從下焦蓄血辨證論治廣泛性焦慮癥驗(yàn)案1則*

茹 塵，李 俠，許 靜，王岳青，張婷婷，劉 沫

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，北京 100029）

目前對(duì)廣泛性焦慮癥的治療主要包括心理治療和藥物治療，心理治療目前雖被證明有效，但目前未確定一種最好的心理治療方法[1]；西醫(yī)藥物治療廣泛性焦慮障礙多采用抗抑郁藥物[2]，如氟哌噻噸美利曲辛[3]，是由小劑量三氟噻噸和四甲蒽丙胺組合而成。四甲蒽丙胺抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素（NA）和 5-羥色胺（5-HT）的再攝取，增加突觸間隙單胺類(lèi)遞質(zhì)的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用。小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺（DA）自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸的DA含量，從而達(dá)到抗焦慮抗抑郁作用。兩藥合用具有協(xié)同作用，能提高療效，同時(shí)可減輕大劑量用藥帶來(lái)的抗膽堿能作用和錐體外系不良反應(yīng)。部分患者服藥出現(xiàn)停藥反應(yīng)、撤藥困難，部分患者服藥后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，造成依從性差，影響了病情療效[4]。

筆者導(dǎo)師李俠為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，是王慶國(guó)、唐啟勝全國(guó)第五批名老中醫(yī)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和教學(xué)工作20余年，具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨導(dǎo)師臨床學(xué)習(xí)多年，獲益頗豐，現(xiàn)將導(dǎo)師治療廣泛性焦慮驗(yàn)案1則進(jìn)行整理，并附以個(gè)人淺析，報(bào)告如下。

1 典型病案

患者女性，33歲，主因“失眠，精神焦慮1年余，加重2周”就診于本院。患者2年前出現(xiàn)口干，口渴，多飲多食，肥胖，視物不清，小便頻數(shù)就診于社區(qū)醫(yī)院等，被確診為2型糖尿病，給予降糖藥物口服治療，同時(shí)聯(lián)合飲食控制、運(yùn)動(dòng)降低體質(zhì)量的生活方式改善治療方針后，癥狀稍有緩解，但由于飲食難以控制，血糖控制不佳，視物不清加重，體質(zhì)量增加，癥狀成進(jìn)行性加重，隨后出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響其生活?；颊邽榍筮M(jìn)一步中醫(yī)治療，遂就診于本科門(mén)診?，F(xiàn)癥狀見(jiàn)失眠，焦慮，性情急躁易怒，多飲，多食，大便干結(jié)不通，小便頻數(shù)，視物不清，停經(jīng)3個(gè)月，神志清，精神可，舌質(zhì)暗，苔黃膩脈沉弦。既往糖尿病史2年，間斷給予口服藥物鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖治療（具體劑量不詳）?；橛罚何椿?，否認(rèn)性生活史。體格檢查：血壓（BP）：136/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，精神可，查體合作。內(nèi)科查體：未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)科查體：未見(jiàn)明顯異常。婦科超聲提示：雙側(cè)卵巢呈多囊性改變。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況，診斷為郁證（下焦蓄血證）給予瀉熱逐瘀，方用桃核承氣湯加減：桃仁 15 g，酒大黃 8 g，芒硝 5 g，桂枝 6 g，炙甘草6 g，紅花 8 g，益母草 6 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，酸棗仁 30 g，青礞石 30 g，5劑，每日 1劑，水煎服，大火煎煮，水開(kāi)后轉(zhuǎn)為文火煎煮15～20 min，倒出藥汁，早晚分服。囑避風(fēng)寒，慎飲食，節(jié)情志。

2018年10月25日2診，服藥后睡眠狀況有所改善，精神狀態(tài)較之前平穩(wěn)，血糖控制不佳，神疲倦怠，多飲多食，口干口渴，大便略干，頻次正常，小便頻。查體：舌暗，苔薄黃，脈弦細(xì)澀。治療：守10月20日方去青礞石、石菖蒲，加生地15 g，麥門(mén)冬15 g，黨參 30 g，合歡花 9 g，牡丹皮 12 g，赤芍 9 g。5劑，水煎服，煎法及服藥注意事項(xiàng)如上。

2018年10月30日3診，服藥后，血糖控制良好，精神狀態(tài)平穩(wěn)，睡眠良好，大便正常，小便頻，月經(jīng)量少，色暗，有血塊。查體：舌暗，苔薄黃，脈沉弦澀。治療：守10月25日方加牛膝9 g，女貞子15 g，枸杞9 g，山藥6 g，山茱萸15 g。5劑水煎服，煎法及服藥注意事項(xiàng)如上。

