張宗禮運用“醒脾法”治療糖尿病腎病經驗介紹*

韓 陽，尹志燕，司福全，張宗禮

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300120）

糖尿病腎病作為糖尿病的一個極其主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著糖尿病人群的不斷增加而逐年增加，是全球范圍內慢性腎臟病的主要原因[1]。但由于其起病隱匿，預后較差，嚴重威脅患者的健康和生存質量。如何有效控制、延緩糖尿病腎病進展是每個醫(yī)務工作者共同關心的話題。近年來，隨著大量臨床和基礎研究的深入開展，中醫(yī)藥治療已被證實是一種切實有效的慢性腎臟病治療手段，并可以明顯改善慢性腎臟病患者的生存率和生存質量[2-3]。張宗禮教授從事中醫(yī)腎病醫(yī)、教、研工作30余年，對中醫(yī)藥治療慢性腎臟病有著豐富的臨床經驗和獨到見解。針對糖尿病腎病“濕邪困脾”的病理機制，采用“醒脾法”進行辨證治療?，F將張教授運用“醒脾法”治療糖尿病腎病經驗總結如下，以饗同道。

1 病機闡述

糖尿病古稱“消渴”“消中”“消癉”等，歷來醫(yī)家多認為“陰虛燥熱”為其主要病機，病變主要累及肺、脾（胃）、腎。張教授認為由于近年來人民生活水平提高，2型糖尿病人群逐漸增多，且目前已成為中國糖尿病的主要人群。究其病因，與飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，或生活壓力大、情志失調損傷脾胃密切相關，如《黃帝內經》所言“飲食勞倦則傷脾”（《素問·本病論》），“飲食自倍腸胃乃傷”（《素問·痹論》），“思傷脾”（《素問·五運行大論》）。所以脾臟在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中扮演著愈加重要的角色。若糖尿病未得到有效控制，脾虛進一步加重，則會累及腎臟，造成精微外泄，出現蛋白尿。如《明醫(yī)指掌·赤白濁精滑夢遺證》所言：“蓋脾濕則化氣不清，而分注于膀胱者，亦混濁而稠厚?！碧悄虿∧I病作為糖尿病的并發(fā)癥，由于病程日久，其發(fā)病之時多以本虛標實，虛實夾雜為主，出現氣血陰陽虧虛，痰瘀濕濁內阻之證。濕、痰、濁同源異流（后兩者為濕聚而成），均為人體水液代謝障礙所形成，只是表現形式和程度輕重不同而已?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，濕為陰邪，“陰勝則陽病”，日久則影響脾胃氣機的升降和運化功能，出現納呆、脘痞脹滿、倦怠乏力、肢體困重、泄瀉、小便不利或水腫等表現，形成濕困脾土之證。而五臟氣血相通，生克制化息息相關?！捌馓搫t四肢不用，五臟不安”（《備急千金要方·脾臟上》）。因此，濕邪困脾是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

張教授認為“濕邪困脾”可表現為對脾氣、脾陽、脾陰3個方面的影響。如《黃帝內經太素·虛實脈診》曰：“濕傷脾氣，故少氣也?！庇秩纭稖夭l辨·中焦篇》所云：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰?！?）脾氣受累：脾主升清、運化、榮養(yǎng)、統(tǒng)血職能的發(fā)揮，全賴于脾氣的充盛，濕邪困遏脾氣則上述職能受累。脾不升清則氣郁于中焦，清陽不升，甚至氣陷于下；脾失運化則水濕不化、水谷失運，更生痰濕；脾氣不榮，則官竅形體失養(yǎng)；脾失統(tǒng)血，則血不歸經，血溢脈外。2）脾陽受累：脾陽主溫煦，助水谷精微及水濕運化。若濕邪困脾，脾陽受累，溫煦失職，則津液失布，水濕、水谷不化，衛(wèi)陽不充，易感外邪。3）脾陰受累：脾陰具有濡養(yǎng)及輔助運化之職，若濕邪困脾，“脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷，不能運化”（《丹溪心法·鼓脹》），出現運化失司，形體、官竅、筋脈等失于濡養(yǎng)，甚至內生虛熱之象。

