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    升麻鱉甲湯臨證思考

    2020-12-21 01:02:08朱黎紅潘俊杰
    關(guān)鍵詞:血分鱉甲升麻

    朱黎紅潘俊杰

    1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)

    升麻鱉甲湯見于《金匱要略》。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒篇》有云:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之?!庇衷疲骸瓣幎局疄椴?,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?!倍嗄陙碇嗅t(yī)界未能實指“陰陽毒”為何病,有些觀點認(rèn)為是已經(jīng)消失的一類傳染病,但未能進(jìn)一步確認(rèn),因此升麻鱉甲湯在臨床上應(yīng)用較少,近年來僅偶有以升麻鱉甲湯治療血液病、皮膚病的個案報道。筆者認(rèn)為,我輩中醫(yī)人對待經(jīng)方應(yīng)當(dāng)繼承知新,與時俱進(jìn)?,F(xiàn)分析升麻鱉甲湯方意,并總結(jié)部分醫(yī)案如下,以期為升麻鱉甲湯的臨床應(yīng)用拓寬新的思路。

    1 組方分析

    《金匱要略·百合狐惑陰陽毒篇》曰:“升麻二兩,當(dāng)歸一兩,蜀椒(炒去汗)一兩,甘草二兩,鱉甲手指大一片(炙),雄黃半兩(研)。上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服,取汗?!贝藯l文中所述的煎服法,提示本方有運用汗法解表透邪之意。方中升麻味甘辛微苦,性涼,歸肺、脾、大腸、胃經(jīng)?!侗静菰傩隆吩唬骸叭敫?、肺二經(jīng)?!盵1]功能發(fā)表透疹、清熱解毒、升陽舉陷。鱉甲味咸性平,入肝、脾、腎經(jīng),功能滋陰潛陽、軟堅散結(jié);當(dāng)歸味甘辛,性溫,入心、肝、脾經(jīng),功能養(yǎng)血活血;雄黃辛溫,有毒,歸肝、胃、大腸經(jīng),具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、化瘀消積等功效;蜀椒味辛,性溫,入脾、胃、腎經(jīng),功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲;甘草味甘,性平,入脾、肺經(jīng),功能和中解毒。升麻鱉甲湯組方中多味藥入肝經(jīng),主證見面赤斑斑、唾膿血,以方測證,可知升麻鱉甲湯主治肝經(jīng)血分熱毒之證。

    2 病因病機(jī)及方證分析

    宋代之前,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為陽毒即熱極,陰毒即寒極,用雄黃、蜀椒并不合理,故治療上多棄仲景升麻鱉甲湯而自立新方,如用升麻湯、陽毒升麻湯、大黃散等苦寒之品治陽毒,用甘草散、附子散、肉桂散等辛熱之類治陰毒。元末醫(yī)家王履潛心鉆研仲景陰陽毒,對其病因病機(jī)提出了新的見解,頗受后世醫(yī)家的贊同。王履[2]所著的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》曰:“考之仲景書,雖有陰毒之名,然其所敘之證,不過面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已,并不言陰寒極盛之證。況其所治之方,亦不過升麻、甘草、當(dāng)歸、鱉甲而已……”陰陽毒總之是以血分受病,陽毒病邪較陰毒為淺。血熱亢盛者為陽毒,陽熱濁氣郁結(jié)在體內(nèi)造成臉部或者身體上出現(xiàn)紅斑;而陰毒表現(xiàn)為血滯、絡(luò)脈不暢者,見面色青,毒邪凝聚入血導(dǎo)致體痛。升麻鱉甲湯組方中君藥升麻能開壅閉、療發(fā)斑,解時毒厲氣,治療熱毒蘊結(jié)所致的咽喉腫痛,且不同于其他苦寒清熱之品,升麻辛甘微寒,性能升散發(fā)表,具有透毒外達(dá)之功,例如后世治療麻疹不透的升麻葛根湯即取升麻透邪外出之意;臣藥鱉甲滋陰養(yǎng)血、軟堅散結(jié),專療病邪久伏,血脈瘀滯不通;佐藥甘草和中解毒,雄黃、蜀椒辛溫,燥濕殺毒,加強(qiáng)散邪之力,助升麻之用;當(dāng)歸引諸藥入肝經(jīng),為使藥。蜀椒與雄黃相配,以陽從陽,取其辛散溫行之性,開腠理、行血脈,使既結(jié)之毒熱得以速散,共奏清熱解毒、活血化斑之功。陰毒因其毒壅血脈瘀滯,疫毒較深,且有傷陰之勢,故去辛溫燥熱之雄黃、蜀椒,恐其助邪傷陰。《本草綱目》有云:“雄黃,乃治絡(luò)殺毒要藥也,而入肝經(jīng)氣分……積聚諸病,用之有殊功;又能化血為水?!盵3]提示其病位在氣分、血分。后世治療伏邪溫病,遇到氣分與血分相淆的復(fù)雜情況,即楊栗山所稱的“主客交病”,治療上多從厥陰血分透出少陽氣分。由于藥品管控,目前藥房無雄黃,故筆者臨床多以蟬衣、僵蠶代替雄黃,或者效法王慶其教授經(jīng)驗,用升麻配伍細(xì)辛清熱解毒、升陽散火[4]。

