周小青教授脈診學(xué)術(shù)思想研究

鄭彩杏 周小青 曾逸笛 梁昊 李金霞 賴(lài)麗娜 童天昊

〔摘要〕 脈診歷史悠久，在數(shù)千年的應(yīng)用中積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。但因?yàn)槠淠：碗y掌握的特征，脈診成為中醫(yī)界難解的課題，也成為飽受爭(zhēng)議的話(huà)題。當(dāng)代科技發(fā)展日新月異，如何整體把握脈診的地位與作用，結(jié)合現(xiàn)代科技以實(shí)現(xiàn)脈診客觀化，應(yīng)該受到中醫(yī)學(xué)者的廣泛關(guān)注。周小青教授認(rèn)為脈診是中醫(yī)診斷的重要手段，但脈診研究必須明確：脈診并非萬(wàn)能，不能診察所有疾病。周教授從時(shí)間、溫度、年齡、狀態(tài)、性別、情志、飲食、地域、勞逸、體質(zhì)、切脈指法11項(xiàng)影響因素以及位、數(shù)、形、勢(shì)、律、質(zhì)、緊張度、流利度8項(xiàng)要素認(rèn)識(shí)脈診，認(rèn)為脈象與體質(zhì)、心血管疾病的關(guān)聯(lián)性較高。

〔關(guān)鍵詞〕 脈診;中醫(yī)診斷;現(xiàn)代化;客觀化

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R241 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.008

〔Abstract〕 Pulse diagnosis has a long history and has accumulated rich theoretical and clinical experience in thousands of years of application. However， due to the characteristics of vague and difficult to grasp， pulse diagnosis has become an intractable topic in the field of traditional Chinese medicine （TCM）， and it has also become a controversial topic. With the rapid development of contemporary science and technology， how to grasp the status and function of pulse diagnosis as a whole and combine modern technology to realize the objectification of pulse diagnosis should be widely concerned by TCM scholars. Professor ZHOU Xiaoqing believes that pulse diagnosis is an important means of diagnosis in TCM， but pulse diagnosis research must be clear： pulse diagnosis is not a panacea and cannot diagnose all diseases. Professor ZHOU understood pulse diagnosis from 11 influencing factors of time， temperature， age， status， gender， emotions， diet， region， work and rest， constitution， and pulse cutting fingering， as well as 8 elements of pulse position， pulse counting， pulse shape， pulse force， pulse rhythm， pulse quality， pulse tension and pulse fluency， and believed that pulse condition is highly correlated with constitution and cardiovascular disease.

〔Keywords〕 pulse diagnosis; traditional Chinese medicine diagnosis; modernization; objectivity

周小青教授自1978年起從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床工作，至今已42年，對(duì)脈診研究頗為關(guān)注。周教授認(rèn)為四診之一的脈診，是中醫(yī)學(xué)最重要、最具特色的診斷方法之一，卻也是中醫(yī)界難解的課題之一。作為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人，對(duì)脈診這一難題有著不可推卸的責(zé)任。周教授總結(jié)多年學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在尊重已知，探索未知的前提下，談一些對(duì)脈診的見(jiàn)解。

1 脈診的涵義

脈診[1]又稱(chēng)切脈、按脈、持脈、把脈、候脈、摸脈等，是醫(yī)者運(yùn)用手指對(duì)患者身體某些特定部位的動(dòng)脈進(jìn)行切按，體驗(yàn)脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解身體狀況，辨別病證的一種診察方法。脈診在歷代醫(yī)家的長(zhǎng)期實(shí)踐中，其理論體系與臨床應(yīng)用不斷得以發(fā)展與完善，是中醫(yī)學(xué)最具特色的診斷方法之一。

