一例兇險性前置胎盤孕婦行剖宮產(chǎn)及次全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合

王 茹，費 煒，韓慧敏*

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

隨著國家二胎政策實施，近年來二次剖宮產(chǎn)手術(shù)日益增長, 兇險性前置胎盤發(fā)生率也逐步增加, 嚴重危及母兒生命安全[1]，術(shù)中發(fā)生大出血的孕婦占比達到30.28%[2]。我院于2018年4月13日成功搶救了一例兇險性前置胎盤孕婦，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)介紹如下：

1 病例介紹

患者，女，45歲，住院號201817974，因“停經(jīng)35+2周，陰道大量出血1小時”于2018年4月13日06：00入院，入院診斷：G5P4孕35+2周先兆臨產(chǎn)LOT、兇險性前置胎盤、疤痕子宮、胎盤植入、失血性休克。孕中期彩超示: 胎盤低置狀態(tài)。4月13日查彩超示：胎盤附著于子宮前壁下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，子宮下段肌層菲薄，大部分顯示不清。子宮下段肌層與膀胱后壁處見較豐富血流信號，血管走向不規(guī)則，考慮兇險性前置胎盤、胎盤植入。擬定4月13日行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。經(jīng)全科醫(yī)生討論決定，立即終止妊娠，緊急聯(lián)系介入科和手術(shù)室，在全身麻醉下行腹主動脈球囊預(yù)置+剖宮產(chǎn)術(shù)。患者8:40入手術(shù)室，開放靜脈通路，面罩給氧，協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管、深靜脈置管、動脈穿刺，9:15介入科醫(yī)生放置腹主動脈球囊，9:30行剖宮產(chǎn)術(shù)，于9:38娩出一嬰兒，術(shù)中見子宮肌層菲薄，胎盤植入面與子宮肌層無明顯分界，與膀胱粘連，出血兇猛，經(jīng)過縫合和子宮動脈結(jié)扎等處理，出血沒有改善，與病人家屬溝通并征求同意后行次全子宮切除術(shù)。手術(shù)時長3小時，術(shù)中出血2500ml，輸入羥乙基淀粉氯化鈉1000ml，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液1000ml，懸浮紅細胞5U，血漿1200ml,冷沉淀8U,尿量500ml。經(jīng)積極治療及搶救，13:00患者病情平穩(wěn),予送入病房進一步監(jiān)測。

2 術(shù)前準備

2.1 人員準備

手術(shù)室護士接到產(chǎn)科電話通知后，立即通知護士長啟動搶救應(yīng)急小組，進行人員分工，安排1名洗手護士，2名巡回護士（其中 1人負責與洗手護士配合手術(shù)，1 人負責輸液輸血治療），及時告知麻醉醫(yī)生做好搶救準備，通知輸血科做好血源的及時供應(yīng)，立即通知兒科醫(yī)生到手術(shù)室進行會診，所有人員全力配合搶救。

2.2 手術(shù)間準備

選擇防X射線穿透的手術(shù)間，室溫調(diào)節(jié)至25℃，手術(shù)床單平整干燥，手術(shù)床符合C臂機透視要求，充氣式加溫毯、兩路吸引器、輸血輸液加溫儀、搶救車、除顫儀、手術(shù)間計時裝置處于備用狀態(tài)。

3 術(shù)中配合

3.1 休克的護理

08:40病人經(jīng)綠色通道直接進入手術(shù)室，測BP 90/62 mmHg、P110次/分、R 21次/分、SpO295%，立即將患者仰臥，向左傾斜15°，給予6L/min氧氣吸入。在患者原有右上肢一條靜脈通路的基礎(chǔ)上，左上肢肘正中靜脈處用18G靜脈留置針開放第2條輸液通路,保證兩路液體同時輸入，協(xié)助麻醉醫(yī)生行左頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)、右橈動脈穿刺,30分鐘內(nèi)輸入鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml。11:16急查血常規(guī)：紅細胞壓積0.276/L、紅細胞3.14×1012/L、WBC 20×109/L、HB 80g/L,遵醫(yī)囑給予加壓輸注懸浮紅細胞5U、血漿1200ml、冷沉淀8U,加壓輸血速度維持在50-100ml/min,輸完的血袋置于指定地點存放，方便麻醉師統(tǒng)計；輸血同時觀察切口、靜脈穿刺點、口鼻腔無出血傾向，皮膚黏膜無瘀斑，無DIC發(fā)生的傾向；根據(jù)醫(yī)囑術(shù)中靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10ml，防止發(fā)生低血鈣[3]。術(shù)中輸入羥乙基淀粉氯化鈉1000ml，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液1000ml，出血量由紗布稱重、吸引器內(nèi)血量統(tǒng)計共2500ml；使用精密集尿袋統(tǒng)計每小時尿量，共計尿量500ml。12:30測量血壓106/90mmHg、脈搏86次/分。

3.2 術(shù)中體溫維持

全麻藥物導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，抑制血管收縮，機體產(chǎn)熱減少；產(chǎn)婦大量出血1小時，術(shù)中有大出血的可能，是低體溫的高危人群。為防止體溫降低，術(shù)前將手術(shù)間溫度調(diào)至24-25℃，入室后用棉被覆蓋患者的全身，減少肢體外露；術(shù)中使用加溫毯調(diào)節(jié)至38℃進行保溫，使用麻醉機加溫加濕器持續(xù)氣道加熱與濕化，輔以“人工鼻”在麻醉回路中通過減少熱量喪失而有效維持體溫；靜脈輸液、輸血均使用加溫儀至37℃，腹腔沖洗液加溫至37℃。手術(shù)結(jié)束測量患者鼻咽溫為36.7℃。

