主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)持續(xù)性心房顫動的術(shù)前因素預(yù)判分析

徐琛，王穎驊，蔣莉，葉靜，劉曉芯，沈文軍

隨著人口老齡化，主動脈瓣狹窄（AS）患者人數(shù)逐年增多，行單純主動脈瓣置換術(shù)（AVR）的人數(shù)也逐年增加，且經(jīng)過大量多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究證實(shí)AVR的安全性和有效性，延長AS患者生存時間并改善其生存質(zhì)量[1]。AVR術(shù)后?？砂l(fā)生持續(xù)性房顫（PeAF），患者心房肌電和機(jī)械活動紊亂，心肌收縮舒張功能不全，心臟泵血功能下降，易生成心房內(nèi)附壁血栓，導(dǎo)致患者住院時間延長，感染率和遠(yuǎn)期死亡率增加[2,3]。左心耳切除/結(jié)扎（LAAA）和肺靜脈隔離（PVI）可預(yù)防AVR術(shù)后發(fā)生PeAF，但不適合普遍推廣應(yīng)用[4]。為更好指導(dǎo)外科做好術(shù)后預(yù)判及預(yù)防性治療，筆者對我院部分行AVR治療患者進(jìn)行回顧性研究，探討AVR術(shù)后新發(fā)PeAF的術(shù)前影響因素，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組回顧性分析2015～2018年于上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院進(jìn)行主動脈瓣置換術(shù)316例的患者作為研究對象，其中男性183例，女性133例，年齡51～71（60.23±7.26）歲。所有患者均有行AVR的臨床指征，且其診療均符合《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已知存在AF或房撲病史者；接受LAAA、PVI或迷宮手術(shù)等預(yù)防措施者；臨床資料不齊全者或死亡病例；患有嚴(yán)重的其他器官功能不全者。主動脈瓣球囊置換術(shù)后發(fā)生持續(xù)性房顫[6]是指房顫發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)，且持續(xù)時間超過1個月，術(shù)后2個月隨訪時仍存在。根據(jù)主動脈瓣置換術(shù)后是否發(fā)生持續(xù)性房顫分為PeAF組（109例）和非PeAF組（207例）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（通過身高、體質(zhì)計(jì)算得出）、基礎(chǔ)疾病、有無不良嗜好、心功能分級、是否緊急手術(shù)、術(shù)前用藥等。

1.2.2 術(shù)前超聲指標(biāo)收集所有患者的術(shù)前心臟彩超檢查資料，包括主動脈瓣面積、主動脈瓣平均跨瓣壓、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期末徑、左房容積、左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈瓣跨瓣壓等。

1.2.3 術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)收集所有患者的術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)，包括基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、肌酐。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用非條件Logistic回歸分析（迭代變量入選標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.10；回歸模型采用逐步篩選法），再對影響AVR術(shù)后發(fā)生房顫有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定其獨(dú)立危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料對比PeAF組患者的年齡大于非PeAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組的性別、STS評分、BMI、基礎(chǔ)疾病、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般基線資料的比較

2.2 比較兩組術(shù)前心臟彩超檢查資料PeAF組術(shù)前左房容積明顯大于非PeAF組，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組的主動脈瓣面積、主動脈瓣平均跨瓣壓、左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)前心臟彩超檢查資料的單因素分析

2.3 比較兩組術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)水平PeAF組術(shù)前MMP-2、NT-proBNP明顯高于非PeAF組，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組的肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CRP、IL-6、肌酐等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)水平的單因素分析

2.4 影響AVR術(shù)后發(fā)生PeAF的獨(dú)立相關(guān)因素分析對上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲（OR=1.754，95%CI：1.022～2.979，P＜0.05）和左房容積（OR=1.066，95%CI：1.039～1.094，P＜0.01）、NT-proBNP（OR=1.004，95%CI：1.002～1.007，P＜0.01）、MMP-2（OR=1.028，95%CI：1.014～1.043，P＜0.01）水平升高是AVR術(shù)后新發(fā)PeAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