脈診歷史悠久，早在公元前5世紀(jì)，著名醫(yī)家扁鵲就擅長(zhǎng)候脈診病[2]?！兜は姆ā穂3]中有云：“有諸內(nèi)，必形諸外?！蓖ㄟ^(guò)脈診，可在一定程度上判斷疾病的寒熱屬性，機(jī)體的正邪盛衰，以及測(cè)知病因、病位和判斷預(yù)后。在醫(yī)療環(huán)境與科技發(fā)展頗為受限的古代，脈診在中醫(yī)診療中發(fā)揮的作用可見(jiàn)一斑，部分中醫(yī)師認(rèn)為，一名優(yōu)秀的中醫(yī)大夫，只需號(hào)脈，便可知曉機(jī)體的疾病與健康情況，無(wú)需患者敘述或其他檢查，久而久之幾乎成為了很多百姓心中中醫(yī)診病的代名詞，甚至是檢測(cè)中醫(yī)大夫臨床水平的標(biāo)準(zhǔn)之一。正如《診家正眼》[4]曰：“近世醫(yī)者既自附于知脈，而病家亦欲試其本領(lǐng)，遂絕口不言，惟伸手就診，而醫(yī)者即強(qiáng)為揣摩;若揣摩偶合，則信為神手，而揣摩不合，則薄為愚昧?！?/p>

中醫(yī)學(xué)是五千年來(lái)形成的人體生命之學(xué)和健康之學(xué)，它不僅僅是一方一藥的簡(jiǎn)單積累，更是一種具有深厚傳統(tǒng)文化背景的知識(shí)體系，在中國(guó)文化的影響下，以往人們時(shí)逢“正月初”“正月十五”等特殊喜慶日子，對(duì)“看病”一說(shuō)往往有所忌諱，此時(shí)“號(hào)脈”便成為了中醫(yī)診病的代名詞。演化至今，常有患者就診時(shí)不談“治病”，而言“調(diào)理”，盼望醫(yī)者通過(guò)“號(hào)脈”來(lái)判斷身體情況，進(jìn)而調(diào)理其“亞健康”狀態(tài)。故現(xiàn)在中醫(yī)治病常常被“調(diào)理”所代替。有時(shí)對(duì)年長(zhǎng)者而言，號(hào)脈以了解身體狀態(tài)，被稱(chēng)為“號(hào)壽脈”。

2 脈診的主要內(nèi)容

脈診是中醫(yī)診斷的重要手段，但號(hào)脈并非萬(wàn)能的，單靠脈診不能診斷所有的疾病，此乃脈診科學(xué)假說(shuō)必須明確的前提。正如李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》[5]曰：“世之醫(yī)病兩家，咸以脈為首務(wù)，不知脈乃四診之末，謂之巧者爾，上士欲會(huì)其全，非備四診不可?！痹谧鹬卮饲疤岬幕A(chǔ)上，對(duì)脈診分析如下。

2.1 ?脈診的核心要素剖析

2.1.1 ?脈診的影響因素 ?（1）時(shí)間：隨著季節(jié)氣候的變化，脈象可概括為“春弦夏洪秋毛冬石”。一日之中隨著平旦、日中、日西、夜半的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，脈象也有晝夜節(jié)律的變化，總的趨勢(shì)為晝?nèi)掌《辛?，夜間偏沉而細(xì)緩。（2）溫度：天氣炎熱則脈偏大而軟。（3）年齡：小兒較成人快。（4）狀態(tài)：診脈常于平旦，即便門(mén)診不能拘泥于平旦，也需保持在安靜的環(huán)境下進(jìn)行。（5）性別：一般而言，女性的脈勢(shì)較男性的脈勢(shì)弱，且至數(shù)稍快，脈形較細(xì)小。（6）情志：緊張時(shí)可出現(xiàn)快、弦、緊等脈象;驚則氣亂，脈促而暫時(shí)無(wú)序?？謩t氣下，可出現(xiàn)結(jié)、代脈等。（7）飲食：酒后、飯后脈稍數(shù)有力;饑餓時(shí)脈多緩弱。（8）地域：東南方地勢(shì)低處生活之人脈多細(xì)軟偏數(shù)，西北方地勢(shì)高處生活之人脈多沉實(shí)。（9）勞逸：劇烈活動(dòng)之后，脈多洪數(shù);入睡之后，脈多遲緩。（10）體質(zhì)：高大之人多長(zhǎng)脈，矮小之人多短脈;瘦人脈多浮，胖人脈多沉。陽(yáng)虛之人脈多沉細(xì);痰濕質(zhì)人脈多濡緩等。（11）切脈指法：輕（三菽）、中（六菽）、重（九菽）、單按、總按等。

