鼓膜穿刺術不良事件分析及干預措施

黃 艷

（陸軍特色醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042）

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥。但在臨床實際工作中因操作者經(jīng)驗不足導致穿刺失敗或治療效果欠佳的案例屢見不鮮。為提升?？萍夹g水平，提高治療效果，現(xiàn)將鼓膜穿刺術潛在風險及干預措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月～2019年3月期間，我科門診確診為分泌性中耳炎，實施鼓膜穿刺術聯(lián)合鼓室注藥576例。其中男性317例，女性259例，最大年齡79歲，最小年齡6歲。

1.2 方法

患者取側坐位或仰臥位，患耳面向操作者，調節(jié)鵝頸燈光源，耳鏡擴張外耳道口，充分暴露穿刺術野，常規(guī)麻醉、消毒后于鼓膜前下象限刺入，固定針柄，輕緩抽吸積液，將近體溫的藥液緩緩注入鼓室腔，注藥畢將患耳朝健側傾斜45度，使圓窗龕浸浴在藥液中，約30分鐘后起身，予無菌棉球堵塞外耳道口。

2 不良事件分析及干預措施

2.1 患者心理因素

由于鼓膜解剖位置特殊，分布有各種神經(jīng)纖維，穿刺會引起敏感疼痛，患者會因此恐懼和焦慮，做出不配合行為，從而增加了操作難度和風險性。因此，患者能否正確認識疾病、克服心理恐懼，是順利實施鼓膜穿刺術的關鍵。對策：簽署知情同意書，做好病人心理疏導，將其家屬也納入心理干預中。

2.2 操作者因素

操作者專業(yè)知識水平和穿刺技術嫻熟度也是成功的關鍵要素。操作者應熟知解剖學相關知識，了解穿刺禁忌，做好風險把控。

2.2.1 積液殘留

臨床上主要采用單孔鼓膜穿刺聯(lián)合鼓室注藥治療。由于鼓室內壁有多個凸起和小凹，致使積液難以抽吸徹底，且殘留的積液容易再次堵塞原針孔，抽液后中耳腔呈負壓狀態(tài)，咽口閉合，外界空氣難以進入，若不改善中耳氣壓差，將再次形成積液，周而復始難以解決根本問題。對策：改用雙孔鼓膜穿刺聯(lián)合鼓氣治療[1]，能夠規(guī)避單孔治療的缺陷。

2.2.2 注藥不暢

鼓室注射藥物時如阻力感強，同時伴耳部脹痛不適時，切不可貿(mào)然處之。對策：若為穿刺針斜面貼合鼓室壁所致，轉動針尖斜面方向即可解決。若因膠耳導致注藥受阻，可采取雙孔鼓膜穿刺術聯(lián)合糜蛋白酶鼓室沖洗治療。

2.2.3 鼓膜穿孔

因操作者過度抽吸鼓室積液致使鼓膜穿孔。抽吸積液時中耳腔逐漸形成負壓，靜脈擴張充血，若負壓持續(xù)增大，壓強遠低于外界大氣壓時鼓膜將發(fā)生爆孔。對策：輕緩抽吸和注藥，操作中嚴密觀察積液顏色和量的變化，觀察鼓膜充血程度和動度改變。

2.2.4 耳心脹痛

膠耳會影響注入鼓室內藥液擴散吸收，藥液蓄積后體積逐漸增大，鼓膜逐漸向外膨隆，耳心出現(xiàn)漲滿疼痛，若繼續(xù)推注藥液鼓膜將發(fā)生爆孔。對策：行雙孔鼓膜穿刺術，并予糜蛋白酶反復沖洗鼓室，粘液經(jīng)稀釋吸凈后耳部脹痛即刻消失。

2.2.5 耳鳴

穿刺點定位不準誤傷圓窗會出現(xiàn)癥狀；鼓室注藥后會肌肉痙攣，血管搏動，會出現(xiàn)暫時性耳鳴；

2.2.6 出血

少數(shù)病例解剖異常，鼓室下壁骨質缺如，頸靜脈球突入鼓室[4]，鼓膜呈現(xiàn)淡藍色，此時不可盲目穿刺，否則出血噴涌不止；

2.3 藥理因素

藥品因其藥理作用可產(chǎn)生療效和不良反應。對策：嚴格掌握藥物適應癥、禁忌癥，掌握劑量與用法，兩種藥物聯(lián)合應用時應了解藥物間協(xié)同作用，避免因使用不當引起嚴重毒性反應。

3 結 果

追蹤上述576例病例，患者實施鼓膜穿刺術后出現(xiàn)一過性眩暈10例，短暫性耳鳴3例，耳心脹痛3例。其余病例均訴耳悶消失，聽力改善。查：鼓膜完整，標志清晰，無出血等不良反應。

4 討 論

咽鼓管具有調節(jié)中耳內、外氣壓平衡的作用。當咽鼓管受到機械性或非機械性阻塞時，中耳腔逐漸形成負壓，粘膜中靜脈擴張，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成積液。雙孔鼓膜穿刺術聯(lián)合鼓室注藥能使粘液變稀，積液排除更為徹底，通過鼓室鼓氣治療還可疏通咽鼓管，改善鼓室負壓狀態(tài)，從而達到最終治療目的。操作者應具備扎實的解剖學知識，了解其血管、神經(jīng)分布以及臨近組織間關系，了解基礎藥理學知識，提高綜合分析判斷能力，提前預警，制定最優(yōu)方案。實施穿刺時定位應準確，避免傷及聽小骨、圓窗；進針勿過深，以防刺過鼓室內壁；抽吸注藥應輕柔緩慢。針對治療后出現(xiàn)的不良事件及不適反應應加強觀察，及時做好相應處置。另外，安撫患者情緒，使其理性克制也是保證治療得以安全實施、提高成功率的關鍵。