2 醒脾釋義

“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃論·脾胃盛衰論》），張教授認為治濕唯從脾入手。治脾之法有補脾、益脾、滋脾、溫脾、運脾、醒脾等多法。濕困脾土，虛實夾雜。單純的扶正，應用補脾、益脾、滋脾、溫脾顯然不合適。而醒脾與運脾不同，除助脾運外，亦開脾郁、復升清、暢樞機。對于濕濁較重，日久膠著不去，而致脾運呆頓，脾困不醒，昏然似睡，醒脾更要強于運脾。且醒脾之藥多氣清味薄，芳香辛散，更合脾氣。如《醫(yī)方考·脾胃門》云：“脾……喜香而惡穢?！薄夺t(yī)統(tǒng)正脈全書·活人書》云：“蓋脾之本性……喜香惡臭。”《醫(yī)學衷中參西錄·治陰虛勞熱方》也有相似的論述：“于術色黃氣香，……色黃則屬土，氣香則醒脾，其健補脾胃之功，迥異于尋常白術。”一旦濕邪祛除，脾運得復，胃納降得復，脾胃之氣升降相因，樞機運轉，氣機暢達，則肺宗氣生成有源、通調水道有常，心血化生有源、運行有利，肝疏泄有常、肝血有養(yǎng)，腎水液代謝有司，先天之本繼得后天充養(yǎng)，五臟受損功能也會得到恢復。據此，張教授創(chuàng)立“四葉湯”[4-5]，組方：紫蘇葉、荷葉、桑葉、枇杷葉。方中紫蘇葉輕清宣上，芳香行氣化濕，“為發(fā)生之物，辛溫能散，氣薄能通，味薄發(fā)泄，……放邪氣出路之要藥也”（《藥品化義》），也是“致新推陳之宣劑，輕劑也。故主氣下者，可使之宣發(fā)，氣上者，可使之宣攝”（《本草乘雅半偈》）。荷葉“味辛、平，性微溫”（《滇南本草》），斡旋中焦氣機，補中有瀉，助中焦、化濕濁、散瘀血，能“生發(fā)元氣，裨助脾胃，澀精滑，散瘀血，消水腫”（《本草綱目》）。枇杷葉善下氣，降濁邪，“香而不燥，凡濕溫、疫病、穢毒之邪在胃者，皆可用以澄濁氣而廓中州”（《重慶堂隨筆》）。桑葉“味甘酸辛而性寒”（《醫(yī)林纂要》），入“足太陰脾經”（《本草經解》），“清肺瀉胃，涼血燥濕”（《本草求真》），能下氣并兼?zhèn)洹办铒L除濕”（《本草撮要》）之效。4味中藥皆輕清之品，氣味清平，無重濁之氣，不滋膩礙脾，不剛燥傷氣，無論陰證陽證皆可配伍應用。且4藥有升有降，升清降濁，升降相宜。同時兼?zhèn)湫哑?、行氣、化濕、散瘀之意。針對“濕邪困脾”之證，“四葉湯”能斡旋中焦、醒脾化濕以復脾運，恢復脾胃調節(jié)全身氣機升降運動的樞機之能。