    3 病案舉隅

    3.1 帶狀皰疹案 患者鐘某,男,75歲,2017年9月11日初診。主訴:左側(cè)胸脅部皰疹4天?;颊咧委熯^程中皰疹逐漸增多,蔓延至左側(cè)胸脅、腰臀部及左下肢,經(jīng)西藥阿昔洛韋、甲鈷胺抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng),中藥垂盆草外敷,瓜紅散、龍膽瀉肝湯并全蝎、蜈蚣打粉沖服等治療后皰疹逐漸收痂,但疼痛癥狀明顯,予卡馬西平、加巴噴丁、氨酚雙氫可待因片、氨酚羥考酮片等多種止痛藥口服癥狀不能緩解,建議神經(jīng)阻斷治療。

    10月8日再診?;颊呙媲啵裆氲?,皰疹結(jié)痂,色暗紅,有少量新發(fā)皰疹,舌質(zhì)淡暗,苔薄,脈沉。訴終日疼痛明顯,夜間加重,突出表現(xiàn)為夜間1點以后疼痛明顯,伴有口干多飲,一夜飲水2瓶,無口苦便秘。考慮患者病在厥陰,系厥陰血分熱毒郁結(jié),不通則痛,予以升麻鱉甲湯加減:升麻30g,鱉甲20g,當(dāng)歸10g,甘草 10g,赤芍 15g,生地 10g,玄參 15g,葛根 15g,桑白皮10g,丹皮10g。服藥3劑后患者癥狀改善明顯,夜間疼痛已不明顯,口渴癥狀消失,逐漸停服西藥,再原方服3劑后收功。

    按:《傷寒論·厥陰病篇》:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心…”消渴,形容飲水多而渴不解。厥陰肝木,相火內(nèi)寄,病則木火上炎,播灼胃津,所以消渴。臨床各種疑難雜病,但見在下半夜(丑時至卯時)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或癥狀加重者,符合厥陰風(fēng)木發(fā)病的特點[5]?;谙始耙归g丑時以后癥狀加重這兩個辨證點,此患者歸為厥陰病?!瓣幎局疄椴?,面目青,身痛如被杖”,患者血滯、絡(luò)脈不暢,不通則痛,故見面色青,身痛明顯。故筆者選用升麻鱉甲湯合涼血活血之劑,投藥后竟然獲得奇效,3日后就能減掉大部分的麻醉鎮(zhèn)痛藥物,1周后疼痛完全消失,僅留部分皮損。后筆者凡遇到夜間加重、遇熱尤甚,考慮夜間相火浮游、血分瘀熱之皮膚病均以上方化裁治之,療效俱佳。

    3.2 慢性扁桃體炎案 患者魏某,女,26歲,2018年5月12日初診。主訴:反復(fù)咽痛發(fā)熱二十余年?;颊咦杂啄昶鸱磸?fù)咽痛發(fā)熱,幾乎每個月均有發(fā)作,每次均診斷為急性扁桃體炎,需口服或者靜脈滴注抗生素抗感染治療,自訴曾因此病休學(xué)一年,發(fā)作次數(shù)及頻率仍未見減少。查視患者形體粗壯,面紅有華,咽紅、扁桃體Ⅱ腫大,舌質(zhì)紅、苔薄,脈沉,舌下系帶無瘀滯。予以普濟(jì)消毒飲、荊芥連翹湯治療3個月,癥狀明顯緩解,已無需使用抗生素治療,但每個月仍有咽痛發(fā)熱情況,服中藥1~2天后癥狀能緩解。追問病史,患者月經(jīng)不規(guī)律,數(shù)月不至,月經(jīng)期均有發(fā)熱情況,考慮肝經(jīng)血分郁熱,予升麻鱉甲湯合三甲散加減:升麻30g,鱉甲 15g,當(dāng)歸 15g,生甘草 10g,蟬衣 10g,僵蠶10g,牛蒡子 15g,大黃 10g,生牡蠣 30g,炙龜板 10g,連翹15g。共14劑,水煎服用?;颊哐释窗Y狀消失,月經(jīng)期有低熱,后續(xù)再予小柴胡湯加減收功,近半年來無咽痛發(fā)熱情況出現(xiàn)。

