解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術后功能與影像學指標的相關性

龔文斌，周 洋，方 淼，楊東軍

成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017

肱骨近端骨折（PHF）是一種臨床常見的發(fā)生于大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，約占全身骨折的5%，一般由上肢伸位摔傷引起，可導致肩部腫脹、疼痛、活動受限、脫位[1]。目前，PHF患者主要根據(jù)Neer骨折分型和患者自身意愿，選擇相應的手術或非手術治療，以達到解剖復位和功能恢復[2]。手術治療是有明顯移位的不穩(wěn)定骨折和有功能需求的PHF患者的主要治療手段，包括鋼板內(nèi)固定、外固定架治療，經(jīng)皮穿克氏針治療等，可以幫助解剖復位，有助于術后功能的恢復[3-4]。解剖鎖定鋼板（ALP）治療是在鋼板內(nèi)固定的基礎上發(fā)展而來的治療PHF的術式之一，相較于普通鋼板可以減少手術創(chuàng)傷，更有利于骨折部位的解剖復位和術后功能的恢復[5]。既往研究常采用影像學指標來評估PHF患者術后的解剖復位和骨折愈合情況[6]，但與術后功能恢復之間的關系尚不清楚。因此，本研究探索了ALP治療PHF患者術后功能與影像學指標相關性，旨在為PHF患者ALP術后肩關節(jié)功能的恢復提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2019年1月在本院收治的120例PHF患者。納入標準：根據(jù)臨床癥狀及影像學診斷為PHF患者；均為閉合新鮮骨折，受傷至手術時間7 d，均為單側(cè)PHF，有外傷史。排除標準：患者無法耐受手術者；骨質(zhì)疏松骨折患者；合并心、腦、肝、腎、免疫功能及造血系統(tǒng)系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。根據(jù)患者的Neer分型[7]將其分為分為二部分骨折組（n=28）、三部分骨折組（n=60）和四部分骨折組（n=32）。二部分骨折組患者男16例，女12例；年齡35～74歲（52.41±7.86歲）；三部分骨折組患者男33例，女27例；年齡35～75歲（52.63±7.44歲）；四部分骨折組患者男18例，女14例；年齡38～75歲（54.21±7.02歲）。三組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 手術方法

所有納入患者術前均行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，采用正位X線片和CT檢查確定骨折類型、移位情況和肩關節(jié)受損情況。所有PHF患者均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚后，經(jīng)三角肌-胸大肌間隙入路，暴露骨折斷端，術中不需剝離骨膜，清除骨折間血腫和小碎骨塊，復位骨折后采用克氏針臨時固定，然后于結(jié)節(jié)間溝后偏肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)放置解剖型鎖定鋼板，放置鎖定鋼板鉆頭導向器和導向裝置，采用鎖定螺釘內(nèi)固定，C臂機透視下確認骨折復位、鋼板及螺釘位置滿意。對于有骨缺損者，采用自體骼骨或同種異體骨植入支撐，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，置硅膠管引流24～48h，患肢采用三角巾懸吊固定2周。

1.3 術后護理

所有納入患者術后使用常規(guī)抗菌藥物預防術后感染，采用頸腕吊帶固定患肢。術后第2天，在康復師指導下進行肩關節(jié)被動活動訓練，術后4～6周X線片示骨痂形成后行肩關節(jié)主動功能鍛煉，術后3月在康復師指導下進行主動活動練習，術后6月X線片示骨折愈合后在康復師指導下開始肌力訓練。

1.4 觀測指標

記錄患者的手術一般情況，包括手術時間、術中出血量等。觀察患者術后恢復情況，分別于術后1周、1月、3月、6月、1年經(jīng)門診復查X線片，在肩胛骨正位片上測量肱骨近端頸干角、肱骨頭距離鋼板高度，計算術后1周至術后1年的頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度；檢查患肢肩關節(jié)的活動度；采用Constant-murley評分[8]評估肩關節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、對日常生活影響、肩關節(jié)活動范圍和力量，總分100分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好；視覺模擬評分（VAS）[9]評估患者的術后疼痛情況，范圍為0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析比較3組間差異性，SNK-q比較3組兩兩間的差異；Pearson相關性分析PHF患者術后肩關節(jié)功能與術后影像學之間的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PHF患者手術的一般情況

不同Neer分型患者的手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）；隨著Neer分型增加，PHF患者術中出血量明顯增加（P＜0.05）。

2.2 PHF患者術后的影像學參數(shù)

影像學結(jié)果顯示，隨著Neer分型增加，PHF患者術后頸干角丟失角度和肱骨頭高度丟失明顯增加（P＜0.05，圖1、表2）。

表1 PHF患者手術的一般情況Tab.1 General conditions of surgery in PHF patients(Mean±SD)

圖1 PHF患者術后的影像學參數(shù)Fig.1 Postoperative imaging parameters in PHF patients.