3 討論

表4 導(dǎo)致PeAF的多因素Logistic回歸分析

AS為心血管科常見的疾病，主要病因?yàn)槔夏晖诵行遭}化及先天性AS，左室流向主動脈的血流受阻造成全身器官供血不足甚至猝死，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥等。目前AVR是其安全、有效的外科手術(shù)方式，可明顯改善患者心臟泵血功能，減輕機(jī)體組織器官缺血缺氧狀態(tài)[7]。AVR術(shù)后并發(fā)癥有房顫、機(jī)械性溶血性貧血、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣手術(shù)后關(guān)閉不全等，其中術(shù)后新發(fā)PeAF主要集中在術(shù)后72 h內(nèi)，是導(dǎo)致AVR術(shù)后遠(yuǎn)期生存率下降的重要因素，同時明顯增加患者的卒中概率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生存質(zhì)量[8]。陣發(fā)性房顫可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，而PeAF持續(xù)7 d以上，需藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。肺靜脈因素是房顫發(fā)生機(jī)制之一，若其周圍存在瘢痕，則其存在房顫驅(qū)動因子和轉(zhuǎn)子，引發(fā)碎裂電活動，破壞心房正常傳導(dǎo)電路，導(dǎo)致房顫發(fā)生[9]。另外，艾克拜爾·安尼瓦爾[10]報(bào)道：多達(dá)30%的房顫是由左心耳觸發(fā)，未行左心耳結(jié)扎的患者術(shù)后發(fā)生房顫的概率是行左心耳結(jié)扎術(shù)的1.8倍，且由于左心耳形狀、肌小梁走行等，易在患者發(fā)生房顫時產(chǎn)生血栓。通過行LAAA和PVI等術(shù)式預(yù)防AVR術(shù)后房顫的做法目前仍存在爭議，其雖可預(yù)防房顫發(fā)生，但破壞了患者心臟的生理解剖結(jié)構(gòu)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，不適合無針對性地應(yīng)用于AVR患者[11]。為了更針對性指導(dǎo)行AVR的患者是否需要預(yù)防性行LAAA等，探討AVR術(shù)后新發(fā)PeAF的術(shù)前相關(guān)因素對于指導(dǎo)手術(shù)具有積極意義。

本研究中多因素Logistics回歸分析顯示：年齡≥60歲和左房容積、NT-proBNP、MMP-2水平升高是AVR術(shù)后新發(fā)PeAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），說明具有高齡、左房肥大、高水平的NT-proBNP和MMP-2者是術(shù)后新發(fā)PeAF的高危人群，可著重考慮行預(yù)防措施。PeAF的發(fā)生主要于心肌電學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)重構(gòu)相關(guān)。高齡患者的竇房結(jié)發(fā)生退行性改變，無法充分發(fā)揮起搏點(diǎn)功能，沖動無法通過結(jié)間、房室結(jié)、希式束、左右束支及其分支和浦肯野纖維有序地傳導(dǎo)到心房和心室，使大量心房肌發(fā)放沖動，形成多個折返環(huán)，產(chǎn)生心率紊亂[12]。這也是PeAF組患者的年齡大于非PeAF組的原因，與Gu等[13]研究結(jié)論一致。

本研究顯示PeAF組術(shù)前左房容積明顯大于非PeAF組，說明患者心房過大更易發(fā)生術(shù)后PeAF，與Maan等[14]研究結(jié)果一致。心房肥大，心肌細(xì)胞被動牽張，通過肌電反饋機(jī)制引起心房肌細(xì)胞有效不應(yīng)期延長，且其生電生理特性發(fā)生變化，快速發(fā)放沖動，驅(qū)使周圍心房組織興奮，并通過多微波折返機(jī)制維持興奮，最終導(dǎo)致PeAF產(chǎn)生[15]。此外，心房過大伴隨著心力衰竭，其高壓和排血量下降均可激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RASS），血管緊張素分泌增加，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞分泌纖維蛋白原，導(dǎo)致心房組織纖維化，干擾心房沖動的正常傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生AF，而AF又可促進(jìn)心衰發(fā)生，兩者形成惡性循環(huán)[16,17]，而高血壓因素雖也可導(dǎo)致心房肌纖維化，但因其與病情輕重、患病時間、藥物治療效果等相關(guān)。