2.1.2 ?脈診的要素解析 ?（1）位——淺深、浮沉、長(zhǎng)短。（2）數(shù)——頻率、疾、緩。（3）形——寬窄、大小。（4）勢(shì)——振幅與力：有力（洪），無(wú)力（弱）。（5）律——節(jié)律不勻：促、結(jié)、代、澀。（6）質(zhì)——硬與軟，實(shí)與芤。（7）緊張度——弦緊與濡。（8）流利度——流動(dòng)性，滑，澀。

總而言之，脈象是一個(gè)以心血管為主的非恒定系統(tǒng)的外在反應(yīng)。就某人的脈象而言，24 h變化，受運(yùn)動(dòng)、飲食、情緒、環(huán)境溫度與濕度等等影響，采取不同信息點(diǎn)（寸口，趺陽(yáng)，人迎，左右寸、關(guān)、尺）與力度（舉、按、尋），年齡變化，血管彈性，張力等不一樣，諸多因素影響著脈象的形成與判別。如何實(shí)現(xiàn)脈診執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，需要集思廣益以達(dá)成共識(shí)。

2.2 ?脈診的難點(diǎn)剖析

關(guān)于脈診，自古便有“心中了了，指下難明”[6]的描述，相比于其他診法，脈診有兩個(gè)特征：其一是模糊，其二是難掌握。也就是說(shuō)，脈診理論上看似清晰，但因患者個(gè)體有異，以及醫(yī)生診脈體驗(yàn)認(rèn)識(shí)不同等因素，而很難產(chǎn)生共識(shí)，形成可重復(fù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，因而脈診成為了中醫(yī)界難解的課題之一。

難點(diǎn)之一在于同病、同證脈象個(gè)體差異大。首先，不同個(gè)體的血管粗細(xì)有差別，正如《靈樞·經(jīng)水》[7]曰：“黃帝問(wèn)于岐伯曰：經(jīng)脈十二者，外合于十二經(jīng)水，而內(nèi)屬于五臟六腑。夫十二經(jīng)水者，其有大小、深淺、廣狹、遠(yuǎn)近各不同;五臟六腑之高下、大小、受谷之多少亦不等，相應(yīng)奈何？”其次，影響脈象的因素眾多，即使是同樣的疾病，由于患者個(gè)體差異或外在因素影響，其脈象也表現(xiàn)不一，具有一定的模糊性。

難點(diǎn)之二在于醫(yī)生觸覺(jué)敏感度以及對(duì)主觀感覺(jué)的表達(dá)難統(tǒng)一。中醫(yī)雖然在幾千年的傳承中建立了脈學(xué)理論、積累了大量診脈的經(jīng)驗(yàn)，但古代的中醫(yī)已經(jīng)用到“心中了了，指下難明”來(lái)形容掌握脈診的難度，這與脈診具有一定的主觀性相關(guān)。時(shí)至今日，數(shù)位中醫(yī)診察同一名患者的脈象，也難以得到完全一致的結(jié)果。這主要是因?yàn)橹嗅t(yī)脈診是在個(gè)體醫(yī)生進(jìn)行觀察、分析、歸納的基礎(chǔ)上建立的診療經(jīng)驗(yàn)和診斷理論，由于醫(yī)生診脈體驗(yàn)認(rèn)識(shí)不同，而很難產(chǎn)生共識(shí)，形成可重復(fù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，難以掌握。雖然幾千年來(lái)一直有效，卻疏于與科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，甚至落后于現(xiàn)代科技的發(fā)展，成為阻礙中醫(yī)診斷客觀化發(fā)展的瓶頸之一。

