黃褐斑光電治療與修復(fù)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚激光醫(yī)療美容學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚激光技術(shù)應(yīng)用研究中心

1 黃褐斑的概念、病因及無創(chuàng)檢測(cè)

黃褐斑是一種常見的、后天獲得的、主要見于面部暴露部位的色素沉著斑，又名肝斑、妊娠斑。黃褐斑多好發(fā)于中青年女性，特征性表現(xiàn)為面部對(duì)稱性黃褐色斑片，深淺和形狀不定，多發(fā)生在曝光或易摩擦刺激部位，常見于兩側(cè)顴骨處和面頰部，亦可累及額頭、眉弓、鼻部和口唇周圍，偶爾也可發(fā)生于前臂等其他部位。皮損邊界較清，無鱗屑，無主觀癥狀。色斑深淺可隨季節(jié)、日曬、精神狀況而變化。

黃褐斑的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，與遺傳易感性、雌激素水平以及皮膚屏障功能受損等有關(guān)。皮損日曬后加重，提示紫外線照射是誘發(fā)因素。組織病理可見表皮基底層和棘層黑素顆粒增加，但無黑素細(xì)胞增殖。皮損處黑素細(xì)胞樹突數(shù)量增多，長度增加，電鏡顯示黑素小體散在布滿黑素細(xì)胞中，表明黑素細(xì)胞功能明顯活躍。皮損早期可見明顯血管充盈，血管相關(guān)表達(dá)因子及部分炎性因子的表達(dá)增加。最新研究證實(shí)，黃褐斑皮損處存在基膜帶受損、肥大細(xì)胞增多及真皮彈性纖維變性[1]。以上研究表明黃褐斑的本質(zhì)可能系先天存在某種缺陷的黑素細(xì)胞對(duì)外界輕微刺激產(chǎn)生的一種炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黑素過度增加的一種損容性皮膚病。

黃褐斑嚴(yán)重程度指數(shù)（melasma area severity index，MASI）是使用最多的主觀性嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)（0～48分）?？陀^性局部檢測(cè)法可借助窄譜分光光度計(jì)、反射分光鏡等儀器，測(cè)量局部點(diǎn)面積的黑素指數(shù)/血紅素指數(shù)等；全面部檢測(cè)可使用數(shù)字圖像偏振光多光譜分析系統(tǒng)（如VISIA等），可標(biāo)注色斑面積并測(cè)定色素指數(shù)等。

2 黃褐斑的藥物治療

系統(tǒng)用藥不作為黃褐斑的治療首選，多數(shù)情況下為超適應(yīng)證使用。靜脈給藥有效，口服療效一般較弱。常用方案：維生素C、谷胱苷肽聯(lián)合維生素C、氨甲環(huán)酸等靜脈注射，氨甲環(huán)酸口服有效[2]。

局部用藥是治療的首選方案：①光保護(hù)：使用廣譜的光保護(hù)劑，推薦常規(guī)聯(lián)合抗氧化劑。②氫醌及其聯(lián)合治療是研究最為透徹的外用藥物。不良反應(yīng)包括皮膚刺激、變應(yīng)性接觸性皮炎、以及少見的褐黃病。聯(lián)合使用維A酸可能增強(qiáng)其治療效果。為了預(yù)防褐黃病的發(fā)生，在使用氫醌2個(gè)月后要停止使用一段時(shí)間。也可見效后，采用每周使用3次的維持性治療。③非氫醌外用藥物：壬二酸（azelaic acid，AZA）、氨甲環(huán)酸、間苯二酚（resorcinol）、對(duì)甲氧酚（mequinol）、曲酸、甘草提取物、煙酰胺等等，這類成分大多數(shù)也是酪氨酸酶抑制劑。④植物提取物及功效產(chǎn)品：目前超過1 100種植物成分報(bào)道可用于黃褐斑的治療，但大多數(shù)缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（microphthalmia related transcription factors，MITF），能調(diào)控酪氨酸酶的轉(zhuǎn)錄與合成[3]。植物萃取的成分，如熊果苷（arbutin）、白 藜 蘆 醇、 蘆 薈（aloe vera）、pycnogenol、 乳 香（boswellia）、鼠李提取物（coffeeberry）、大豆提取物、綠茶提取物等均可作為輔助產(chǎn)品以鞏固療效。

