高齡老年心房顫動(dòng)患者服用抗凝藥物隨訪情況分析

辛俊舟，劉穩(wěn)，吳磊，陳嘉楠，張艷芳，王麗

隨著經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們的平均壽命逐漸升高，高齡老年人群（年齡≥80歲）的醫(yī)療健康受到越來(lái)越多的關(guān)注。心房顫動(dòng)（AF）是心血管疾病中最為常見(jiàn)的心律失常疾病。有研究顯示高齡老年人群隨著年齡的增長(zhǎng)AF發(fā)病率逐漸升高[1-3]，80歲以上高齡老年AF發(fā)病率是年齡低于60歲人群的6倍[4]。高齡老年AF患者合并高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性疾病逐年升高，有較高的致殘和致死率。并且，約有1/5至1/3的缺血性卒中人群患有AF[5]。目前，臨床上有多種抗血栓藥物，研究顯示，使用阿司匹林預(yù)防血小板聚集發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)與服用華法林抗凝發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)相同[6]，但華法林預(yù)防AF發(fā)生卒中的效果明顯優(yōu)于阿司匹林。由于AF患者服用華法林的效果差異較大，且華法林藥物代謝受食物及其他藥物影響等原因，導(dǎo)致服用華法林的使用率明顯偏低。而臨床上關(guān)于高齡老年AF人群服用抗栓藥物的隨訪報(bào)道較少，本研究通過(guò)收集住院高齡老年AF患者一般資料、抗凝藥物、出血等現(xiàn)狀。通過(guò)隨訪分析高齡老年AF患者抗栓治療及預(yù)后，為臨床上高齡老年AF患者抗栓治療和管理提供參照依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年6月至2018年9月于新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院年齡≥80歲的非瓣膜病AF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②依據(jù)2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）制定的非瓣膜性心AF動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、病危患者，預(yù)計(jì)生命＜3個(gè)月患者；②因心臟炎癥、手術(shù)、梗塞所致的AF患者；③有中重度心臟瓣膜病或甲亢正在治療的患者；④不愿入組的患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將滿足條件的人群入組，入組后定期對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，目前共入組621例研究對(duì)象。研究通過(guò)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已被告知說(shuō)明本次研究注意事項(xiàng)，在知情自愿的基礎(chǔ)上接受入組隨訪。

1.2 研究設(shè)計(jì)本研究屬于回顧性研究，符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組后，根據(jù)CHA2DS2-VASc、ATRIA評(píng)估非瓣膜AF患者發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[7]，根據(jù)HAS-BLED、ORBIT出血評(píng)分對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估[8-10]。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，詢問(wèn)其在家服用抗栓藥物等情況。根據(jù)患者出院后是否堅(jiān)持服用抗凝藥物分為治療組和對(duì)照組。根據(jù)患者出院后生存狀況分為全因死亡（患者在隨訪期間任何原因?qū)е碌乃劳觯┙M和對(duì)照組（未死亡）。統(tǒng)計(jì)研究人群當(dāng)前的抗凝治療情況、出血和血栓栓塞事件發(fā)生率及全因死亡基線分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Adobe Illustrator CC2018和GraphPad Prism 5作圖。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料特征收集621例研究對(duì)象的一般資料[年齡、性別、種族、AF病程、居住情況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、肌酐（Cr）、促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）]，根據(jù)是否抗血栓治療分為治療組（n=222）和對(duì)照組（n=399），兩組間性別比例、年齡、種族、AF病程時(shí)間等因素?zé)o明顯差異（P＞0.05）表1。治療組患者的BMI、血清T4、INR、出血率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療組獨(dú)居、既往吸煙史、血栓栓塞發(fā)生率、明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 高齡老年AF患者血栓栓塞及出血評(píng)估使用CHA2D2S-VASc和ATRIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)621例研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估（圖1A、1B）。使用HASBLED和ORBIT量表進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖1C、1D）。依據(jù)CHA2D2S-VASc，621名研究入組的高齡老年AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均≥2，除用藥禁忌癥外，均需要口服抗凝藥物治療，但根據(jù)ATRIA評(píng)分有7.25%的研究對(duì)象栓塞風(fēng)險(xiǎn)是較低。出血評(píng)估可見(jiàn)入組研究對(duì)象大部分為出血風(fēng)險(xiǎn)低危。

2.3 高齡老年AF患者基本抗凝情況了解621例研究對(duì)象使用抗凝藥物情況，結(jié)果有198例未服用任何抗血栓藥，占全部研究人群的31.88%；159例口服華法林抗凝，63例應(yīng)用利伐沙班和達(dá)比加群，174例口服阿司匹林，27例口服氯吡格雷，分別占全部研究人群的25.60%、10.14%、28.02%和4.35%。依照CHA2D2S-VASC量表，把621例研究對(duì)象分為3組，分別為CHA2D2S-VASC 2分、CHA2D2S-VASC 3分和CHA2D2S-VASC≥4分。分析發(fā)現(xiàn)：各分組中華法林口服率分別為2.90%、9.18%和13.52%，3組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.7，P＜0.05）；阿司匹林使用率分別為1.93%、5.31%和20.77%，3組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=15.9，P＜0.001），各分組對(duì)應(yīng)的未用藥物治療的人群所占比例分別為5.31%、7.73%和18.84%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.8，P＜0.05），圖2。

