下肢靜脈性潰瘍治療之我見

李 亮，唐曉勇（甘肅省中醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730050）

下肢靜脈性潰瘍?yōu)橄轮铎o脈功能不全的終末期臨床表現(xiàn)，有癌變致殘的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道下肢潰瘍中90%以上的潰瘍因靜脈性疾病導(dǎo)致，而不足10%為動(dòng)脈疾病、外傷、感染等疾病所致[2]。下肢靜脈性潰瘍遷延不愈，或愈合后又復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是臨床上較為棘手的問題。近年來(lái)，隨著對(duì)靜脈性潰瘍病因?qū)W研究的深入，其治療手段也逐漸多樣化，但效果參差不一。筆者使用“雜交手術(shù)技術(shù)”對(duì)下肢靜脈性潰瘍進(jìn)行治療，收到了很好的效果，從中得到一點(diǎn)啟發(fā)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

由靜脈瓣膜功能不全引起的血液反流是該疾病發(fā)生的根本原因，血液反流導(dǎo)致靜脈高壓，引起組織淤滯性缺氧，進(jìn)而形成潰瘍[3]；靜脈壁的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)可引發(fā)靜脈瓣膜改變和靜脈壁中層細(xì)胞凋亡，使靜脈彈性張力下降，從而導(dǎo)致反流，反流加重靜脈高壓，進(jìn)而促進(jìn)潰瘍的發(fā)生[4]；靜脈壓持續(xù)升高，有利于纖維蛋白原的滲出，在毛細(xì)血管周圍形成纖維蛋白袖套，妨礙了氧的擴(kuò)散，破壞了細(xì)胞的新陳代謝過程，從而引起潰瘍[5]；當(dāng)下肢腓腸肌功能不全時(shí)，射血分?jǐn)?shù)降低，進(jìn)而加重下肢靜脈高壓，加速潰瘍形成[6]。當(dāng)下肢血流動(dòng)力學(xué)改變、纖維蛋白沉著、炎癥反應(yīng)以及腓腸肌功能不全時(shí)，可導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍發(fā)生[7]?？v觀以上病因，相互交叉影響，互為因果。

2 Cockett交通靜脈與下肢靜脈性潰瘍的關(guān)系

下肢重要的交通靜脈包括大腿中、下1/3處的Hunter交通靜脈和Dodd交通靜脈，小腿部的Boyd交通靜脈、Cockett交通靜脈、Scherman交通靜脈以及位于膝后方的交通靜脈[8]。早在1938年，Linton就提出交通靜脈瓣膜功能不全時(shí)，深靜脈血液反流入淺靜脈是引起足靴區(qū)潰瘍的重要原因[9]。下肢靜脈性潰瘍常發(fā)生于小腿中下段前內(nèi)側(cè)面（靴區(qū)“gaiter area”），其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)，這與本區(qū)域存在大量交通靜脈有關(guān)，尤與位于小腿中下段的Cockett交通靜脈關(guān)系密切，Cockett交通靜脈主要連接小腿后副大隱靜脈和脛后靜脈，并形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組交通靜脈[10-11]。當(dāng)交通靜脈瓣膜功能不全時(shí)，深靜脈血液向淺靜脈反流引起靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙而導(dǎo)致潰瘍。因此，阻斷功能不全的交通靜脈，尤其是Cockett交通靜脈，是治療下肢靜脈性潰瘍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是避免復(fù)發(fā)的主要方法。

3 下肢靜脈性潰瘍治療方法演變

手術(shù)治療在下肢靜脈性潰瘍的治療過程中一直占據(jù)統(tǒng)治地位，也是最有效的治療方法。1938年，Linton手術(shù)出現(xiàn)，這一開放性在筋膜下結(jié)扎小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈的手術(shù)方式得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的印證，也影響了半個(gè)世紀(jì)[9]；1953年，Cockett將Linton手術(shù)改為在筋膜外結(jié)扎功能不全的交通靜脈，但手術(shù)創(chuàng)傷大、局部并發(fā)癥多而阻礙了這一技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。在1985年，Hauer首先利用腹腔鏡器械做深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）治療下肢靜脈性潰瘍，取得了良好的效果[12]；1998年國(guó)內(nèi)才有報(bào)道，但其手術(shù)操作的高難度及對(duì)手術(shù)器械的要求，以及手術(shù)適應(yīng)癥把握的含糊性都是導(dǎo)致本術(shù)式未能在我國(guó)大范圍推廣應(yīng)用的原因[13]。筆者曾行SEPS手術(shù)，手術(shù)操作的復(fù)雜性以及術(shù)后繁碎的護(hù)理導(dǎo)致患者的接受度降低，不得已放棄本術(shù)式。縱觀以上幾種手術(shù)方式，其盲目性非常大，開放性手術(shù)要將小腿內(nèi)側(cè)皮膚全部縱行切開后結(jié)扎交通靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷非常大；而SEPS手術(shù)在結(jié)扎交通靜脈時(shí)對(duì)交通靜脈是否存在功能不全不好判斷，以至于遺漏部分功能不全的交通靜脈。因此，對(duì)下肢功能不全交通靜脈的診斷及位置判斷非常重要。

