腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效分析

肖建國(guó)

福建省邵武市立醫(yī)院普外科，福建邵武 354000

作為臨床較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石均為臨床常見的膽道結(jié)石類型[1]。此類疾病最主要的發(fā)病原因?yàn)槟懙栏腥?，一旦出現(xiàn)細(xì)菌的有效繁殖便會(huì)引發(fā)膽管炎癥，繼而完成病情的擴(kuò)散感染[2-3]。腹痛、嘔吐、高熱、黃疸等均為主要的臨床表現(xiàn)癥狀，一旦發(fā)病，將會(huì)對(duì)患者的身心健康及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療已成為最重要的治療手段，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不僅創(chuàng)傷面積大且術(shù)后恢復(fù)漫長(zhǎng)，完全無法滿足患者的臨床需求，故效果不佳；伴隨我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)勢(shì)取得了令人滿意的臨床效果[5]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017年6月～2019年6月接診的膽管結(jié)石患者篩選80例作為本研究的調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)劃分為對(duì)照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方案，n=40）與觀察組（腹腔鏡、膽道鏡的聯(lián)合治療方案，n=40）。對(duì)照組男25例，女15例，年齡30～73歲，平均（52.7±3.2）歲，病程 3個(gè)月～2年，平均（10.38±1.29）個(gè)月，結(jié)石直徑0.35～3.74cm，平均（1.98±0.31）cm。觀察組男22例，女18例，年齡31～75歲，平均（52.8±3.2）歲，病程4個(gè)月～2年，平均（10.41±1.32）個(gè)月，結(jié)石直徑0.36～3.77cm，平均（2.01±0.33）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬自愿簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)給予批準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI、CT檢查確診符合膽道結(jié)石的臨床標(biāo)準(zhǔn)；（2）無精神和意識(shí)障礙；（3）自愿簽署知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）罹患腫瘤、肝硬化、出血傾向等較嚴(yán)重疾病類型；（2）上腹部存在既往手術(shù)史的患者；（3）合并精神疾病患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方案，步驟如下：（1）進(jìn)行全身麻醉；（2）暴露右上腹，分離膽囊三角并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊管并結(jié)扎，于肝下逆行切除膽囊；（3）分離暴露膽總管及肝總管，診斷性穿刺抽出膽汁，切開膽總管約2cm，用膽道取石鉗取出膽總管結(jié)石；（4）置入膽道鏡檢查是否有殘存結(jié)石并用取石網(wǎng)取出殘存結(jié)石；（5）膽總管內(nèi)放置T型管，用三個(gè)零可吸收線間斷縫合膽總管，并注水判斷是否有漏出，仔細(xì)止血；（6）沖洗腹腔后安置引流管，縫合手術(shù)創(chuàng)口及固定等一系列工作。

