《內經》理論下的異病同治

劉 莉

（貴州省納雍縣人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 553300）

1 引 言

中醫(yī)治病強調辨證論治，所以辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點之一，早在《內經·素問陰陽應象大論》中就有論述：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，提出治療疾病必須從病情的陰陽變化這個根本上來認識問題和處理問題。異病同治是指不同的疾病，由于病因、病機或病位相同而采取相同的治療法則，異病同治的關鍵，是在于證及其所包含的病機來決定，是《內經》治病必求于本的體現(xiàn)?！秲冉洝ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七任脈虛，太沖脈衰少天葵竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更，，二八腎氣盛，天葵至，精氣溢瀉，陰陽合，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動，八八天葵竭，精少腎臟衰，形體皆極則齒法去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之……”本段經文論述了人體少、長、壯、老、死生命發(fā)展的自然規(guī)律，指出人之所以能生長、發(fā)育、生殖、衰老直至死亡，主要取決于腎氣，突出了腎氣在整個生命活動中的重要性，腎氣的盛衰能影響其他各臟的功能，由此說明腎臟和其他臟腑之間有著相互促進和相互依存的整體關系，因此腎氣盛衰的變化會在臨床上表現(xiàn)出諸多的不同的臨床癥候，茲舉幾例典型病例以佐證。

2 案例分析

案例一：漏下證，裴某，女，44歲，農民，初診2019年4月24日住院號19041802主述：因“月經淋漓不盡2月，加重1天，伴間歇性腰腹隱痛，勞累加重，身軟乏力”入院，5月前無明顯誘因出現(xiàn)行經后月經過期不凈，淋漓而下，在當?shù)匦l(wèi)生院予“媽富隆”、“斷血流”、“新生化顆?！笨诜委熀棉D，月經得以正常行使2月，1月前月經1月兩行，經凈半月后又行，且20天后仍淋漓不盡，仍在當?shù)匦l(wèi)生院復予上藥治療5天不效，又予消炎、止血藥（具體藥名不詳）靜脈滴注5天治療仍不效，停藥后，陰道流血反有增多，并伴腰腹隱痛，勞累加重，身軟乏力，頭昏，入院后查舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦弱，中醫(yī)辨證：漏下證 （肝腎虧損、氣血兩虛）予滋補肝腎，益氣固攝，黨參、黃芪、當歸、山藥、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、五味子、仙鶴草、海螵蛸、龍骨、牡蠣、葛根等藥治療，服方2劑后，血止。

崩漏是指婦女沒有周期性的子宮出血，一般以出血來勢急，血量多的稱“崩”；來勢緩，血量少，淋漓不斷稱“漏”，在發(fā)病過程中，兩者常易互相轉化，古人有“漏者崩之漸，崩者漏之甚”的說法，該例患者年齡正處于六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七任脈虛，太沖脈衰少天葵竭，地道不通……之間的生理階段，天葵乃是主宰婦女月經行止的物質，天葵至，月事以時下，天葵漸竭，功能失調，地道不通，月事紊亂，月經或前或后，或崩或漏，而崩漏一癥若不及時治愈，拖延日久又極能傷害人體甚至危及生命，故及時遏制崩漏是重要的治療措施，通過《內經》理論指導臨床，予滋補肝腎以填充天葵，益氣固攝，收斂止血，可收到理想之功，可緩解天葵將竭時出現(xiàn)的月經紊亂現(xiàn)象，使人體平安過度到正常的生理。

案例二，遺尿，楊某溪，男，13歲，學生，初診，2018年9月27日，其姑母代述：患兒從3歲至今，每晚均會遺尿，白天若飲水多則夜間遺尿量多，飲水少則遺尿量少，稍冷即外感，易流清涕，經多方醫(yī)治未見好轉，查舌淡苔白，脈弦滑。中醫(yī)辨證：遺尿證 （先天肝腎不足，腎氣未充）予滋補肝腎，益氣固攝，方藥；黨參、黃芪、附片、山藥、五味子、海螵蛸、龍骨、牡蠣、葛根、肉桂、砂仁、烏藥等藥治療，服方3劑而愈，隨訪10月，未再遺尿。