我國(guó)脈診現(xiàn)代化研究起步較晚，直到20世紀(jì)50年代才由朱顏[8]首次將脈搏記錄儀應(yīng)用于中醫(yī)脈診的研究中。據(jù)費(fèi)兆馥[9]記載，我國(guó)50年代至70年代初期，一直運(yùn)用換能的脈搏描記器來(lái)研究中醫(yī)脈象;1970至1990年間，多采用壓電式單頭測(cè)定脈象;1990至2000年間，多采用超聲檢測(cè)和超聲顯象技術(shù)進(jìn)行脈診研究;2000至2010年間，多采用三維脈圖技術(shù)，從2010年發(fā)展至今，可穿戴設(shè)備和新材料儼然成為脈診研究技術(shù)的主流。在脈診的科學(xué)研究上，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)脈診與現(xiàn)代科技的結(jié)合，此乃提高脈診的客觀化，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷客觀化的必經(jīng)之路。

3 脈診的臨床應(yīng)用

周教授認(rèn)為單靠脈診雖不能診斷所有疾病，但脈診對(duì)部分疾病的診斷具有重要的甚至是決定性的參考意義。例如，脈象與體質(zhì)、心血管疾病的關(guān)聯(lián)度較高。

3.1 ?脈象與體質(zhì)關(guān)聯(lián)性研究

人的基礎(chǔ)體質(zhì)在脈象上均有體現(xiàn)。如陽(yáng)虛質(zhì)之人，多表現(xiàn)為脈沉細(xì)，且伴有血壓低（血壓≤120/80 mmHg）、手足冷等癥狀。為統(tǒng)計(jì)脈沉細(xì)之人血壓低、手足冷的情況，對(duì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2019年10月1日至2019年12月30日脈沉細(xì)的住院患者進(jìn)行了調(diào)查，以探討其關(guān)聯(lián)性。

3.1.1 ?一般資料 ?選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2019年10月1日至2019年12月30日住院患者共942名，經(jīng)號(hào)脈統(tǒng)計(jì)出脈沉細(xì)患者共382名，進(jìn)而量其血壓，將血壓≤120/80 mmHg的患者納入血壓偏低組;將血壓>120/80 mmHg的患者納入非低壓組，見(jiàn)表1。進(jìn)而通過(guò)問(wèn)診及觸（按）診結(jié)合調(diào)查其是否有手足冷的癥狀，見(jiàn)表2。

3.1.2 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料包括脈沉細(xì)者的手足涼情況使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 ?結(jié)果 ?（1）統(tǒng)計(jì)出脈沉細(xì)者共計(jì)382人，其中血壓≤120/80 mmHg共計(jì)359人，占比93.9%;血壓>120/80 mmHg共計(jì)23人，占比6%。說(shuō)明脈沉細(xì)者血壓大多偏低。（2）經(jīng)分析，脈沉細(xì)者大多伴有手足涼的癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=66.431，P<0.05）。

綜上所述，脈沉細(xì)者多伴有血壓較低、手足冷的陽(yáng)虛體質(zhì)表現(xiàn)，說(shuō)明脈象對(duì)體質(zhì)辨識(shí)尤其是陽(yáng)虛質(zhì)具有重要的參考意義。

此外，判斷患者是否有手足冷癥狀，可見(jiàn)4種情況：（1）自覺(jué)手足冷+觸診手足冷;（2）自覺(jué)手足冷+觸診手足不冷;（3）自覺(jué)手足不冷+觸診手足冷;（4）自覺(jué)手足不冷+觸診手足不冷。