觀察組患者則接受腹腔鏡、膽道鏡的聯(lián)合治療方案，步驟如下：（1）實(shí)施全麻手術(shù)，選取四孔法配合進(jìn)行手術(shù)操作；（2）經(jīng)由置入的腹腔鏡完成膽囊三角處的解剖工作，并對(duì)膽管結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效評(píng)估；（3）鈍性分離結(jié)締組織后，切斷膽囊動(dòng)脈；（4）在確保膽總管徹底暴露、應(yīng)用電凝鉤完成膽囊的徹底切除及止血措施；（5）解剖膽總管上部，診斷性穿刺抽出膽汁，切開膽總管約1.5cm；（6）置入膽道鏡檢查并用取石網(wǎng)取出膽總管下段的結(jié)石；（7）選用合適的T管置入膽總管，在腹腔鏡下完成膽總管縫合，并經(jīng)T管注水判斷是否有漏出，仔細(xì)止血；（8）沖洗腹腔并有效放置引流管，縫合手術(shù)創(chuàng)口，完成固定工作。所有患者術(shù)后均需接受為期6個(gè)月的電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較分析兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效。（1）臨床手術(shù)指標(biāo)主要包含手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間四項(xiàng)。（2）并發(fā)癥指標(biāo)主要包含創(chuàng)口感染、膽道感染、腸梗阻、膽漏四項(xiàng)[6]。（3）臨床療效依據(jù)患者的恢復(fù)情況劃分為效果顯著（臨床癥狀基本消失，復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石基本消失）、效果一般（臨床癥狀明顯改善，復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石明顯縮小）、無效（所有指標(biāo)均呈改善或加重的趨勢(shì)）三項(xiàng)[7]?？傆行?（效果顯著+效果一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)模型經(jīng)由研究數(shù)據(jù)完成數(shù)據(jù)填充，數(shù)據(jù)分析則應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床較為常見的、高發(fā)于人體膽總管下端、膽總管內(nèi)存在結(jié)石的良性膽道疾病，無節(jié)制的飲食、高蛋白食物的過量攝取、酗酒等均為誘發(fā)此類疾病的重要因素[8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療方案需要在金屬膽道探子的幫助下完成檢查及清除任務(wù)，存在較大的盲目性，同時(shí)創(chuàng)傷面積大極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，很容易出現(xiàn)微小結(jié)石的殘留[9]。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 腸胃恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 40 172.56±28.34 131.44±22.29 51.48±6.36 21.34±3.16觀察組 40 85.25±20.02 101.08±15.47 28.53±4.15 15.61±2.11 t 15.914 7.077 19.113 9.538 P 0.000 0.004 0.000 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

為膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療應(yīng)注意，（1）手術(shù)中操作要輕柔，如果引起膽管內(nèi)出血或者膽管壁挫裂嚴(yán)重，可能需行開放手術(shù)止或修補(bǔ)。（2）膽總管壁盡量用可吸收線縫合，由于腔鏡下的縫合比開放手術(shù)縫合技術(shù)難度更大，注意膽管壁撕裂及縫到T管，致膽瘺及術(shù)后拔T管困難；（3）膽總管縫合完畢，仍需同開腹手術(shù)一樣進(jìn)行注水實(shí)驗(yàn)，并在肝下放置引流管，以防膽瘺；（4）手術(shù)的過程中，控制取石的時(shí)間，如果術(shù)中取石困難，可術(shù)后再?。唬?）若患者存在重癥膽管炎，則應(yīng)積極實(shí)施抗休克、抗感染干預(yù)，盡早手術(shù)治療；（6）合理掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)，并配合科學(xué)的圍術(shù)期處理方案，從而提高治療的安全性和有效性。

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石不僅臨床效果顯著，且具有以下眾多優(yōu)勢(shì)：（1）通過將需要解剖的部位放大呈現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的手術(shù)操作；在最短的時(shí)間內(nèi)找尋出血點(diǎn)，快速止血的同時(shí)完成出血量的有效控制[10]。（2）不僅可以詳細(xì)探查膽管的內(nèi)部情況、結(jié)石的數(shù)量及大小分布等，更能通過網(wǎng)籃的操作大大提升結(jié)石清除率[11]。（3）在確?；颊邠碛型暾懙兰罢Ｉ砉δ艿那疤嵯?，通過縮小創(chuàng)傷面積最大程度的降低患者的身體疼痛感，加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[12]。雖然優(yōu)勢(shì)眾多，但在實(shí)際應(yīng)用中依然存在諸多限制條件，如部分膽總管直徑較小的患者，為膽道鏡的探查及T管的放置帶來較大難度；聯(lián)合治療方案對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)具有更高的技術(shù)要求；聯(lián)合治療方案所需的手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)等[13-14]。故醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情及其家庭條件選擇較為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，幫助患者早日恢?fù)身心健康。結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與于鵬飛[15]的研究存在高度一致性。

綜上所述，在膽總管結(jié)石患者中，應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡的聯(lián)合治療方案進(jìn)行治療，患者的出血狀況明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率大幅降低，大大縮短治療時(shí)間的同時(shí)加速促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，值得臨床積極推廣。