4 彩色多普勒超聲在下肢靜脈性疾病中的作用

過去，診斷下肢靜脈功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)是“下肢靜脈順行造影”，但下肢靜脈順行造影是一種有創(chuàng)、可重復(fù)性差、費(fèi)用昂貴的檢查方法，對(duì)手術(shù)的幫助不大，尤其在下肢功能不全交通靜脈的判斷和定位上缺乏特異性[14-15]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，下肢血管彩超無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者接受，其已替代靜脈造影成為診斷靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]。隨著超聲儀器的改進(jìn)、技術(shù)的提高以及應(yīng)用范圍的擴(kuò)展，彩色多普勒超聲在下肢靜脈性疾病中的作用逐漸受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞[17]。筆者在經(jīng)過多年的臨床研究，對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)均通過術(shù)前定位及術(shù)中引導(dǎo)，明顯提高了治愈率，并將手術(shù)變得簡(jiǎn)單化[18]。因此，應(yīng)用彩色多普勒超聲在術(shù)前進(jìn)行檢查，對(duì)功能不全的交通靜脈進(jìn)行標(biāo)記、定位，并可以采取不同體位進(jìn)行檢查；術(shù)中依據(jù)術(shù)前彩色多普勒超聲篩查標(biāo)識(shí)直接作用于病變部位，對(duì)功能不全的交通靜脈進(jìn)行結(jié)扎，減少手術(shù)盲目性，達(dá)到了精準(zhǔn)治療的目的，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了潰瘍愈合率。

5 泡沫硬化劑在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用

硬化劑給下肢靜脈曲張的治療帶來(lái)了革命性的改變，將手術(shù)從有創(chuàng)直接變?yōu)槲?chuàng)，甚至可以稱為“無(wú)創(chuàng)”。在國(guó)內(nèi)使用最多的硬化劑為聚桂醇注射液，其有效成份為聚氧乙烯月桂醇醚。將聚桂醇與空氣混合后形成泡沫硬化劑，將泡沫硬化劑注射入功能不全的下肢靜脈，可損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血栓形成、阻塞血管，從而阻止血液反流而治療靜脈曲張[19]。雖然泡沫硬化劑有很好的治療效果，但其流動(dòng)性可導(dǎo)致深靜脈血栓形成并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此其治療下肢靜脈曲張的適應(yīng)范圍一直是大家討論的重點(diǎn)。筆者認(rèn)為泡沫硬化劑應(yīng)作為大隱靜脈主干治療后的輔助治療方法，主要應(yīng)用于出現(xiàn)皮膚功能障礙的患者，尤其對(duì)潰瘍周圍交通靜脈的注射具優(yōu)勢(shì)，在超聲引導(dǎo)定位下可直接將藥物注射入功能不全的交通靜脈，使?jié)冄杆俑稍?，愈合?/p>