表2 PHF患者術后的影像學參數(shù)Tab.2 Postoperative imaging parameters of PHF patients(Mean±SD)

2.3 PHF患者術后肩關節(jié)的活動度

隨著Neer分型增加，PHF患者術后肩關節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋角度明顯下降（P＜0.05，表3）。

2.4 PHF患者治療后術后功能的恢復情況

隨著Neer分型增加，PHF患者術后Constant評分明顯降低（P＜0.05，表4），VAS評分明顯增加（P＜0.05）。

2.5 PHF患者術后功能與術后影像學之間的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，PHF患者術后肩關節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋、Constant評分與術后頸干角丟失角度和肱骨頭高度呈顯著的負相關關系（P＜0.05，表5）。

表3 兩組PHF患者術后肩關節(jié)的活動度ROMof shoulder joints in PHF patients（°,Mean±SD）

表4 各組ONFH患者術后髖關節(jié)VAS和HSS評分Tab.4 Postoperative scores of VAS and HSS in ONFH patients of eachgroup(score,Mean±SD)

表5 PHF患者術后功能與術后影像學之間的相關性分析Tab.5 Correlation between postoperative function and imaging in PHF patients

3 討論

PHF是發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)基底部及其以上部位的骨折，可影響肩關節(jié)的活動度和功能，臨床主要采用外科手術治療[10]。ALP是根據(jù)骨骼特定部位的解剖形態(tài)制作，可以貼合骨面固定，在最大程度保護局部骨膜組織血供的同時，減少對周圍軟組織得到刺激，具有良好的應用效果[11-12]。已有研究顯示，相比于傳統(tǒng)鋼板治療，ALP治療可以縮短PHF患者術后骨折愈合時間，有助于肩關節(jié)功能的恢復，目前已廣泛應用于PHF的臨床治療[13]。既往研究顯示，肩關節(jié)功能的恢復受骨折端復位質(zhì)量、骨折Neer分型、骨質(zhì)疏松等多種因素影響[14-15]。影像學參數(shù)是目前臨床常用的評估PHF患者骨折類型、骨折復位、骨折愈合情況的指標[16]。因此，本研究分析了ALP治療PHF患者術后肩功能與影像學指標之間相關性，以期了解影像學參數(shù)與肩功能恢復之間的關系，指導臨床治療。本研究中，隨著Neer分型增加，PHF患者的手術時間差異無統(tǒng)計學意義，術中出血量明顯增加。Neer分型是國際上通用的PHF分類標準，根據(jù)肱骨近端4個骨塊之間的損傷機理和骨折移位情況進行分類[17]，提示可能是由于Neer分型增加，ALP術中對機體軟組織剝離增加，在一定程度上影響了肱骨頭與骨折斷端間的血運情況，提示臨床有必要根據(jù)PHF患者的Neer分型指導臨床個體化治療。

本研究中，隨著Neer分型增加，PHF患者術后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加，可能是由于Neer分型增加引起肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)丟失增加，影響了PHF患者術中螺釘內(nèi)固定效果，增加了肱骨頭內(nèi)翻移位的風險，從而導致頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加。有研究顯示，PHF患者的Neer分型與鎖定鋼板治療術中出血量和骨折愈合時間呈顯著的正相關關系，與術后肩關節(jié)功能呈顯著的負相關關系[18]。本研究結(jié)果與其部分一致，提示Neer分型增加可以影響患者術后頸干角和肱骨頭高度，影響肩關節(jié)功能的恢復。本研究顯示，隨著Neer分型增加，PHF患者術后肩關節(jié)功能活動度和肩關節(jié)Constant功能評分明顯降低，VAS評分明顯增加，可能是由于肱骨近端解剖關系復雜，Neer分型增加可以影響肩關節(jié)復合體的穩(wěn)定性，影響術后關節(jié)活動范圍和功能的恢復。Constant評分是臨床常用的評估PHF患者肩關節(jié)功能的指標[19]。有研究顯示，Neer分型可以反映骨折范圍、移位、骨折端血供情況及軟組織損傷程度等，是影響PHF患者術后肩關節(jié)功能恢復的主要因素之一[20]。本研究結(jié)果與其部分一致，提示臨床可根據(jù)患者的Neer分型評估術后肩關節(jié)功能變化，指導臨床治療。本研究中，術后肩功能活動度和肩關節(jié)Constant評分與術后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度具有顯著的相關性，提示術后頸干角和肱骨頭高度與患者術后肩關節(jié)活動范圍和功能恢復有關，臨床可根據(jù)隨訪時患者頸干角和肱骨頭高度的變化，評估肩關節(jié)功能的恢復，指導臨床的肩關節(jié)功能的鍛煉和恢復。

綜上所述，隨著Neer分型增加，PHF患者ALP術后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加，肩關節(jié)功能活動度和肩關節(jié)Constant功能評分明顯降低，且術后肩功能活動度和肩關節(jié)Constant評分與術后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度具有顯著的相關性。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定誤差，但本研究為臨床PHF患者ALP術后肩關節(jié)功能的恢復提供了一定的理論依據(jù)。