醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療行為及醫(yī)療費(fèi)用的影響研究

韓璐隱 彌勒市醫(yī)院有限責(zé)任公司

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方行為和醫(yī)療費(fèi)用的影響分析

（一）信息對(duì)稱背景下醫(yī)療服務(wù)市場供需行為

在沒有市場誘導(dǎo)的前提下，按照市場經(jīng)濟(jì)學(xué)理論可知，醫(yī)療供給曲線和市場需求參考圖1，D0曲線：S0曲線：供給曲線，醫(yī)療服務(wù)市場需求曲線，P0：按照市場力量得出的均衡價(jià)格，其中，均衡供給量是Q0，圖1中陰影的位置代表著醫(yī)療費(fèi)用總額。如果信息對(duì)稱，那么醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)條款工作，并且；利用市場調(diào)節(jié)機(jī)制將帕累托調(diào)至最優(yōu)。

然而因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)市場存在著特殊性，這就使得供應(yīng)者以及需求者之間一直呈現(xiàn)出信息不對(duì)稱的狀態(tài)。供應(yīng)方有著顯著的優(yōu)勢，這就使得在醫(yī)療服務(wù)市場中，其供需平衡很難利用醫(yī)療服務(wù)供需雙方進(jìn)行自主確定，因此，在圖1中出現(xiàn)的均衡點(diǎn)（P0，Q0）是無法存在的。

（二）信息不對(duì)稱環(huán)境下醫(yī)療服務(wù)市場

醫(yī)療服務(wù)需求方在信息不對(duì)稱時(shí)，面臨著很大的不確定性因素，并且針對(duì)醫(yī)療服務(wù)存在不同的了解，導(dǎo)致不能正確判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，只是被動(dòng)地接受醫(yī)療服務(wù)，并不知道其中的優(yōu)勢和劣勢。在供方中，有著信息優(yōu)勢，在利益的驅(qū)使下，會(huì)給需方帶來不合格的服務(wù)。如果政府缺乏監(jiān)管，就使得醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不科學(xué)的持續(xù)增長。信息不對(duì)稱性使得市場中的不確定性大大增加，并且使得醫(yī)療服務(wù)市場中的供需平衡點(diǎn)出現(xiàn)問題，必須要利用醫(yī)療保險(xiǎn)介入，從而促進(jìn)雙方的平衡。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)需求方行為的影響分析

根據(jù)調(diào)查可知，導(dǎo)致就診人次增加的首要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付使得醫(yī)療服務(wù)中的需方支付費(fèi)用下降，從而使得需方在減免個(gè)人部分醫(yī)藥費(fèi)的條件下將比在未投保的條件下盲目就診綜合類大型醫(yī)院、傾向于消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供需關(guān)系?；颊吣軌騾⑴c保險(xiǎn)并獲得其醫(yī)療的保障，同時(shí)只要對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，其他的則是交給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行承擔(dān)，才能夠防止高額醫(yī)療費(fèi)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)需求者不斷增加，就診人數(shù)的增加，也促使醫(yī)療費(fèi)用額不斷擴(kuò)張。

圖1 信息對(duì)稱下的醫(yī)療需求、供給曲線

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度下需求與供方的混合博弈矩陣

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)供方行為的影響分析

在沒有明顯的診斷界限時(shí)，為了減少風(fēng)險(xiǎn)，常常會(huì)給需方推薦很多檢查和治療，這就導(dǎo)致了醫(yī)療需求的增加。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)市場是剛性需求，因?yàn)橄∪辟Y源影響以及誘導(dǎo)需求問題，導(dǎo)致價(jià)格沒有下降，反而是增長了。在我國，調(diào)查表明，近五年的醫(yī)療門診和住院費(fèi)用都在增加。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下平衡醫(yī)療供需的機(jī)制設(shè)置

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施第三方付費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參加，都能夠獲得不同的利益，從而實(shí)現(xiàn)自我利益的最大化，在供需雙方經(jīng)濟(jì)行為合法的情況下，醫(yī)療服務(wù)市場中的供需雙方關(guān)系可見表1。

Q：需方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金；

Q：需方支付的醫(yī)藥費(fèi)總額；

ΔQ：供需合謀下虛報(bào)的醫(yī)療費(fèi)；

α（0＜1）：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付比例；

（1-α）Q：患者自付金額；

B；醫(yī)院支付比例；

βQ：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給醫(yī)院提供的支付金額。按照表1可知，在醫(yī)療服務(wù)市場中，主要是供方市場，并且制約缺乏時(shí)，供給方以及需求方有著合謀的可能，博弈結(jié)果就是供需兩方進(jìn)行合謀，從而得到醫(yī)療保險(xiǎn)資金，這就使得醫(yī)療費(fèi)用不斷升高。

三、結(jié)論及建議

首先，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一整合必須要加強(qiáng)醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)，并且能夠解決不同的繳費(fèi)帶來的待遇問題，構(gòu)建完善的普惠公平醫(yī)保支付制度，并且能夠保護(hù)醫(yī)療服務(wù)中各方的權(quán)益。

其次，要有效管理臨床路徑，加強(qiáng)流程管理，并且設(shè)置按病種付費(fèi)的多種醫(yī)保支付，形成科學(xué)的醫(yī)保價(jià)格協(xié)商談判，并且構(gòu)建藥品的集中采購制度，設(shè)置醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算制度。使用“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)式”能夠顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更深入地發(fā)展，并且實(shí)現(xiàn)臨床路徑診療的不斷規(guī)范化管理，做好DRGs病種付費(fèi)的細(xì)化，構(gòu)建完善的醫(yī)保患三方結(jié)算制衡體系，并且促進(jìn)我國的醫(yī)療資源逐漸流向基層，促使醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠優(yōu)化布局。

最后要提高處罰的力度，嚴(yán)格約束和規(guī)范不同的行動(dòng)主體。在我國，2019年開始構(gòu)建了飛行檢查工作機(jī)制用來進(jìn)行醫(yī)療檢查，對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的收費(fèi)問題進(jìn)行檢查，及時(shí)處罰違法違規(guī)的行為，提高處罰的力度，防止供需雙方存在合謀。