3 黃褐斑的光電技術(shù)治療及術(shù)后皮膚屏障修復(fù)

3.1 強(qiáng)脈沖光

強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL），是脈沖方式發(fā)射的寬光譜的光（波長：400～1200 nm）。其中，優(yōu)化脈沖技術(shù)（optimal pulse technology，OPT）能夠產(chǎn)生平帽式波形，從而增加治療的安全性，也適合于黃褐斑的治療[4]。

IPL治療黃褐斑同樣是利用了選擇性光熱作用及光調(diào)作用的原理，其脈寬是毫秒級(jí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黑素顆粒的熱弛豫時(shí)間，所以并不能破壞黑素顆粒，但可以促進(jìn)含有黑素顆粒的角質(zhì)形成細(xì)胞的代謝。IPL還能有效改善真皮的炎癥，凝固擴(kuò)張的毛細(xì)血管，促進(jìn)組織的修復(fù)。

由于黃褐斑在病理生理上表現(xiàn)為黑素細(xì)胞異?；钴S的特殊性，IPL在治療黃褐斑時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)黑素細(xì)胞的刺激，避免黃褐斑的加重。在參數(shù)的選擇上，以O(shè)PT技術(shù)為例，深膚色、皮損顏色重的患者適合選擇640 nm/615 nm濾光片，三脈沖，脈寬4 ms，脈沖延遲 35 ～ 40 ms，能量密度 15 ～ 17 J/cm2。膚色較淺、皮損顏色較淡的患者建議560 nm/590 nm濾光片，三脈沖或雙脈沖，脈寬3～3.5 ms，脈沖延遲 30 ～ 35 ms，能量密度 14 ～ 17 J/cm2[5]。治療終點(diǎn)反應(yīng)為：色素斑片顏色略加深，或者無肉眼可見的顏色改變。對(duì)于新發(fā)的，半年內(nèi)仍進(jìn)展的活動(dòng)期皮損，治療需要更加謹(jǐn)慎。為了避免對(duì)黃褐斑處黑素細(xì)胞的激惹，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均要進(jìn)行有效的冷敷及修復(fù)。

IPL治療黃褐斑一般3～5次為1療程，間隔30～45 d，常配合防曬霜和外用藥物治療。IPL通常與外用藥物和防曬霜聯(lián)合使用，一般不推薦作為單一的治療方式，也可以與其他療法聯(lián)合使用，如調(diào)Q開關(guān)Nd：YAG、點(diǎn)陣模式的紅寶石、皮秒/超皮秒激光等。建議的續(xù)貫治療方案為：3次調(diào)Q/皮秒+1次強(qiáng)脈沖光，間隔2周。讓皮膚充分休息1個(gè)月后，再進(jìn)行下一治療周期。

總之，IPL對(duì)于外用藥物治療抵抗的黃褐斑有一定療效，但易復(fù)發(fā)。另外，其更適用于Ⅰ～Ⅲ型皮膚類型患者，因?yàn)楦畹哪w色會(huì)增加皮膚內(nèi)正常色素作為強(qiáng)光靶色基的風(fēng)險(xiǎn)。IPL用于治療表皮型黃褐斑比混合型效果更佳。

IPL治療的禁忌證為光敏性皮膚及患有與光敏相關(guān)疾病者、對(duì)療效期望值過高者、近2周內(nèi)有日光曝曬史、術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者、妊娠或哺乳期患者及患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。

3.2 調(diào)Q激光

調(diào)Q激光治療黃褐斑的原理是對(duì)靶目標(biāo)黑素顆粒的爆破，使黑色顆粒變小，有利于被巨噬細(xì)胞吞噬而排出體外。最早應(yīng)用于治療太田痣及去除不良紋飾（紋身），取得顯著的效果。Taylor和Anderson[6]曾于1994年使用調(diào)Q開關(guān)694nm紅寶石激光治療黃褐斑，但未取得理想效果。之后有文獻(xiàn)報(bào)道調(diào)Q開關(guān)紅寶石、紫翠寶石及Nd：YAG激光對(duì)黃褐斑的療效均不理想且安全性不易控制。