3 醒脾思辨

張教授認為對應糖尿病腎病不同時期，中醫(yī)學方面也有其特殊的演變規(guī)律。早期（微量白蛋白尿期）：患者多表現為濕熱或水濕明顯，本虛不明顯，可累及脾氣、脾陽，多見脾氣虛癥狀，重者可累及肺氣、腎氣。臨床期（臨床蛋白尿期）：患者病情日久，濕熱或水濕較早期進一步加重。此期脾氣、脾陽、脾陰均可受累，并可兼見血液凝滯、脈絡不通等表現，重者可累及腎陰、腎陽。晚期（腎功能衰竭期）：患者病情進一步惡化，濕邪已化為濁毒，脾氣、脾陽、脾陰俱傷，腎氣陰陽衰憊、濁瘀互阻。本病雖可累及多臟，但脾腎受累多見，而腎為先天之本，須得脾之供養(yǎng)，才能充盛，故欲復腎氣，應先治脾。誠如《慎柔五書·虛損門題辭》所言：“先天固有損者，非后天損之，無以致病。后天既損之矣，而先天又何能無損？治先天者，治后天耳。豈能舍后天而治先天?！?/p>

3.1脾虛濕困——醒脾行氣化濕 脾為土臟，喜燥而惡濕。今濕邪久蘊，困遏氣機，氣機不暢則脾主升清、運化、榮養(yǎng)失司。如《丹溪心法附余·調胃》所言：“人之一身，脾胃為主……脾損則不能化，脾胃俱損納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵，而飽悶、痞積、關格、吐逆、腹痛、泄痢等癥作矣?！迸R床癥見：神倦乏力，面色萎黃，氣短懶言，四肢困重倦怠，腹脹納少，食后脹甚，大便稀溏，或見肥胖、浮腫，舌淡苔白，脈緩弱。此皆濕困脾氣之象，宜醒脾行氣化濕，處方以四葉湯合香砂六君子湯加減，藥選荷葉、紫蘇葉、桑葉、炙枇杷葉、陳皮、木香、清水半夏、砂仁、炒白術、茯苓、黨參、丹參、川芎等。

3.2濕熱蘊脾——醒脾清熱化濕 《醫(yī)林繩墨·濕熱方論》有云：“濕熱者，因濕而生其熱也，脾土為之病也。何也?脾屬土，而土嘗克水。濕者，水之象也，郁于中宮，化而為熱，故曰濕熱……臟腑因濕之所傷也?！薄夺t(yī)學正傳·腫脹》亦云：“諸腹脹大，皆屬于熱。夫脾虛不能制水，水漬妄行……皆脾土濕熱為病?！比魸裥熬锰N，日久化熱，或濕邪困脾，損傷脾陰而致虛熱內生，皆可形成濕熱蘊脾之證。而濕之于熱，“如油入面”，膠著一氣，更難祛除。臨床癥見：肢體困重，脘腹痞悶，食少納呆，惡心嘔吐，心胸煩滿，手足煩熱，或身熱不揚，盜汗，渴不多飲，小便短赤頻數或小便灼熱，大便黏膩不爽，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈濡數。此時應以醒脾清熱化濕為法，處方以四葉湯合萆薢分清飲加減。藥選荷葉、紫蘇葉、桑葉、炙枇杷葉、萹蓄、瞿麥、萆薢、石菖蒲、蘆根、郁金、牡丹皮、赤芍等。

3.3濕困脾陽——醒脾溫陽化濕 濕為陰邪，易傷陽氣，“濕勝則陽微也”（《外感溫熱篇》）。而濕喜歸脾，易傷脾陽，如《濕熱病篇》中說：“暑月病初起，但惡寒面黃，口不渴，神倦四肢懶，脈沉弱，腹痛下利，濕困太陰之陽?！逼㈥柺芾В瑒t主溫煦、氣機的升降和運化功能皆受影響。臨床癥見：形寒氣怯，頭身困重，困倦乏力，肢體不溫，胃納呆滯，腹脹腹痛，喜溫喜按，水腫，口淡不渴，小便不利，大便稀塘，舌體胖，苔白滑，脈沉細或緩弱。此為濕困脾陽之象，應醒脾溫陽化濕，處方以四葉湯合草豆蔻丸（《太平圣惠方》卷二十八）加減。藥選荷葉、紫蘇葉、桑葉、炙枇杷葉、草豆蔻、肉桂、丁香、陳皮、高良姜、肉豆蔻、炒白術、黨參、當歸、莪術、川芎等。