前3者為手足冷，卻有自覺(jué)與他覺(jué)之分。故在診斷時(shí)，需問(wèn)診、觸（按）診相結(jié)合，才能避免漏診誤診，充分醫(yī)生的發(fā)揮主觀能動(dòng)性，做到因人制宜，因人施醫(yī)。

行醫(yī)40年間，周教授形成了關(guān)于脈沉細(xì)如何用藥的臨床經(jīng)驗(yàn)，具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

3.2 ?脈診與心血管疾病關(guān)聯(lián)性研究

理論上，心主血脈，在宗氣和心氣的作用下，心臟一張一縮有節(jié)律的跳動(dòng)，推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，使氣血遍流全身。換而言之，脈動(dòng)源出于心，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)，脈象與心功能息息相關(guān)。

在臨床中，雖不可單憑脈診診斷所有疾病，但脈象信息可反映疾病的部分情況，對(duì)某些疾病甚至具有決定性的診斷意義，如部分心血管疾病。脈象結(jié)代可提示存在心率失常，在臨床中遇到“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的患者，往往可暫不參考其他診法的信息，以炙甘草湯治療，其療效歷經(jīng)了數(shù)千年的臨床檢驗(yàn)。正如張仲景于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》[10]中記載：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”又有曹穎甫[11]言：“病者但言胸背痛，脈之，沉而濇，尺至關(guān)上緊，雖無(wú)喘息咳吐，其為胸痹，則確然無(wú)疑?！?/p>

脈診對(duì)部分心血管疾病診斷具有重要的參考意義，于理論和臨床角度而言，脈診與心血管疾病都有著較高的關(guān)聯(lián)度。

總的來(lái)說(shuō)，脈診變異因素很多，要使各因素齊同，所需條件苛刻，成本也較高，如果此時(shí)其診斷意義非決定性的，則深入研究的意義不大。故脈診研究應(yīng)該分不同病種去研究，并進(jìn)行大量流行病學(xué)調(diào)查，分析其與某一病證的關(guān)聯(lián)性、準(zhǔn)確性，才能更好的發(fā)揮脈診對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。

4 結(jié)語(yǔ)

周教授以為，脈診有三種境界。第一種境界：心中已了，指下難明。此時(shí)需跟患者表明中醫(yī)注重四診合參，雖然也有記載憑脈診病辨證，但如此高人可遇不可求。第二種境界：心中已了，指下似明難明。以三部定臟腑，以九候識(shí)表里虛實(shí)，以動(dòng)靜觀寒熱生死，初步形成判斷，告知患者。若與患者主訴相符合，自然好;若不符合，可用五行理論/五臟相關(guān)理論、臟腑經(jīng)絡(luò)理論將脈與患者主訴/檢查結(jié)果，進(jìn)行關(guān)聯(lián)、闡述，這是基于事實(shí)和規(guī)則的合理關(guān)聯(lián)、推演，并非故弄玄虛。有了良好的信任后，再進(jìn)一步四診合參，識(shí)得精微。第三種境界：心中已了，指下精明。識(shí)脈斷病，如此高人極少，但不排除沒(méi)有?？偟膩?lái)說(shuō)就是基于理論和實(shí)踐，實(shí)事求是。

總而言之，雖不能單憑脈診診斷所有疾病，但其在中醫(yī)診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。目前為止，世界上沒(méi)一種儀器可以診斷所有的病，也沒(méi)有任何一個(gè)單獨(dú)的診斷方式，可以提供關(guān)于病人健康狀態(tài)的所有信息。但是對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)者，脈診可以提供大量的訊息。面對(duì)傳承千年的脈診，我們應(yīng)尊重已知，探索未知，用發(fā)展的眼光看待之，并為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)脈診現(xiàn)代化、客觀化研究不斷努力，以期推動(dòng)中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化與客觀化發(fā)展。

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