由于黃褐斑在病理生理上表現(xiàn)為基底層黑素細(xì)胞數(shù)量未增加，但黑素細(xì)胞異常活躍，激光在治療黃褐斑時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)黑素細(xì)胞的刺激，避免黃褐斑的加重。2008年P(guān)olnikorn[7]使用大光斑、低能量、高頻率模式的調(diào)Q開關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療黃褐斑，發(fā)現(xiàn)療效更好、更安全。認(rèn)為既往應(yīng)用小光斑、高能量、單頻率的調(diào)Q激光器進(jìn)行治療時(shí)，可能造成皮損周邊皮膚組織和基底膜的損害，導(dǎo)致療效不佳或原皮損顏色加重，需數(shù)月才能恢復(fù)正常。

因此，大光斑、低能量的治療模式能夠只針對(duì)黑素細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間的黑素顆粒進(jìn)行選擇性爆破，通過低能量、多次爆破使黑素細(xì)胞功能失活或抑制，同時(shí)可以使黑素顆粒更微小化而有利于被吞噬排出。而且在斑馬魚模型中已證實(shí)該模式還可破壞黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素小體，使黑素代謝加快而不損傷黑素細(xì)胞[8]。這種亞細(xì)胞選擇性光熱解作用也可以最大程度減少激光對(duì)正常皮膚組織和基底膜的損害，避免炎癥后色素沉著（postin flammatory hyperpigmentation，PIH）的發(fā)生。該模式的常規(guī)治療參數(shù)為：光斑6～8 mm、能量1.0～3.0 J/cm2、頻率10 Hz，治療間隔2～4周。臨床治療終點(diǎn)是皮損輕微紅斑并可在數(shù)小時(shí)內(nèi)消退。

但也有部分患者出現(xiàn)黃褐斑復(fù)發(fā)、皮損顏色反彈性加深及點(diǎn)狀色素脫失等現(xiàn)象[9]?？赡苁怯捎谡{(diào)Q激光作用的靶目標(biāo)是黑素細(xì)胞、表皮角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮噬黑素細(xì)胞及毛囊中的黑素顆粒，在短暫的消退后又能恢復(fù)到以前的狀況。說明激光對(duì)黑素細(xì)胞的損傷并不是持續(xù)性的，其活性會(huì)恢復(fù)正常甚至反彈性增強(qiáng)，并認(rèn)為激光引起的黑素代謝紊亂是復(fù)發(fā)和色素反彈性加深的主要原因，但具體機(jī)制尚不明確[10]。點(diǎn)狀色素脫失與治療的間隔時(shí)間和周期有關(guān)，故使用Q開關(guān)激光治療黃褐斑應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估病情，治療不可太頻繁，累計(jì)次數(shù)不宜過多。

最近有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，Q開關(guān)694nm紅寶石點(diǎn)陣激光治療黃褐斑效果較好[11]。原理也是只針對(duì)黑素顆粒進(jìn)行分段式選擇性光爆破，盡量避免或減少對(duì)黑素細(xì)胞的激活。推薦參數(shù)為：光斑6～8 mm、能量2.5 ～ 3.5 J/cm2、頻率 1 ～ 1.5 Hz，治療間隔 2 ～ 4 周。根據(jù)患者的治療終點(diǎn)反應(yīng)，逐步提高能量。另外，點(diǎn)陣模式的Q開關(guān)1064nm Nd：YAG 激光也顯示了更加安全有效的特點(diǎn)[12]。

綜上所述，調(diào)Q激光治療黃褐斑的療效不僅取決于對(duì)黑素顆粒的爆破程度，更取決于其對(duì)黑素細(xì)胞以及周邊組織產(chǎn)生的光生物學(xué)作用。如何在一定閾值下達(dá)到足夠爆破又不刺激黑素細(xì)胞，利用光對(duì)組織的生物學(xué)作用達(dá)到抑制黑素細(xì)胞的活性、破壞黑素小體及加速色素代謝成為將來研究的方向。另外，調(diào)Q激光可以聯(lián)合長脈沖激光、點(diǎn)陣激光等。調(diào)Q激光治療黃褐斑的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，采取個(gè)性化及優(yōu)化整合的治療方案，在不良反應(yīng)最小化的前提下淡化色斑，減輕PIH和減少復(fù)發(fā)[13,14]。