3.4濕濁中阻——醒脾化濕泄?jié)?脾居中州，主運四旁以制水。若患者失診失治，病情遷延進展至晚期，則水濕停聚化生濕濁。而濕濁已成，又會反害于脾，困遏中焦氣機，阻滯氣機升降，致精微不運。臨床癥見：面色萎黃晦暗，少氣乏力，氣短懶言，周身困重酸楚，頭昏頭沉，惡心嘔吐，口淡無味或口黏不爽，胸悶氣促，食少納差，脘痞腹脹，大便黏膩或秘結，舌質淡暗苔厚膩，脈沉細或沉弦?！按擞善⑽杆疂耜幠?，必陽氣健運，則濁陰下降，如烈日當空，則煙云消散，宜以理脾逐濕為治者也”（《類證治裁·痰飲論治》）。故以醒脾化濕泄?jié)釣榉?，處方擬四葉湯合茵陳失笑散[6]（國醫(yī)大師張大寧教授經驗方）加味。藥選紫蘇葉、荷葉、桑葉、炙枇杷葉、茵陳、五靈脂、蒲黃炭、大黃、大黃炭、黃芪、茯苓、白術、砂仁、陳皮、三棱、莪術等。

4 圓機活法

醒脾之法雖對濕邪之效專，但仍需圓機活法，臨證化裁。1）佐健脾、補脾藥：醒脾之法主要通過祛邪以達到扶正的目的，但濕祛之后，脾氣漸復的過程中，佐以健脾、補脾氣之藥，如黨參、白術、茯苓、黃芪等則更助脾胃樞機之能的恢復。2）佐祛風藥：“經云∶風能勝濕，濕去則燥自生”（《葉選醫(yī)衡·燥論》），若患者感受濕邪，內外相因，則可佐祛風之藥以制之[7]。且祛風之品大多味辛，亦善發(fā)散（如防風、羌活、白芷等），與醒脾之法相伍，相得益彰。3）佐理氣藥：津液的化生、輸布皆賴于氣的運動變化，故有“氣可化水”（《程杏軒醫(yī)案·答鮑北山翁詢伊芳郎飲證治始末并商善后之策》）和“氣行水亦行”（《血證論·陰陽水火氣血論》）之說。理氣之藥大多芳香（如陳皮、木香、檀香、烏藥、甘松等），兼具醒脾理氣之功。醒脾佐以理氣，更加有利于祛除濕邪。4）佐活血藥：津血同源，今濕困脾虛，水谷精微不能化津生血，則血少而脈絡不利。另外，濕阻氣機，血行不暢，亦成血瘀。在糖尿病腎病中由于患者久病，“久病多瘀”，濕瘀互結之象更加多見，故本病治療中應視瘀血之輕重，佐以活血之藥。5）佐祛濁藥：對于本病晚期，濕濁在體內郁存已久，甚難祛除。此時常需佐以通腑祛濁之品，張教授臨床喜用大黃、大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等藥物吸附濁毒，使邪有出路。6）佐固腎藥：若脾腎同病，醒脾之法應用后，邪去正虛，可佐以金櫻子、芡實、覆盆子等固腎之品，固攝精微。選用補腎藥時應避免滋膩之品（如熟地黃）以防滋膩礙胃再生濕邪，又要慎選燥熱之品（如附子）以防其剛燥耗氣。