2018年11月5日4診，服藥后，小便頻次正常，精神狀態(tài)良好，睡眠良好，舌苔薄白，脈象調(diào)，原方不動(dòng)再進(jìn)7劑。

按語(yǔ)：本病患者病情復(fù)雜，病邪較深，素體患有糖尿病3年，糖尿病在中醫(yī)屬于消渴，病機(jī)屬陰虛燥熱，陰液虧虛，虛熱內(nèi)生，日久因虛致實(shí)，陰液虧虛，血行不暢，則內(nèi)生瘀血，血行不通，郁而化熱，熱與血結(jié)，上擾心神，而致失眠焦慮，煩躁失眠，氣血瘀滯，熱與血結(jié)于下焦而致停經(jīng)，而桃核承氣湯則可瀉熱逐瘀，使瘀熱下行，邪有出路，即“血自下，下者愈”。在治療郁證一類(lèi)疾病時(shí)，不僅要注重行氣解郁，也要辨證分析患者是否有血瘀癥狀，及時(shí)活血化瘀，通暢血脈也有利于精神方面的疾病緩解，使神志清明。

李教授認(rèn)為，腦與大腸有著密切的聯(lián)系。大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，邪熱內(nèi)傳與腸內(nèi)的糟粕相結(jié)而導(dǎo)致腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)濁氣上逆，干擾清竅，而見(jiàn)頭痛、面赤，甚則神昏譫語(yǔ)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！苯沂玖似情T(mén)生理與五臟的關(guān)系，魄門(mén)即大腸，魄門(mén)的啟閉要依賴(lài)心神的主宰，肝氣的調(diào)達(dá)，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方不失其常。魄門(mén)既受五臟生理功能的制約，又能促進(jìn)協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)升降，同時(shí)還反映了內(nèi)在臟腑的狀況，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀(guān)，臟腑的病變有時(shí)可以通過(guò)調(diào)控魄門(mén)的啟閉而收到療效，魄門(mén)本身的病變也可以通過(guò)調(diào)治五臟而得到痊愈，而魄門(mén)病變也可以提示臟腑功能狀態(tài)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：“臟者，病在里，多滯九竅……中腑病者在表，多著四肢，其癥半身不遂，手足不中隨，痰涎壅盛，氣喘雷鳴，然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺?！笨芍忝乜梢杂绊懖∏榈纳顪\[5]，病情深則會(huì)進(jìn)一步影響神志，因此在臨床中治療精神類(lèi)疾病的患者時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注其大便的正常與否，大便通則病情較輕，不通應(yīng)注重通便，使?jié)釟庀滦校坝谐雎?，病自得解?/p>

2診服藥后，患者精神狀態(tài)有輕微改善，但血糖控制不佳，消渴癥狀沒(méi)有顯著改善，血糖控制不佳，大便雖下仍干，且神疲倦怠，多飲多食，口干口渴，可見(jiàn)患者陰液虧虛，日久而致氣虛故而神疲，舌苔仍黃，脈仍澀，說(shuō)明仍有邪熱和瘀血，故加生地15 g，麥門(mén)冬 15，黨參 30 g，合歡花 9 g，牡丹皮 12 g，赤芍9 g，予以滋陰益氣，活血清熱。

3診服藥后，精神狀態(tài)已然良好，大便正常，月經(jīng)色黑，有血塊，說(shuō)明瘀血邪熱已有出路，病情慢慢見(jiàn)好，但小便仍頻，故加入牛膝9 g，女貞子15 g，枸杞9 g，山藥6 g，山茱萸15 g，瀉熱逐瘀，滋陰補(bǔ)腎。4診患者諸癥好轉(zhuǎn)，繼服原方，鞏固療效。諸藥合用，陰陽(yáng)和調(diào)，補(bǔ)益與祛邪同用，氣血運(yùn)行通暢，邪熱瘀血得以祛除，諸癥自愈。

2 討論

廣泛性焦慮癥屬于中醫(yī)“郁證”“虛煩”“不寐”“百合病”“臟躁”“奔豚氣”等范疇[6]，多為情志不暢、肝失疏泄所致，肝失條達(dá)，肝氣不疏，肝氣郁結(jié)，肝木乘脾土，上擾心神，進(jìn)而誘發(fā)面紅口苦、易怒、煩躁等癥狀。中醫(yī)癥狀中主要可以分為以焦慮、擔(dān)憂(yōu)、恐懼、膽怯緊張、煩躁易怒、易激動(dòng)為主要表現(xiàn)的精神性焦慮，和以心悸、太息、胸悶氣短、坐立不安、睡眠障礙、口干、口苦為表現(xiàn)的軀體性焦慮，同時(shí)涉及抑郁情緒憂(yōu)愁善感、興味索然。中醫(yī)治療廣泛性焦慮癥多從肝、心、脾等臟腑論治[7]。生理上肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣能行血，氣機(jī)通暢則血脈自通。心主血脈，主藏神，血能養(yǎng)神，血脈通暢有利于神志清明，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“心者，君主之官，神明出焉?！辈±砩先舾问栊构δ苁С?，肝氣上逆，氣血上沖，擾亂心神，則見(jiàn)神志失常，如《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，大怒則行氣厥，而血菀于上，使人薄厥?！?/p>