3.3 點(diǎn)陣（紅寶石、皮秒、1540nm、2940nm）激光

點(diǎn)陣激光（fractional laser）的原理是局灶性光熱作用（fractional photothermolysis），即在一定的能量密度下，激光光束能經(jīng)過表皮穿透進(jìn)入真皮，產(chǎn)生一系列柱狀熱變性區(qū)或壞死區(qū)而未損傷周圍組織[15]。已證實(shí)該技術(shù)對(duì)常規(guī)治療抵抗的黃褐斑有一定療效，常分為氣化型點(diǎn)陣激光和非氣化型點(diǎn)陣激光。

3.3.1 氣化型點(diǎn)陣激光 氣化型點(diǎn)陣激光（ablative fractionated resurfacing lasers，AFL）包括 CO2激光（波長10600nm）和Er：YAG激光（2940nm）[16]。該類激光由于對(duì)皮膚損傷較大，可能造成紅斑、PIH或者原有色斑加重等不良反應(yīng)，臨床上常采用低劑量，低密度治療模式，且常與美白劑聯(lián)合使用。

3.3.2 非氣化型點(diǎn)陣激光 非氣化型點(diǎn)陣激光（nonablative fractionated resurfacing lasers，NAFL）臨床上用于治療黃褐斑常使用1440nm、1450nm、1540nm、1550nm和1927nm波長。與IPL、Q-開關(guān)激光相比，非剝脫性點(diǎn)陣激光的優(yōu)點(diǎn)是能夠用于治療不同膚色的人群，包括Fitzpatrick III～VI，而前兩者只能用于Fitzpatrick I～I(xiàn)II。由于點(diǎn)陣原理，非剝脫性激光可能更適合于混合型黃褐斑，皮損局限及周圍環(huán)繞有正常未受累及皮膚的黃褐斑[17]?？傮w來講，非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑，比剝脫性點(diǎn)陣激光治療風(fēng)險(xiǎn)小，效果好，不良反應(yīng)少，但是在使用時(shí)仍然要注意劑量、光斑覆蓋率，治療遍數(shù)，治療周期等參數(shù)的個(gè)體化設(shè)置，這樣才能有較好的臨床療效[18,19]。

3.4 皮秒激光（picosecond lasers）

產(chǎn)生皮秒級(jí)脈沖激光，稱為皮秒激光。皮秒級(jí)激光主要以光聲效應(yīng)為主，當(dāng)靶色基吸收激光能量時(shí)，能量密度超過某一閥值，其瞬間產(chǎn)生的壓力波導(dǎo)致靶組織爆破粉碎，形成氣穴和氣泡，因此在去除色素的同時(shí)避免了周邊組織的熱損傷效應(yīng)[17]。皮秒激光在治療黃褐斑方面可取得較好的療效，且安全性高。既往研究報(bào)道采用大光斑、低能量治療黃褐斑安全有效，可采用1064nm，755nm，595nm，532nm等波長皮秒激光治療，治療間隔1～4周[20]。也有報(bào)道采用點(diǎn)陣模式的1064nm皮秒激光聯(lián)合4%氫醌霜治療黃褐斑優(yōu)于對(duì)照側(cè)[21]。

3.5 射頻技術(shù)（radiofrequency，RF）

近年來，RF技術(shù)由于在皮膚緊致和年輕化的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)安全性高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，應(yīng)用越來越廣泛。點(diǎn)陣射頻技術(shù)（fractional radiofrequency）作為一個(gè)新的技術(shù)方向，通過不同長度的微針刺入表皮，可以產(chǎn)生非剝脫及微剝脫的治療效果，在治療黃褐斑的同時(shí)可降低PIH風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可作為經(jīng)皮藥物傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行藥物傳導(dǎo)聯(lián)合治療[22,23]。

3.6 LED光調(diào)作用（light-emitting diode photomodulation）

LED黃光通過發(fā)射帶狀光譜被細(xì)胞線粒體吸收發(fā)生共振，產(chǎn)生高效率光化學(xué)生物反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，加厚和重組真皮結(jié)構(gòu)、減少皮膚黑素形成，并且LED黃光是窄譜高純度光，患者不會(huì)受紫外線及紅外線的輻射作用而出現(xiàn)熱損傷。其中585nm LED黃光可通過增強(qiáng)黑素細(xì)胞自噬作用，抑制黑素小體的成熟，減少黑素顆粒含量，降低酪氨酸酶活性[24]。