圖1 高齡老年AF患者卒中及出血評(píng)估

圖2 高齡老年AF患者服用抗凝藥物所占比例

2.4 高齡老年AF患者的隨訪服用藥物及出血事件研究對(duì)象隨訪3～28個(gè)月，失訪17例，死亡159例，隨訪成功445例，其中有104例患者規(guī)律應(yīng)用抗栓藥物（表2）。621例患者中有51例（8.21%）發(fā)生過(guò)出血事件，其中胃腸道出血38例（6.12%），腦出血7例（1.13%），皮下出血6例（0.97%）。根據(jù)口服藥物的不同進(jìn)一步分析：胃腸道出血患者中口服華法林、抗血小板藥物和利伐沙班比例分別占全部研究人群的3.38%、2.09%、0.64%；腦出血患者中服用三種藥物的比例占全部研究人群的0.64%、0.32%、0.16%；皮下出血患者中服用華法林和抗血小板藥物人數(shù)占全部具人群的0.32%、0.64%（圖3）。

表2 隨訪結(jié)果和抗栓藥物出血情況

圖3 服用華法林、抗板藥物、利伐沙班出血情況及所占比例

2.5 高齡老年AF患者全因死亡分析將全因死亡組與對(duì)照組的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表3），全因死亡組的年齡、SBP、Cr、血栓栓塞、癡呆、合并糖尿病等慢性病、既往吸煙史顯著高于對(duì)照組。全因死亡組的INR、出血事件、口服抗栓藥物明顯低于對(duì)照組。

表3 高齡老年AF患者全因死亡組與對(duì)照組的分析

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)AF發(fā)病率逐漸上升，年齡＞50歲的人群每十年患AF的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1倍[11]。高齡老年（年齡≥80歲）中AF患病率為8.5%。血栓栓塞是AF最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上常用CHADS2-VASc和ATRIA評(píng)分表來(lái)評(píng)估非瓣膜AF患者發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[7,12]。根據(jù)CHADS2-VASc評(píng)估表，除禁忌癥外全部患者均需抗栓治療。但根據(jù)ATRIA評(píng)分有7.2%研究對(duì)象栓塞風(fēng)險(xiǎn)是較低，所以對(duì)于這個(gè)45例AF患者而言是否進(jìn)行抗栓治療以及臨床抗栓收益大小應(yīng)需進(jìn)一步探討。對(duì)于AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較公認(rèn)并首推HASBLED和ORBIT評(píng)分表[8-10]。本研究使用HASBLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)顯示：出血低風(fēng)險(xiǎn)比例占68.60%，出血高風(fēng)險(xiǎn)人群占31.4%。ORBIT評(píng)估結(jié)果顯示出血低風(fēng)險(xiǎn)比例占71.98%，出血中風(fēng)險(xiǎn)占13%，出血高風(fēng)險(xiǎn)占15.01%。可以發(fā)現(xiàn)兩種出血評(píng)估結(jié)果差異不大，調(diào)查難易方面ORBIT評(píng)分表更簡(jiǎn)單方便。

Hanon等[13]通過(guò)1072例老年AF患者進(jìn)行的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)有77%的患者使用華法林抗凝治療，其中年齡＞80歲的AF患者抗凝率高達(dá)76%。而本研究有35.7%的患者進(jìn)行了抗凝治療，其中25.60%的患者服用的華法林，新型口服抗凝藥物使用率為10.14%。其抗凝比例遠(yuǎn)低于其他國(guó)家。孫藝紅等[14]調(diào)查國(guó)內(nèi)多地多家醫(yī)院老年患者服用華法林所占比例為22.2%。而服用新型口服抗凝藥物為6.5%。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)服用抗凝藥物比例雖低，但也在逐步增加。

有研究指出高齡老年AF患者合并慢性病多，服藥多，治療復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)條件受限、年齡大、社會(huì)支持力差也是治療和用藥依從性差的原因[15]。心力衰竭、高齡、高血壓、糖尿病與急性缺血性卒中病死率有關(guān)[16]，這與本研究發(fā)現(xiàn)全因死亡組人群的年齡、血壓、糖尿病、腔隙性腦梗死、癡呆、栓塞事件顯著高于對(duì)照組的結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)石河子地區(qū)高齡老年AF患者抗凝比率較低，有相當(dāng)部分AF人群選擇阿司匹林抗栓而非指南首推的華法林。高齡老年AF患者用藥依從性受患者年齡、經(jīng)濟(jì)條件、高血壓病和糖尿病等合并癥以及家庭支持、既往吸煙飲酒史等多種因素共同影響。值得關(guān)注的是：在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)服用新型抗凝藥物人數(shù)在逐漸增加。預(yù)期在未來(lái)幾年內(nèi)隨著人們健康意識(shí)的提高，高齡老年AF患者抗凝藥物使用率將明顯得到改善。