桃核承氣湯始見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！痹摲接商胰?、大黃、芒硝、桂枝、甘草組成。方中桃仁苦平，雖能活血化瘀但力量較弱，偏于血分；大黃苦寒，既能瀉下通便，亦能泄熱逐瘀；桃仁與大黃配伍，活血化瘀力量才能達(dá)到祛邪的功效；芒硝咸寒，直入血分，泄熱軟堅(jiān)；桃仁、大黃、芒硝三者都屬于血分，且偏于寒涼，而本方精妙之處在于桂枝，既能溫通血脈，又可辛溫反佐，以防大黃、芒硝過(guò)寒凝血。該方主治下焦蓄血輕癥，邪熱與血相互搏結(jié)，致使氣血瘀滯，小腹拘急，心主血脈，血熱沖心，上擾神明，故神志錯(cuò)亂如狂，而這里所說(shuō)的如狂并非發(fā)狂，仍然存在理智，而桃核承氣湯主治下焦蓄血輕癥，熱與血初結(jié)，本病患雖有焦慮失眠煩躁易怒等精神方面的癥狀但仍不至于到發(fā)狂的地步。此外臨床上也應(yīng)注重區(qū)分蓄血輕癥與蓄血重癥的癥狀特點(diǎn)，蓄血輕癥辨證關(guān)鍵在于小便利否，而“少腹?jié)M”則是蓄血重癥的辨證關(guān)鍵。該方雖然藥味不多，卻配伍精妙，經(jīng)過(guò)數(shù)千年的臨床應(yīng)用，療效確切。

李教授在臨床治療中多強(qiáng)調(diào)六經(jīng)辨證，本病患者大便不通，停經(jīng)，舌暗，苔黃膩?！安桓?，內(nèi)實(shí)，大便難者，此為陽(yáng)明?！标?yáng)明為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)氣最盛，邪氣入里易從陽(yáng)化熱，胃腸積滯與熱互結(jié)，腸實(shí)胃滿(mǎn)，熱邪循經(jīng)上擾心神，故而失眠焦慮急躁易怒[8]?！瓣?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！苯Y(jié)合患者的典型癥狀故選用承氣湯類(lèi)方，同時(shí)結(jié)合患者舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉弦，且停經(jīng)多日，考慮患者有瘀熱互結(jié)之病機(jī)，故選用桃核承氣湯加減以泄熱逐瘀通腑，使大便得通，瘀滯得消?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道內(nèi)壁存在豐富的神經(jīng)元，構(gòu)成腸神經(jīng)系統(tǒng)，與顱腦系統(tǒng)相互作用影響，通腑可使氣血通暢，從而暢達(dá)一身氣機(jī)，使神志清明[9]。而關(guān)于蓄血部分，胡希恕老先生認(rèn)為，這一條雖歸于太陽(yáng)篇，但與膀胱并無(wú)關(guān)系，由于受科技發(fā)展的影響，古人思維認(rèn)識(shí)存在一定局限性，但通過(guò)臨床辨證可發(fā)現(xiàn)，本病是血與熱積結(jié)于腹部，同時(shí)伴有精神焦慮不安的神志癥狀[10]。古人也將“瘀血”稱(chēng)作“惡血”，認(rèn)為晦惡之氣最易沖擊大腦，而神志類(lèi)癥狀常由瘀血造成，故常用攻下瘀血來(lái)治療[11]。從六經(jīng)辨證的角度，通腑泄熱與活血化瘀相結(jié)合，瘀熱從大便散，使熱清瘀散，心神得養(yǎng)，諸癥悉除。

在中醫(yī)范疇中，焦慮癥多由肝氣不疏所引發(fā)，臨床也多以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主，但本病患者卻不能僅僅從肝來(lái)論治，而應(yīng)辨證論治，整體觀(guān)察。本病患者平素患有糖尿病，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮，選用桃核承氣湯對(duì)癥治療，既緩解了焦慮癥狀，也改善了患者消渴癥狀，血糖也得到了控制。糖尿病與焦慮癥雖屬不同的病種，但在此患者疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了相同的病機(jī)，相互影響，也是中醫(yī)“異病同治”的理論，也再次警示醫(yī)者臨床中一定要加強(qiáng)臨床辨證，達(dá)到精準(zhǔn)辨證。在廣泛性焦慮癥的治療中，中醫(yī)多采用臟腑辨證和經(jīng)方辨證，而劉保和教授提出疾病治療需要“抓主癥”[12]，針對(duì)疾病的根本，“治病必求于本”，這也符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求，現(xiàn)在臨床方證主治部分癥狀羅列過(guò)多，不同方之間主治癥狀雷同，臨床上醫(yī)者很難區(qū)別應(yīng)用，因而無(wú)法取得應(yīng)有的療效。主癥是指存在于疾病始終，并決定疾病本質(zhì)的癥狀。故此次緊緊抓住患者神志焦慮、停經(jīng)、便秘主要癥狀，判斷患者為下焦蓄血證，希望能為廣泛性焦慮的中醫(yī)治療精準(zhǔn)辨證提供新思路。

桃核承氣湯在現(xiàn)代精神類(lèi)疾病治療中有廣泛的應(yīng)用，其療效較好，且無(wú)明顯的毒副作用，但臨證時(shí)仍需辨證治療，隨癥靈活加減，切中病機(jī)，標(biāo)本兼治，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，筆者由此進(jìn)行深入研究，以期能夠提高精神類(lèi)疾病的臨床療效，辨治更多此類(lèi)疾病。