3.7 光電術(shù)后皮膚屏障修復(fù)

3.7.1 皮膚屏障修復(fù) 皮膚完整時(shí)修復(fù)包括冰敷、水凝膠冷敷貼（植物性材料為佳) 、外用燙傷膏、含有表皮修復(fù)因子的噴霧、膠原修復(fù)貼、修復(fù)面膜、功效性護(hù)膚品等；如皮膚出現(xiàn)破損時(shí)則主要使用含表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）的相關(guān)產(chǎn)品、必要時(shí)外用抗生素軟膏等。

3.7.2 補(bǔ)水保濕 可外用無菌活泉水等保濕噴霧，保濕面霜、水凝膠冷敷貼、保濕精華液導(dǎo)入等；也可采用負(fù)壓水合氧、微針美塑、水光注射等療法；包含膠原蛋白或類人膠原蛋白、透明質(zhì)酸等成分在內(nèi)的保濕、補(bǔ)水、修復(fù)產(chǎn)品。

3.7.3 PIH的防治 包括外用和導(dǎo)入兩種方法，如2%氫醌乳膏、0.025%維A酸乳膏、15%～20%壬二酸乳膏、左旋維生素C、熊果苷、谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、積雪苷霜等外用；使用射頻導(dǎo)入儀導(dǎo)入氨甲環(huán)酸、左旋維生素C等。

3.7.4 色素脫失的防治 黃褐斑在光電治療過程中如出現(xiàn)色素脫失等問題，應(yīng)暫停光電治療，積極進(jìn)行皮膚修復(fù)，切不可過度治療，同時(shí)停用氫醌等易引起色素脫失的制劑，可同時(shí)外用含EGF的護(hù)膚品修護(hù)皮膚屏障。

3.7.5 防曬 紫外線是誘發(fā)或加重黃褐斑的重要因素之一。因此，黃褐斑患者治療前后都應(yīng)注意嚴(yán)格防曬，如外出戴遮陽帽、撐傘等；同時(shí)應(yīng)用物理防曬劑或化學(xué)防曬劑等。

3.7.6 其他 如透皮給藥技術(shù)，可用于輔助透皮給藥治療黃褐斑的技術(shù)，包括剝脫及非剝脫點(diǎn)陣激光、單極RF、皮秒點(diǎn)陣激光以及聯(lián)合藥物滲透療法等，如富含血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）黃褐斑輔助修復(fù)療法等。

4 化學(xué)剝脫（果酸、水楊酸、復(fù)合酸）

化學(xué)剝脫作為黃褐斑的輔助治療，適用于治療炎癥不明顯或穩(wěn)定期黃褐斑[25]?；瘜W(xué)剝脫是利用化學(xué)物質(zhì)作用于皮膚表層，導(dǎo)致皮膚可控地被破壞和剝脫，促進(jìn)新的皮膚再生，從而起到治療作用[26]。其作用機(jī)制是激活表皮細(xì)胞的更新，加快皮膚新陳代謝及促進(jìn)膠原和彈性纖維的合成，從而淡化色斑[27]。治療頻率為每2～4周治療1次，4～6次為1個(gè)療程[28,29]。不良反應(yīng)：治療區(qū)域可出現(xiàn)刺激癥狀或過敏反應(yīng)，如皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、滲出、結(jié)痂、脫屑，可伴有緊繃感、瘙癢或刺痛，淺度剝脫者術(shù)后持續(xù)數(shù)日，中度剝脫者術(shù)后3～4周，深度剝脫者術(shù)后數(shù)周～數(shù)月，可予以對(duì)癥處理，剝脫術(shù)需加強(qiáng)保濕，并嚴(yán)格防曬[27]。