5 典型病案

患者男性，72歲，2017年10月27日初診。

患者2017年8月無明顯誘因出現乏力就診于天津市第一中心醫(yī)院，查腎功能：血清尿素氮（BUN）：7.6 mmol/L，血肌酐（Scr）：187 μmol/L，查 24 h 尿蛋白定量：5.64 g/24 h，尿常規(guī)：蛋白質（pro）：3+，糖化血紅蛋白（HbA1c）：8.6%，查眼底示：糖尿病視網膜病變，考慮“糖尿病腎病”，予尿毒清顆粒、復方α-酮酸片（開同）、百令膠囊等藥物，患者未予重視，未遵醫(yī)囑服藥。1周前乏力加重來診。來診時癥見：乏力，神疲倦怠，肢體困重，頭昏頭沉，視物模糊，惡心無嘔吐，食少納差，口黏不爽，大便秘結，2～3日1行，小便量可，泡沫多，舌質暗苔厚膩，脈沉細。既往2型糖尿病病史18年，采用門冬胰島素30注射液治療，血糖控制不佳，少有監(jiān)測血糖。高血壓病史15年，服用氯沙坦鉀片（科素亞）、苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）治療，血壓控制在130～140/70～85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。查血壓：136/82 mmHg，血紅蛋白（HGB）：126 g/L。BUN：8.1 mmol/L，Scr：214 μmol/L。24 h 尿蛋白定量：5.62 g/24 h，尿常規(guī)：pro：3+。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病、2型糖尿病、糖尿病視網膜病變。中醫(yī)診斷：消渴。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛、濁瘀中阻。治以醒脾化濕泄?jié)幔粢曰钛ńj。處方以四葉湯合茵陳失笑散加減。處方：紫蘇葉15 g，荷葉 15 g，桑葉 15 g，炙枇杷葉 15 g，茵陳 15 g，五靈脂 15 g，蒲黃炭 15 g，大黃 10 g，大黃炭 30 g，黃芪30 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，莪術 15 g。水煎服，每日1劑。2017年11月3日2診：患者乏力、神疲倦怠、肢體困重、頭昏頭沉癥狀均較前減輕，視物模糊，無惡心，納食可，大便每日1行，小便量可，泡沫多，舌質淡暗苔薄白，脈沉細。繼予前法，守方再進。2017年12月1日3診：患者稍感乏力，神疲倦怠、肢體困重、頭昏頭沉癥狀消失，視物模糊，無惡心，納食可，大便每日1～2行，小便量可，尿中泡沫較前減少，舌質淡暗，苔薄白，脈沉無力。血壓：132/76 mmHg，查腎功能：BUN：7.26 mmol/L，Scr：156 μmol/L，24 h 尿蛋白定量：3.12 g/24 h，前方去莪術、大黃、大黃炭，加金櫻子15 g，炒芡實15 g，改黃芪為60 g。2017年12月29日4診：患者自訴體力尚可，視物模糊，尿中泡沫較前減少，大便每日1行，舌質淡，苔薄白，脈沉。查腎功能：BUN：7.12 mmol/L，Scr：136 μmol/L，24 h 尿蛋白定量：2.54 g/24 h，繼予前方加減治療?；颊邚驮\14個月，病情未反復，Scr波動在110～140 μmol/L之間，24 h尿蛋白定量波動在1.8～2.8 g/24 h之間。

按語：本例患者糖尿病病程日久，出現糖尿病腎病。由于久病遷延，累及脾、腎，脾氣虧虛，土不制水，水濕內生，終成濕濁邪氣，阻遏中焦氣機，脾主升清、運化、濡養(yǎng)功能均受影響，而出現乏力，神疲倦怠，肢體困重，頭昏頭沉，食少納差，口黏不爽，大便秘結等癥。故患者初診時，采用四葉湯配合茵陳失笑散加減，并佐健脾、活血、祛濁藥，標本兼顧。2診時患者諸癥減輕，中焦氣機升降得復，則效不更方。3診時，患者諸癥好轉，邪已去十之七八，唯余乏力癥狀，且蛋白尿較多，故去莪術、大黃、大黃炭，加金櫻子、炒芡實以固腎守精微，并重用黃芪匡扶正氣。4診時患者病情進一步好轉，繼予前方加減調理，以鞏固療效。誠如《景岳全書·雜證謨·脾胃》所言：“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半。此脾胃之氣所關于人生者不小?！?/p>