遺尿又稱遺溺、尿床，是小兒睡中小便自遺，醒后方覺的一種疾病。若嬰幼兒時期，由于生理上筋脈未盛，氣血未充，臟腑未堅，智力未全，對排尿的自控能力較差；學齡兒童也常因白日游戲過度，精神疲勞，睡前多飲等原因，亦可偶然發(fā)生遺尿，這些都不屬于病態(tài)，超過3歲，特別是5歲以上的病童，不能自主控制排尿，熟睡時經常遺尿，輕者數(shù)夜一次，重者可一夜數(shù)次，則為病態(tài)，遺尿癥，多自幼得病，但也有在兒童時期發(fā)生者，可以為一時性，也有持續(xù)數(shù)月后消失，然后又再出現(xiàn)者，有的持續(xù)數(shù)年到性成熟時才消失，有的成人也有遺尿者。遺尿若長期不愈，致使兒童遭受精神上的威脅而產生自卑感，對小兒的智力、體格發(fā)育都會受到影響。古代醫(yī)籍對本病記載頗多，如《靈樞·九針論》云：“膀胱不約為遺溺”說明了遺尿是因為膀胱不能固攝所致?！吨T病源候論·遺尿候》云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中有論述：“更有睡則遺尿，皆責之虛，所以嬰兒脬氣未固，老人下元不足，多有此證”，但兒童在4～5歲時遺尿現(xiàn)象會逐漸消失，而到7歲左右隨著腎氣充盛后，自然的生理功能逐步完善，遺尿一癥會徹底消失，而部分患兒直至少年時仍有天天遺尿現(xiàn)象，這就是患兒先天稟賦不足或后天失養(yǎng)致腎氣不充所致，腎主水功能失常，氣化無力，開合失司，予滋補肝腎，溫腎壯陽，益氣固攝可收效。

案例三，自汗證，王某超，男，50歲，初診，2018年8月13日，述最近一周自汗明顯，靜坐也汗，稍動更汗，衣物濕透，又有全身緊束感明顯，口苦，精神差，欲寐，不欲食，食后胃脘痞脹，舌淡苔白微膩，右寸脈浮稍數(shù)。中醫(yī)辨證：風濕困表，營衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固，予益氣固表化濕，調和營衛(wèi)。方藥：黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、葛根、干姜、蒼術、羌活、桑寄生、白芷等藥，5劑

二診，2018年8月22日，述服方5劑后，自汗、欲寐、全身緊束感等癥有好轉，汗出較前減少，精神充沛，睡眠正常，唯口苦明顯，不欲食，食后胃脘痞脹，舌紅苔白膩，中根已黃膩，右寸脈浮稍數(shù)，中醫(yī)辨證：風濕困表、營衛(wèi)不和，邪犯少陽，予化濕解表，調和營衛(wèi)，和解少陽，方藥：桂枝、白芍、柴胡、黃芩、半夏、郁金、香附、蒼術、葛根、枳殼、厚樸等藥治療，5劑。

三診，2018年9月3日，述全身緊束感消失，口不苦，知饑能食，胃脘痞脹消失，但汗出一癥較前又增，靜坐也汗，稍動汗更出，衣物均濕，精神又差，舌淡苔白，兩脈弱。中醫(yī)辨證：腎氣不足，表虛營衛(wèi)不和，予滋補肝腎，益氣固攝，調和營衛(wèi)，方藥：黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、葛根、龍骨、牡蠣等藥治療，5劑。后于2018年9月21日回訪告知自汗已愈，追蹤10月，自汗未作。