常用的剝脫劑有α羥基酸（果酸，如乙醇酸、乳酸等）、β羥基酸（主要是水楊酸）、維A酸、復(fù)合酸等[30]。乙醇酸剝脫表淺，見效快，安全，無全身不良反應(yīng)，瘢痕和PIH少見[31]。水楊酸可剝脫角質(zhì)，并且具有抗炎、抑制酪氨酸酶活性的作用[29]。Jessner's液不會(huì)深度剝脫，不需中和，但是需注意可引起全身中毒反應(yīng)，疼痛感明顯[28,32]。三氯醋酸可進(jìn)行不同深度剝脫，高濃度易導(dǎo)致瘢痕[33]。復(fù)合酸即為復(fù)合兩種以上不同機(jī)制的單酸，如α羥基酸+β羥基酸+維A酸。它在獲得高濃度單酸效果的同時(shí)，極大的降低了各種單酸的濃度，提高了安全性，并減少了不良反應(yīng)，適合所有的皮膚類型，尤其適合FitzpatrickⅢ～VI型患者。此外，復(fù)合酸配方中還可添加其他輔助修復(fù)成分，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果,減少不良反應(yīng)[27]。

他告訴記者，隨著肥料市場(chǎng)以及農(nóng)民種植需求的變化，新型肥料逐漸成為市場(chǎng)青睞的對(duì)象。特別是從適應(yīng)當(dāng)?shù)胤N植結(jié)構(gòu)所需的合適肥料來看，只有自己能夠靈活配方，合理添加作物需要的營養(yǎng)物質(zhì)，才是產(chǎn)品制勝市場(chǎng)的最佳選擇。同時(shí)，在市場(chǎng)營銷過程中，只有在短時(shí)間內(nèi)通過手中掌握的實(shí)物來迅速調(diào)節(jié)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)資源合理配置，才能達(dá)到自身更加貼近市場(chǎng)的目的，從而對(duì)市場(chǎng)把控做到胸中有數(shù)。

5 中醫(yī)中藥

黃褐斑屬于中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”、“黑皯”、“面塵”范疇。一般認(rèn)為其病機(jī)與肝、脾、腎三臟功能失常密切相關(guān)。中醫(yī)治療黃褐斑原則是辨證施治，切忌千人一方；疏肝健脾補(bǔ)腎，理氣活血化瘀；在治療方法上宜內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧，并建議中醫(yī)中藥聯(lián)合光電治療。

辯證論治常見分型為：肝郁氣滯（逍遙散加減）、肝腎陰虛（六味地黃丸）、脾虛失運(yùn)（參苓白術(shù)散加減）、氣滯血瘀（桃紅四物湯加減）。常用的中醫(yī)治療方法有：中藥面膜、針灸療法、穴位埋線療法、刮痧療法、拔罐療法、耳穴療法、中藥熏蒸等[34]。

6 微針療法

微針療法，即利用微小的針具，刺激甚至刺破皮膚，產(chǎn)生一定數(shù)量的皮膚微細(xì)通道，將藥物或營養(yǎng)成分通過這些通道直接輸送至皮膚內(nèi)以發(fā)揮作用，同時(shí)也可通過這種機(jī)械刺激作用來刺激皮下膠原蛋白的再生，從而啟動(dòng)皮膚自身的修復(fù)功能。常用的微針工具包括電子水光注射微針、滾輪微針、電動(dòng)輔助的納米晶體微針、梅花微針、單針微針（如30 G的注射針頭）等。其中電子水光注射微針、針長0.5 mm的滾輪微針和針長0.1～0.2 mm電動(dòng)輔助的納米晶體微針最為常用?？捎糜谖⑨槸煼ǖ乃幬锊牧习ǎ?%～4%氨甲環(huán)酸、透明質(zhì)酸、維生素C、還原型谷胱甘肽或以上幾種成分的復(fù)合配方等。微針治療一般1～4周治療1次，1個(gè)療程5～12次。臨床研究顯示，一般40%～89%的黃褐斑患者用微針治療有效，微針聯(lián)合激光光電治療黃褐斑的效果更好[35,36]。

6.1 治療操作注意事項(xiàng)

①所有的配方成分均需要達(dá)到無菌級(jí)別（注射類藥品或三類醫(yī)療器械），排除配伍禁忌；②因治療時(shí)刺破皮膚可能會(huì)有明顯的疼痛，建議治療前先進(jìn)行局部麻醉；③治療前需要皮膚清潔和嚴(yán)格的消毒，全程使用一次性微針材料及嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；④治療當(dāng)天不宜局部洗浴及使用化妝品；⑤治療后至2 d內(nèi)可能出現(xiàn)紅斑、輕中度水腫、局部淤血、痤瘡爆發(fā)等，均屬于正常的反應(yīng)，會(huì)逐漸消退，可對(duì)癥處理。