    按:患者咽痛發(fā)熱經(jīng)年發(fā)作,實難用新發(fā)外感疾病解釋?!督饏T要略心典》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂。陽毒非必極熱,陰毒非必極寒。邪在陽者為陽毒,邪在陰者為陰毒也?!盵6]由此便形成了邪氣郁久頑固便成毒的觀點。因“面者諸陽之會,陽毒上干陽位”[7],邪氣上擾面部,故表現(xiàn)為面部紅斑,狀如錦紋,咽喉痛,唾膿血。臨床上慢性扁桃體炎的患者較為常見,經(jīng)常于疲勞或飲食不當(dāng)后急性發(fā)作,一般按照細(xì)菌或者病毒感染處理,短時間有效,但反復(fù)發(fā)作給患者帶來極大痛苦。慢性疾病急性發(fā)作可按伏氣溫病考慮,開泄分消、透達(dá)升降向來為伏氣學(xué)派立法制方的重要思路。該患者前醫(yī)治療屢用抗生素,或中藥從清熱解毒入手,以致病邪深伏,邪無出路,經(jīng)年不愈?;颊卟⌒熬梅?,厥陰血分瘀熱是其證候特點。前期使用普濟(jì)消毒飲、荊芥連翹湯散風(fēng)理氣,瀉火解毒治療后癥狀已經(jīng)有緩解,始終不能痊愈,特別是每次月經(jīng)來潮均有發(fā)熱及咽痛,提示熱入血室,病在厥陰。三甲散乃入厥陰行瘀透絡(luò)之方,以之治火毒伏匿厥陰血分、瘀熱互結(jié)、正邪交渾之證,其立方思路亦來源于升麻鱉甲湯[8]。厥陰為樞,其病機(jī)之透達(dá)必借少陽為出路,故收尾階段以小柴胡湯清少陽余熱,使多年頑疾獲得痊愈。同時,升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯、普濟(jì)消毒飲等名方中均使用到一味藥“升麻”,經(jīng)文中均提到有“咽痛”或者“咽喉不利”“唾膿血”等,特別是前兩首方以君藥“升麻”命名,提示升麻這味藥善治頭面部的熱毒入血之證,具有發(fā)越郁陽、散火解毒之功,值得五官科同仁重視。

    3.3 哮喘-鼻炎-蕁麻疹案 患者莫某,男,70歲,初診于2018年1月4日。主訴:反復(fù)咳嗽氣喘3年?;颊叻磸?fù)鼻塞,遇到氣溫變化即出現(xiàn)噴嚏,流黃涕或白濁涕。既往診斷為“過敏性鼻炎伴哮喘”,曾因癥狀加重反復(fù)住院,出院后規(guī)范使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑(320μg/9μg),1 吸/次,2 次/日;噻托溴銨粉吸入劑 18μg/次,1 次/日”,間斷使用“布地奈德鼻噴劑64μg/次,2次/日”,癥狀控制不理想。初診考慮太陽陽明合病,予以麻杏石甘湯、清金化痰湯等治療3周后癥狀有改善,后未再復(fù)診。

    2018年4月16日再診?;颊咴V近2個月間斷出現(xiàn)蕁麻疹,夜間瘙癢明顯,在皮膚科治療1個月余,口服抗過敏藥效果不理想,咳嗽鼻塞癥狀有反復(fù),伴咽喉疼痛。觀患者形體偏胖,面紅目赤,舌質(zhì)紫暗,脈沉??紤]鼻炎、哮喘、蕁麻疹反復(fù)發(fā)作,均系厥陰血分有熱,伏氣溫病,邪無出路,予升麻鱉甲湯加減:升麻30g,鱉甲 15g,當(dāng)歸 10g,生甘草 10g,蟬衣 10g,僵蠶10g,細(xì)辛 6g,赤芍 15g,生地 15g,玄參 15g,紫草 15g,狶薟草15g,威靈仙15g,何首烏15g,苦參10g。共14劑,煎服。

