經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果比較

劉紅威，高波，張旭

(駐馬店市第一人民醫(yī)院 a.疼痛科;b.骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，發(fā)病率高，且多見于中老年群體，癥狀以放射性腰腿痛為主，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[1-2]。臨床早期常采用藥物保守治療，對于保守治療效果不明顯患者采用手術(shù)治療。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式眾多，效果不一，其中小切口椎板開窗髓核切除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)屬于常用術(shù)式，與常規(guī)開放術(shù)式相比，兩者均具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但在臨床效果方面的優(yōu)劣仍缺乏循證依據(jù)[3]。為此，本研究選取駐馬店市第一人民醫(yī)院102例腰椎間盤突出癥患者，旨在研究經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與小切口椎板開窗髓核切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1—11月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的102例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按照手術(shù)方案分為經(jīng)皮椎間孔鏡組和小切口組，各51例。經(jīng)皮椎間孔鏡組男28例，女23例；年齡44～71歲，平均(57.46±6.29)歲；病程6～14個(gè)月，平均(9.97±1.48)個(gè)月；中央型腰間盤突出21例，旁中央型腰間盤突出22例，外側(cè)行腰間盤突出8例。小切口組男29例，女22例；年齡43～71歲，平均(56.96±6.37)歲；病程6～15個(gè)月，平均(10.44±1.62)個(gè)月；中央型腰間盤突出21例，旁中央型腰間盤突出21例，外側(cè)行腰間盤突出9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及CT、MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，擬接受小切口椎板開窗髓核切除術(shù)或經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療；②自愿簽署研究知情同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②嚴(yán)重傳染性、血液系統(tǒng)疾病；③合并嚴(yán)重心、肝、腎疾?。虎馨橛袕?qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾??；⑤存在腰部外傷和手術(shù)史；⑥存在手術(shù)禁忌或無法耐受手術(shù)。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間患者失訪。

1.3 治療方法

1.3.1小切口組 接受小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療?；颊呷「┡P位，全麻，消毒，鋪巾；經(jīng)C臂X線機(jī)定位，正中切口，長約5 cm，切開腰背筋膜，經(jīng)錐棘突剝離椎板下緣底部棘突、間隙肌肉，建立手術(shù)通路，暴露病灶間隙上下椎板、小關(guān)節(jié)突；經(jīng)椎板間隙用咬骨鉗咬去上下椎板1/3、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)處，形成圓形骨窗，游離黃韌帶，咬除類似骨窗窗口，暴露神經(jīng)根、硬脊膜，確定病變部位，摘除髓核，閉合切口。

1.3.2經(jīng)皮椎間孔鏡組 接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療?；颊呷「┡P位，局麻，消毒，鋪巾，經(jīng)皮椎間孔鏡引導(dǎo)手術(shù)操作。對于中央型腰間盤突出患者，給予其后路椎板間隙術(shù)，棘突中線3 cm處經(jīng)皮穿刺；對于旁中央型腰間盤突出患者，給予椎間孔鏡術(shù)，棘突中線12 cm處經(jīng)皮穿刺；對于外側(cè)行腰間盤突出患者，給予楊氏椎間孔鏡術(shù)，棘突中線10 cm處經(jīng)皮穿刺。將針刺入，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，擴(kuò)張手術(shù)通路，經(jīng)椎間孔鏡將病變椎間盤髓核摘除，生理鹽水沖洗，行椎間盤消融減壓術(shù)，閉合切口。兩組均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況及臥床時(shí)間。手術(shù)情況包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分。共100分，分值越高，功能障礙越嚴(yán)重。(3)術(shù)后并發(fā)癥(腰椎失穩(wěn)、硬膜囊破裂、切口感染)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及臥床時(shí)間兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮椎間孔鏡組切口長度、臥床時(shí)間短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及臥床時(shí)間

2.2 ODI評分隨訪6個(gè)月后，經(jīng)皮椎間孔鏡組脫落2例，小切口組脫落3例。兩組術(shù)后6個(gè)月觀察ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組ODI評分分)

2.3 并發(fā)癥經(jīng)皮椎間孔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥多是腰椎間盤退行性病變導(dǎo)致的椎間盤功能障礙，且易因炎癥刺激、機(jī)械壓迫、自身免疫應(yīng)答等因素加重患者疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者生活自理能力[4-5]。

本研究對比分析經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與小切口椎板開窗髓核切除術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡組切口長度、臥床時(shí)間短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組，提示皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能優(yōu)化手術(shù)情況，促進(jìn)患者康復(fù)。小切口椎板開窗髓核切除術(shù)通過牽拉椎旁肌肉組織、剝離周圍韌帶，能有效暴露手術(shù)視野，但由于術(shù)中出血量多、切口大、創(chuàng)傷大，且術(shù)后極易導(dǎo)致瘢痕粘連、肌肉損傷、骨質(zhì)纖維化，而大大減弱術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，加重腰椎疼痛[6]。皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，可通過使用對比劑對需要手術(shù)的部位、組織進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并采用側(cè)后方入路，可減小切口長度，并利用雙極射頻止血、消融，能減少術(shù)中出血量。此外，經(jīng)椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)操作，能避免對神經(jīng)根、血管、硬脊膜產(chǎn)生損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。且該術(shù)式通過椎間孔鏡下方三角進(jìn)行器械置入操作，可減少對骨質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的影響，促進(jìn)其功能恢復(fù)，有利于維持脊柱穩(wěn)定性，降低損傷率。與小切口椎板開窗髓核切除術(shù)相比，皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)經(jīng)肌肉間隙入路，避免椎旁肌肉剝離、牽拉，可減少過多軟組織損傷。(2)通過建立通道擴(kuò)大視野，能減少對椎板、關(guān)節(jié)突骨性破壞。(3)給予局麻施術(shù)，術(shù)中鏡下視野清晰，且與患者進(jìn)行交流，可預(yù)防神經(jīng)、血管損傷，避免操作失誤。(4)采用射頻電極熱凝有利于消融纖維化神經(jīng)終末感受器，于內(nèi)鏡下持續(xù)沖洗可清除椎間盤內(nèi)殘存炎性代謝物，避免椎間盤內(nèi)熱凝副產(chǎn)物堆積[8-9]。為保證手術(shù)效果，應(yīng)注意：(1)注意穿刺力度、速度，保證射頻電極處于由低到高幅度，且間斷操作射頻熱凝。(2)注意手術(shù)適應(yīng)證。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口組，提示皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)安全性高。此外，本研究顯示，兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評分無明顯差異，可將兩種術(shù)式遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。

綜上所述，與小切口椎板開窗髓核切除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥能優(yōu)化手術(shù)情況，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，兩者遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。