3.3 物品清點

此產(chǎn)婦為兇險性前置胎盤的高齡產(chǎn)婦、易發(fā)生大出血，因此術(shù)中紗布的清點管理十分重要。術(shù)中使用紗布25塊，填塞紗布2塊，巡回護士于填塞紗布前、術(shù)中添加紗布時、關(guān)腹前清點紗布，將紗布排列成5塊1行，便于器械護士看清楚臺下的紗布數(shù)量，避免重疊和重復(fù)計數(shù)造成清點不清的現(xiàn)象；同時將清點的紗布放在寬敞的地方，防止搶救人員來回走動帶走地面上的紗布。手術(shù)結(jié)束時，提醒手術(shù)醫(yī)生將宮頸內(nèi)紗布取出，再次清點紗布。

3.4 新生兒的護理

該產(chǎn)婦孕35+2周，新生兒屬于早產(chǎn)兒，抵抗力較差；胎兒娩出后，四肢皮膚青紫，彈足底出現(xiàn)皺眉反應(yīng)，肌張力低下，Apgar評分：1分鐘5分，新生兒輕度窒息。立即協(xié)助兒科醫(yī)生用一次性嬰兒吸痰管吸出胎兒胃內(nèi)及口咽部的羊水，保持呼吸道通暢，拍打足底和摩擦胎兒背部刺激胎兒呼吸；用無菌單將新生兒身上羊水擦干并將胎兒包裹，遮蓋，減少新生兒溫度過低致耗氧量增加。Apgar評分：5分鐘8分。

3.5 腹主動脈球囊置入配合

3.5.1 巡回護士術(shù)中配合

協(xié)助技師操作C臂機進行定位透視，透視前套無菌C臂機套，透視過程中注意勿污染手術(shù)無菌區(qū)域及手術(shù)人員；行腹主動脈預(yù)置球囊阻斷時由于器械臺上物品種類繁多，置入球囊前協(xié)助洗手護士將各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等認真核對型號后供給無菌器械臺上；待胎兒取出后予以充盈球囊，巡回護士立即啟動計時裝置記錄阻斷時間，每阻斷10min釋放壓力1min,到10min時提醒手術(shù)醫(yī)生釋放球囊壓力，術(shù)中共阻斷三次，總阻斷時間為30min；在充盈球囊過程中，巡回護士監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動情況，雙側(cè)足背動脈搏動均消失。手術(shù)結(jié)束后巡回護士協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點，加壓包扎，觀察足背動脈搏動恢復(fù)，穿刺點無出血后送患者至麻醉蘇醒間。

3.5.2 洗手護士術(shù)中配合

備好2輛器械車，一輛放置剖宮產(chǎn)器械，一輛放置介入器械包、腹主動脈阻斷耗材。C臂機定位透視時，洗手護士用無菌單遮蓋無菌臺面，防止污染；協(xié)助介入科醫(yī)生進行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F血管鞘，在C臂機透視下定位置入14mm×40mm球囊下緣至腰4平面上緣，造影顯示預(yù)置球囊成功后收回暫時不使用的器械，將手術(shù)臺上不用的器械撤至介入器械臺；對腹股溝穿刺部位采用手術(shù)薄膜保護，防止羊水污染；待胎兒娩出后迅速協(xié)助介入科醫(yī)生向Cook球囊內(nèi)注入生理鹽水阻斷腹主動脈，維持壓力約4個大氣壓；阻斷后與巡回護士共同檢查無菌手術(shù)臺，以防阻斷物品遺留至手術(shù)切口周圍；配合介入科醫(yī)生將球囊撤出，協(xié)助加壓包扎穿刺點。

3.6 次全子宮切除術(shù)配合

胎兒娩出后，給予宮體注射縮宮素20U，子宮收縮乏力，不斷出血，洗手護士遞給術(shù)者可吸收縫線縫扎出血點，宮體注射欣母沛250μg,出血沒有得到改善。術(shù)中見子宮肌層薄，胎盤植入面與子宮肌層無明顯分界，與膀胱粘連，人工剝離胎盤困難，出血量大于1000ml，患者BP 85/54mmHg,P125次/min,立即決定行次全子宮切除術(shù)。一名巡回護士將子宮切除器械供給無菌器械臺上，另一名巡回護士陪同手術(shù)醫(yī)生與家屬溝通簽字，洗手護士配合主刀醫(yī)生行次全子宮切除，在無菌區(qū)域內(nèi)建立隔離區(qū)，將處理宮頸的紗布、器械放置在隔離區(qū)內(nèi)，避免造成無菌區(qū)污染。

4 討 論

兇險性前置胎盤選擇剖宮產(chǎn)術(shù)是其最佳終止妊娠的方法，但是兇險性前置胎盤（尤其是伴胎盤植入者）在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量高達3000～5000ml，目前常用的止血方法有宮縮劑、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮填塞術(shù)及各種改良縫合術(shù)等。隨著多學(xué)科的合作，近年來采用介入治療的方法處理植入型兇險性前置胎盤取得了比較好的效果。我們通過與手術(shù)醫(yī)生的有效溝通，熟悉了手術(shù)的方式和手術(shù)的具體實施過程，更好地完成了術(shù)前準備工作、術(shù)中的護理配合以及進行了一些預(yù)見性的準備，從而保證了急救手術(shù)順利完成。