6.2 微針療法的禁忌證或慎用情況

①皮膚感染：包括細(xì)菌、真菌、病毒感染等；②皮膚過敏期：紅斑、水腫、滲出及糜爛等；③系統(tǒng)性感染：艾滋病、梅毒、各種肝炎等；④可能誘發(fā)皮膚同形反應(yīng)的皮膚病，如白癜風(fēng)進(jìn)展期等；⑤嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病及凝血功能障礙者；⑥妊娠期禁用；哺乳期、月經(jīng)期慎用；⑦瘢痕體質(zhì)者慎用。

7 診療思路

7.1 詳細(xì)詢問病史，分析病因及誘發(fā)因素

黃褐斑病因復(fù)雜，誘發(fā)因素較多，包括遺傳、內(nèi)分泌疾病、性激素水平、藥物、紫外線照射、化妝品使用不當(dāng)、皮膚屏障的破壞、局部微生態(tài)失衡等[37,38]。在初診時(shí)需詳細(xì)詢問患者病史，包括系統(tǒng)性疾病及藥物使用情況等，找出誘發(fā)因素（如日曬、口服避孕藥等），以便去除或避免。

7.2 綜合治療

7.2.1 一般原則 去除病因或誘因，保持心情開朗及良好的作息規(guī)律等健康生活方式，避免焦慮、緊張、勞累、失眠及熬夜等；若因口服避孕藥等引發(fā)者，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或更換其他避孕方案，同時(shí)注意做好皮膚保濕、防曬等。根據(jù)黃褐斑本身和并發(fā)炎癥的程度、以及是否并發(fā)基礎(chǔ)疾病，標(biāo)本兼顧、多管齊下、綜合治療[30]。

7.2.2 炎癥不顯著的黃褐斑 輕度患者在保濕、防曬的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)外用祛除色素的制劑，如氫醌、果酸、熊果苷、左旋維生素C等，也可微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽等進(jìn)行治療。需注意患者在藥物使用過程中產(chǎn)生的刺激癥狀，避免皮膚屏障功能受損。中度患者在上述治療基礎(chǔ)上，可考慮采取聯(lián)合激光治療。一般主要用大光斑、低能量調(diào)Q Nd：YAG激光（包括此類激光的點(diǎn)陣模式）、皮秒激光、調(diào)Q點(diǎn)陣紅寶石激光、強(qiáng)脈沖光、及其他非氣化型點(diǎn)陣激光等，但注意皮膚反應(yīng)要輕微，無明顯結(jié)痂及持久性紅斑，以免加重黃褐斑。重度患者，一般需在中度患者治療手段的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服藥物治療，如氨甲環(huán)酸及維生素C等，還可結(jié)合中藥辨證施治。

7.2.3 炎癥顯著的黃褐斑 輕度患者以修復(fù)皮膚屏障功能為主，可適當(dāng)給予抗過敏、抗炎治療；同時(shí)可以外用溫和的祛除色素的藥物，以局部無刺激為前提。中度患者可在上述基礎(chǔ)上，采用大光斑、低能量的調(diào)Q Nd：YAG 激光聯(lián)合長脈寬 Nd：YAG 激光或 IPL，同時(shí)可酌情加強(qiáng)抗炎治療（如服用甘草酸苷等）。重度患者在上述治療的同時(shí)，需聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸、維生素C及中藥等治療方法。

7.2.4 維持治療 目前不推薦激光光電療法用于任何類型黃褐斑的維持治療，應(yīng)盡可能選擇安全性好、溫和舒緩的外用藥物或修復(fù)材料，以促進(jìn)皮膚屏障功能的修復(fù)。

7.2.5 黃褐斑并發(fā)其他皮膚疾病時(shí)的處理 黃褐斑如同時(shí)并發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡、獲得性太田痣樣斑、雀斑、皮炎等面部皮膚疾病時(shí)，可根據(jù)患者具體情況制定不同的治療方案?？偟膩碚f，黃褐斑的治療與并發(fā)癥的治療同時(shí)或分區(qū)序貫進(jìn)行。治療并發(fā)癥時(shí)應(yīng)作用溫和，以不刺激黃褐斑加重為前提，同時(shí)需特別注重保護(hù)皮膚屏障功能。