本研究PeAF組術(shù)前MMP-2、NT-proBNP水平明顯高于非PeAF組，與周恍等[18]的研究結(jié)論一致。原因可能為PeAF患者多伴有明顯的微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為多種炎性因子的高表達(dá)。MMP-2和NT-proBNP不僅是炎癥因子，也是與心房肌重構(gòu)密切相關(guān)的因素，因MMPs可參與調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，當(dāng)MMPs增多時，心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解不平衡，引起心房肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致PeAF發(fā)生[19]。NT-proBNP的合成與分泌主要受心房負(fù)荷和房室壁張力的影響，主要存在于心房，增高水平與心衰的程度呈正相關(guān)。NT-proBNP分泌增多，說明心房壁張力較高，可通過肌電反饋機(jī)制促進(jìn)心肌重構(gòu)，且當(dāng)其值過高時，也可反映存在炎癥或心衰，兩者均可促進(jìn)心肌重構(gòu)，導(dǎo)致房顫發(fā)生[20,21]。CRP的水平與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，可參與心臟重構(gòu)過程，但本研究中其數(shù)值不是特別高，可能對心臟重構(gòu)的影響較小，導(dǎo)致兩組患者在CRP上比較無差異。

對于術(shù)后新發(fā)房顫的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在AVR術(shù)中同時行LAA切除術(shù)。本院2015～2018年有63例在AVR手術(shù)同期行LAAA等外科預(yù)防治療，術(shù)后新發(fā)房顫13例，即未行預(yù)防治療的患者術(shù)后新發(fā)PeAF的概率是行預(yù)防治療的患者的1.67倍（χ2=4.059，P=0.044），且行預(yù)防治療的患者中無心腦血管栓塞發(fā)生，大大提高患者的生存質(zhì)量和降低其醫(yī)療費(fèi)用。左心耳存儲了人體內(nèi)30%心房鈉尿肽 （ANP），其上皮細(xì)胞可分泌大量ANP和BNP參與心房重構(gòu)誘發(fā)PeAF。左心房壓力增大，LAA加強(qiáng)主動收縮和增大內(nèi)徑以減緩左心房壓力，打斷LAA規(guī)律收縮和正常心房電傳導(dǎo)路徑，產(chǎn)生許多小折返環(huán)最終導(dǎo)致PeAF發(fā)生，且由于LAA梳狀肌及肌小梁凹凸不平和其盲端結(jié)構(gòu)，易減緩血流流速和產(chǎn)生漩渦，導(dǎo)致血液淤積，形成血栓，而血栓又可加重PeAF兩者形成惡性循環(huán)。因本次研究實(shí)驗(yàn)樣本量較少，缺乏多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和足夠的臨床資料，無法肯定影響因素與術(shù)后新發(fā)PeAF是否具有因果關(guān)系，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果也與手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平相關(guān)，仍然需要大量樣本和前瞻性的研究進(jìn)一步探討；其次本次研究中并未對術(shù)后影響因素進(jìn)行相關(guān)深入探討，主要原因由于關(guān)于術(shù)中術(shù)后新發(fā)PeAF的影響因素已有較多的詢證醫(yī)學(xué)研究。許多研究認(rèn)為主動脈阻斷時間、術(shù)后合并肺炎和術(shù)后BNP水平等因素均是AVR術(shù)后新發(fā)PeAF的術(shù)后危險(xiǎn)因素，故手術(shù)時應(yīng)盡快恢復(fù)主動脈血供，并密切注意患者的術(shù)后情況，進(jìn)行抗炎和保護(hù)心肌等治療，以便減少患者PeAF發(fā)生率。綜上所述，高齡、心房容積較大的患者行AVR術(shù)后，更易新發(fā)持續(xù)性房顫，且此類患者術(shù)前BNP及MMP-2水平更高，應(yīng)注意預(yù)防此類患者發(fā)生術(shù)后房顫，提高患者生存質(zhì)量。