6 現(xiàn)代手術(shù)治療中存在的問題及解決方法

毫無(wú)疑問，手術(shù)在靜脈性潰瘍的治療中占有舉足輕重的地位，但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率、切口感染不愈及隱神經(jīng)損傷所帶來(lái)的皮膚感覺障礙及局部疼痛一直是困擾外科醫(yī)生的問題，甚至是患者治療疾病喪失信心的主要原因。復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槭中g(shù)不徹底（包括大隱靜脈剝脫不完全及交通靜脈未結(jié)扎）[20]；隱神經(jīng)的損傷與手術(shù)操作時(shí)誤將小腿段隱神經(jīng)損傷、離斷有關(guān)[21-22]；切口感染不愈主要與潰瘍周圍的皮膚質(zhì)量差有直接關(guān)系。大隱靜脈在膝下段有兩支主要分支靜脈：前弓支靜脈和后弓支靜脈（又稱小腿內(nèi)副大隱靜脈），后弓支靜脈有重要的交通靜脈（如Cockett交通靜脈）與深靜脈（脛后靜脈）相交，當(dāng)后弓支靜脈和交通靜脈瓣膜功能不全時(shí)，將有大量的血液反流淤滯于此，并引起足靴區(qū)淤滯性皮炎、潰瘍及出血等，長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致周圍皮膚紅腫、組織變硬，解剖結(jié)構(gòu)模糊，給手術(shù)增添難度，因此，當(dāng)外科醫(yī)生在如此破爛的組織中進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)必將導(dǎo)致皮膚壞死、感染[18]。隱神經(jīng)為感覺神經(jīng)，由股神經(jīng)發(fā)出，在大腿部與股動(dòng)脈伴行并進(jìn)入內(nèi)收肌管，后與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下行由縫匠肌下段后方淺出皮下，小腿內(nèi)側(cè)面與大隱靜脈伴行至足內(nèi)側(cè)緣[23]；小腿上1/3段隱神經(jīng)與大隱靜脈之間有0.5～3.0 cm的距離，而中、下1/3段隱神經(jīng)與大隱靜脈緊密伴行，甚至出現(xiàn)隱神經(jīng)纏繞、夾持大隱靜脈的情況，這種解剖關(guān)系就是導(dǎo)致術(shù)后隱神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)[24]。在進(jìn)行大隱靜脈剝脫術(shù)時(shí)主要處理前弓支靜脈，當(dāng)前弓支靜脈消失后，足靴區(qū)潰瘍的淤血程度亦會(huì)明顯減少，這給潰瘍愈合創(chuàng)造了條件，潰瘍也會(huì)在短期內(nèi)愈合，但小腿內(nèi)副大隱靜脈和交通靜脈仍然存在，當(dāng)瓣膜功能不全時(shí)，潰瘍又會(huì)復(fù)發(fā)，因此，單純大隱靜脈剝脫術(shù)不僅不能徹底清除功能不全的交通靜脈，反而會(huì)損傷與大隱靜脈緊密伴行的隱神經(jīng)，故而導(dǎo)致局部感覺異常、疼痛等并發(fā)癥?？梢?，解決以上難題的方法也要從解剖基礎(chǔ)來(lái)深究，制定具體的手術(shù)方案：復(fù)發(fā)——完全處理功能不全的交通靜脈以及隱靜脈；感染不愈——避免在足靴區(qū)進(jìn)行有創(chuàng)操作；神經(jīng)損傷——避免對(duì)小腿段中、下1/3進(jìn)行操作。

7 “雜交手術(shù)技術(shù)”在下肢靜脈性潰瘍治療中的應(yīng)用

下肢靜脈性潰瘍的治療方法較多，治療的關(guān)鍵仍然為祛除反流。筆者認(rèn)為，明確下肢靜脈性潰瘍發(fā)生的具體原因尤為重要，應(yīng)該綜合利用自有的技術(shù)將高復(fù)發(fā)率、切口感染不愈及隱神經(jīng)損傷降到最低，這就要提到“雜交手術(shù)技術(shù)”；筆者所提倡的“雜交手術(shù)技術(shù)”就是應(yīng)用現(xiàn)代診斷技術(shù)明確病因，再聯(lián)合多種綜合手段、個(gè)體化治療方案進(jìn)行操作。首先，應(yīng)將彩色多普勒超聲應(yīng)用于治療的始末，通過彩色多普勒超聲的術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后復(fù)查，將功能不全的交通靜脈全部找出并進(jìn)行標(biāo)記，使手術(shù)徹底精確化，避免了功能不全交通靜脈的殘留，也減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有效提高了疾病的治愈率[25]。其次，對(duì)大隱靜脈主干不進(jìn)行全程剝脫，就可以將隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率降到最低；將大隱靜脈主干的手術(shù)范圍限制在膝關(guān)節(jié)下Boyd交通靜脈至隱股交界處，視手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣、手術(shù)器械和患者病情來(lái)決定具體的手術(shù)方法，推薦使用微創(chuàng)的靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)或靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)，對(duì)不適合使用微創(chuàng)閉合者應(yīng)選擇高位結(jié)扎剝脫術(shù)[18,26]；小腿段大隱靜脈可以采用點(diǎn)狀剝脫或硬化劑注射，并采用縱形切口更有利于手術(shù)操作。潰瘍周圍交通靜脈的處理：堅(jiān)決避免在潰瘍區(qū)或皮膚質(zhì)量差的區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作為原則。應(yīng)該在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下使用泡沫硬化劑進(jìn)行局部注射，封閉功能不全的交通靜脈，潰瘍也會(huì)很快愈合，并避免了切口感染的發(fā)生。最后，不能忽視靜脈曲張加壓襪的使用，加壓襪不僅能鞏固療效，而且可起到治療作用，使用時(shí)間至少為半年，甚至可以長(zhǎng)期使用。

綜上所述，下肢靜脈性潰瘍?yōu)殪o脈曲張最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，治療棘手，復(fù)發(fā)率高。因此，我們應(yīng)采用雜交手術(shù)技術(shù)進(jìn)行操作，對(duì)每一位患者制定個(gè)體化的診療方案，綜合應(yīng)用現(xiàn)有的最佳技術(shù)進(jìn)行操作，才能取得滿意的效果。