科）、李鐵山（青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科）、楊萬章（南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院康復醫(yī)學科）、楊衛(wèi)新（蘇州大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科）、楊建仲（山西省人民醫(yī)院）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、楊遠濱（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院康復一科）、楊英麥（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、連亞軍（鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科）、肖農(nóng)（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院康復中心）、吳逸雯（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、吳偉（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、余震（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、張為西（中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科）、張巧?。ㄎ靼步煌ù髮W第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科）、張立寧（解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科）、張志強（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復醫(yī)學科）、陸曉（江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科）、陳軍（蘭州大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、陳嬿（復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、陳文華（上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科）、鄭平（復旦大學腦科學研究院）、歐海寧（廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院康復醫(yī)學科）、羅蔚鋒（蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、金冬梅（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學科）、趙新（成都市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科）、胡興越（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、胡昔權（中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科）、侯一平（蘭州大學基礎醫(yī)學院神經(jīng)科學研究所）、柏雪（山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、敖麗娟（昆明醫(yī)科大學康復學院）、徐開壽（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、郭毓琪（同濟大學醫(yī)學院科技辦）、黃月（河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、崔利華（北京豐臺右安門醫(yī)院）、商慧芳（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、閻?。暇┠X科醫(yī)院老年醫(yī)學科）、梁英（山西大醫(yī)院山西醫(yī)學科學院康復醫(yī)學科）、梁戰(zhàn)華（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、董紅娟（湖北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、韓永升（安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、謝春（湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、謝克基（廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科）、竇祖林（中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科）、靳令經(jīng)（同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、熊念（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、蔡華英（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、廖利民（中國康復研究中心）、潘華（北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心臨床神經(jīng)生理科）、潘有貴（同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）