自汗，是指人體不因勞累、不因天熱及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出而言，自汗一癥，表證、里證、虛證、實證均可出現(xiàn)，正如《傷寒明理論》指出：“自汗……亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛”。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時病與內傷雜病的不同性質，本例患者年已50歲，屬于“男子六八陽氣衰竭于上，面焦髪鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動”的生理階段，因腎藏真陰而寓元陽，只宜固密，不宜耗散，初因外感營衛(wèi)不和，汗出不已，雖經益氣固表，調和營衛(wèi)，汗可少，但不根出，二診時重心偏向于和解少陽，少陽證雖解，但由于柴胡、黃芩兩藥性偏寒涼，有損陽氣，致汗出又增，本病自汗實際上是因為外感引動而發(fā)，陽氣受損，腎陽虛弱，陽不斂陰，則自汗出，故三診予滋補肝腎，益氣固攝而收功，正體現(xiàn)了古人“腎主五液，故汗證未有不由心腎虛而得者，至夫肺虛者，固其皮毛，腎虛者，助其封藏”的智慧。

案例四，尿蛋白證，何某軍，男，55歲，初診，2019年5月5日，述最近一年來尿中有泡，一年前體檢查尿常規(guī):尿蛋白為2+，腎功能正常，在北京中醫(yī)院開中藥治療1月后，因路程遙遠，就診不便，故未再治療，最近一周尿中有泡明顯加重，回想往日舊疾，心中不安，于2019年4月15日復查尿常規(guī)：尿蛋白為3+，24 h尿蛋白定量為：280 mg/24h，伴見腰酸痛，久視流淚，查舌邊尖紅，舌苔中根微膩，脈緩有結代現(xiàn)象（一分鐘3次）。中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，腎失封藏，精微流失。予滋補肝腎，益氣固攝。黃芪、黨參、山藥、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、五味子、海螵蛸、仙鶴草、山萸肉、附片等藥治療，3劑。

二診，2019年5月13日，述服方3劑后腰不痛，小便時而有泡，時而無泡，舌淡苔薄黃微膩，脈緩緊有結代，原方繼服3劑。

三診，2019年5月21日昨日復查24小時尿蛋白測定為180 mg/24h，腰不酸痛，小便清，無泡，舌淡苔薄白，脈緩，診脈一分鐘未見結代現(xiàn)象。治宗原法，原方繼服6劑。

四診，2019年6月4日，昨日復查尿常規(guī)：尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量為：165 mg/24h，腰不酸痛，小便清，無泡，舌淡苔薄白，脈緩，診脈一分鐘未見結代現(xiàn)象。繼服3劑。于2019年6月20日電話告知24小時尿蛋白測定已正常。

中醫(yī)學基礎理論明確指出“藏精”是腎臟的功能之一，這一觀點來源于《內經》理論，《靈樞·經脈篇》曰“人始生，先成精”，這種精是先天之精，來源于父母的腎精，天生就藏在腎臟，《素問·上古天真論》又說腎臟能“受五臟六腑之精而藏之”，指明后天水谷所化之精仍由腎臟收藏，用來補充生命能量的耗損，維持一個完整的人的生命周期，腎有所損，功能自會失調，臨床癥狀自然體現(xiàn)，所以本例患者年齡55歲，腎氣開始虛衰，尿蛋白癥責之腎臟虛虧，腎藏精功能失調，精微流失。予滋補肝腎，益氣固攝法自能獲效。

3 討 論

《內經》是我國古代醫(yī)家的智慧結晶，它運用了古代哲學、陰陽五行學說的理論觀點，并以人體內外相互聯(lián)系、相互制約的整體觀念，來闡述人體的生理活動，病理變化的規(guī)律以及診斷、治療、用藥法則，臟腑之間有著相互促進和相互依存的整體關系，每個疾病在人體上的出現(xiàn)都會有其不同的背景，因而整體觀念和辨證論治是診治精髓，以上五例病案雖然臨床表現(xiàn)的癥狀不一，但病機卻是相同，無論是腎氣未充或腎氣虛衰，都屬于腎氣不足導致腎臟功能失職而產生的病理變化，因而在《內經》的理論指導下，針對人體疾病所產生的治療會有同病異治和異病同治的精彩。