    2018年4月26日復(fù)診?;颊叻幒笫n麻疹消失,眼睛紅腫減退,自覺鼻涕減少,口干有好轉(zhuǎn),仍有鼻塞,遇冷打噴嚏,咳嗽,夜間有時有喘息,痰黃。改方為:升麻 30g,鱉甲 15g,當(dāng)歸 10g,生甘草 10g,蟬衣10g,僵蠶 10g,細(xì)辛 6g,荊芥 10g,山豆根 10g,魚腥草30g,苦參 10g,冬瓜子 30g,蘆根 30g,桑白皮 20g。治療1個月余,患者咳嗽、鼻塞、氣急癥狀明顯改善。

    2019年春季再遇患者,訴因帶狀皰疹在皮膚科治療,提示此類患者肝經(jīng)血分有熱,熱毒內(nèi)伏,伏邪溫病是疾病反復(fù)的根源,治療周期較長。

    按:隨著社會工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展,過敏性鼻炎伴哮喘的發(fā)病率逐年上升,大部分患者規(guī)范使用抗炎、支氣管擴(kuò)張藥物后可獲益,但一部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作,多次查過敏源無陽性發(fā)現(xiàn)。哮喘、鼻炎、蕁麻疹是呼吸科常見疾病,三者之間存在相關(guān)性,通常認(rèn)為是“變態(tài)反應(yīng)性疾病”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)希望通過基因檢測等手段區(qū)分疾病的表型,以期精準(zhǔn)治療,但目前尚未找到有效途徑。筆者效法朱良春治療頑固蕁麻疹,審屬陰血虛,肝風(fēng)痰瘀久郁,午后夜間瘙癢較劇者,妙用升麻鱉甲湯,療效卓著[9],遣方后患者鼻炎哮喘同樣有改善。筆者認(rèn)為中醫(yī)治療“哮證”具有豐富的經(jīng)驗及良好的效果,但是教科書中將其分為“寒哮”和“熱哮”過于簡單,對于一部分哮證合并有蕁麻疹的患者,治療應(yīng)從“衛(wèi)氣營血”“六經(jīng)辨證”入手,應(yīng)用升麻鱉甲湯從厥陰血分中升散熱毒、破結(jié)涼血、行血解毒,臨床觀察證實療效較好。

    4 結(jié)語

    “邪氣郁久頑固便成毒”,帶狀皰疹、慢性扁桃體炎、哮喘-鼻炎-蕁麻疹三則醫(yī)案為臨床常見疾病,異病同治因其病機(jī)均為肝經(jīng)血分有熱,邪無出路,反復(fù)不愈,故陰陽毒并非特指疫毒,邪氣久伏、反復(fù)發(fā)作均可以責(zé)之為“毒”。肝臟以血為體,以氣為用,體陰而用陽。只有肝的疏泄與藏血功能協(xié)同作用,才能保持氣機(jī)調(diào)暢而使血行不致淤滯。升麻鱉甲湯透達(dá)厥陰、清肝解毒,立法正確有效。惜仲景之后,升麻鱉甲湯已很少被后世醫(yī)家用及,實有滄海遺珠之憾。檢索近年來陰陽毒病證及升麻鱉甲湯治療案例,發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些感染性疾?。ǜ窝住畎捳?、鼠疫、流行性出血熱)、結(jié)締組織疾?。t斑狼瘡、皮肌炎、白塞氏病)、變態(tài)反應(yīng)性疾病(蕁麻疹)、血液病(過敏性紫癜、急性白血病、真紅細(xì)胞增多癥)等相關(guān),也有從五行學(xué)說“肝開竅于目”,用升麻鱉甲湯治療頑固性眼疾的報道。綜上所述,歸納升麻鱉甲湯的方證可以歸納為:病程較長,反復(fù)發(fā)作,夜間加重,多伴有皮損或面紅目赤、咽痛、消渴等。緊扣陰血虧虛、肝風(fēng)痰瘀久郁的病機(jī)是拓展升麻鱉甲湯臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。通過分析升麻鱉甲湯的臨床應(yīng)用可啟示后學(xué),應(yīng)選擇清涼辛散之品,升散透達(dá)使邪有出路,而不應(yīng)一味苦寒泄下、清瀉郁遏,企圖畢其功于一役。

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