新生兒主動脈弓中斷矯治術圍手術期護理

趙娜萍 鄧露 代娟

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

主動脈弓中斷( interrupted aortic arch，IAA)是指升主動脈與降主動脈間的連續(xù)性中斷，根據(jù)Rastelli分型可分為3 種類型，A 型中斷位于峽部,即左鎖骨下動脈與動脈導管之間, 常發(fā)現(xiàn)纖維條索連接主動脈中斷的兩端；B 型中斷位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，最多見，占該病例的55%~69%，常伴迷走右鎖骨下動脈起源于降主動脈; C 型中斷位于無名動脈與左頸總動脈之間，非常少見，約占4%。 IAA 發(fā)生率僅占新生兒的666/100 萬。 約占先天性心臟病的1.5%。IAA 自然預后極差，一經(jīng)確診應積極手術[1]。我院2018 年5 月至2019 年5 月對7 例新生兒成功實施了IAA 矯治術，現(xiàn)總結(jié)圍手術期護理經(jīng)驗如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7 例患兒，男3 例，女4 例，年齡10~28 d， 體質(zhì)量2.7~4 kg。 所有患兒術前均經(jīng)心電圖、超聲心動圖、X 線胸片、MRI、心血管造影、CT 檢查明確診斷。 其中合并動脈導管未閉4 例，大動脈轉(zhuǎn)位1 例，右室雙出口3 例，卵圓孔未閉2 例；均存在房、室間隔缺損；都伴有肺動脈高壓。7 例患兒均在深低溫體外循環(huán)下行一期矯治術，轉(zhuǎn)流時間93～155 min，平均（105.5±22.3） min；主動脈阻斷時間39～98 min，平均（50.2±19.3） min；深低溫停循環(huán)時間16～45 min，平均 （21.2±6.1） min。 主動脈開放后心臟復跳率100%，手術進展順利，手術結(jié)束后均帶氣管插管安返小兒心外科重癥監(jiān)護室。 術后隨訪6～12 個月，僅1 例出現(xiàn)吻合口狹窄，壓差35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其余患兒活動良好，心肺功能良好，無明顯左室流出道梗阻，均繼續(xù)隨訪觀察。

1.2 手術方法 正中切口，縱向鋸開胸骨，切除胸腺。小圓針4 號絲線懸吊心包膜。 用電凝、長無齒鑷充分游離解剖升主動脈、無名動脈、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，同時游離動脈導管、左、右肺動脈及降主動脈，并分別置入打濕潤滑后的10 號絲線（阻斷帶）套上橡皮阻斷管。 肝素化后，在升主動脈高位處置10F 動脈插管，肺動脈干處置10F 插管，“Y”形接頭相連。 經(jīng)右房分別插入12F 上、14F 下腔靜脈引流管，當活化凝血時間（ACT）＞480 s 后轉(zhuǎn)流降溫，阻斷鉗阻斷升主動脈，收緊肺動脈阻斷帶，從主動脈根部注入4 ℃心肌保護液，停循環(huán)，行右房縱切口，探查心內(nèi)畸形，予以糾正。 切斷動脈導管，肺動脈端用7～0 Prolene 線連續(xù)縫合關閉。 側(cè)壁鉗鉗夾上提中斷的遠端降主動脈，用7～0 Prolene 線將其與升弓部行端側(cè)吻合， 吻合完畢后經(jīng)吻合口排氣。 復溫，5～0 Prolene 線縫合房間隔，膨肺排氣。 松阻斷鉗，開放主動脈。 6～0 Prolene 線往返縫合右房切口，減流，拔除上下腔靜脈插管。 吻合口止血，必要時使用止血紗、生物蛋白膠徹底止血后拔除動脈插管。 最后放置引流管，清點用物無誤后關閉心包，逐層關胸。

2 圍手術期護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 天仔細查閱病歷資料， 了解患兒病情、病史及用藥情況；攜帶宣傳畫冊、視頻、模型等對患兒家屬進行術前宣教，講解注意事項；介紹手術室環(huán)境及手術過程，例舉手術成功案例，安撫家屬緊張焦慮情緒。

2.1.2 環(huán)境準備 手術安排在百級層流手術間。 新生兒的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，皮下脂肪較薄，而體表面積較大，易散熱，易受周圍環(huán)境溫度影響[2]，因此對患兒的保暖尤為重要?；純喝胧仪皩⑹中g室溫度設置在27～29 ℃, 相對濕度55%～65%。手術床上墊復溫毯，復溫毯上墊一次性床罩和純棉中單，蓋上小棉被，開啟復溫毯38~43 ℃預熱備用。

2.1.3 儀器設備準備 檢查手術床，無影燈，電烙機，微量注射泵，除顫儀，頭燈、輸液加溫儀，體表復溫毯等儀器設備處于完好備用狀態(tài)。 必要時備起搏器、胸內(nèi)外除顫電極板。

2.1.4 器械用物準備 除常規(guī)小兒心臟手術器械外，備齊各種精細器械，準備不同型號小兒阻斷鉗、側(cè)壁鉗、心內(nèi)精細鑷子、哈巴狗無損傷止血夾、各種型號執(zhí)筆式持針器，鑲片持針器、精細剪刀、直剪刀、苛克鉗、 線勾、 靜脈拉鉤、 丁勾、 灌洗器、5~0 至7~0 的Prolene 線、 心臟生物補片、 滌綸墊片、Teflon 墊片、4、7、10 號絲線、8F 硅膠管，新生兒羅馬勾，小勺，電鋸、骨蠟、七寸紗條、顯影紗布、鹽水墊、明膠海綿、生物蛋白膠、止血紗，微小除顫瓢、無菌除顫線、心肌保護液，6~8F 導尿管， 新生兒血氧飽和度探頭和袖帶。自制各種小型軟枕及體位墊。

2.1.5 藥物準備 新生兒用藥應嚴格掌握輸液量和滴速，輸液量應根據(jù)體重和病情計算，輸液速度由微量泵精確控制，以避免輸液過快或不足[3]。 準備肝素，魚精蛋白，激素藥，止血藥，血管活性藥和急救藥品。 按醫(yī)囑配置雙倍泵量多巴胺、米力農(nóng)等藥物, 并安放在注射泵上備用。 遵醫(yī)囑合理備血，配置術前抗生素。遵醫(yī)囑術前30~60 min 使用抗生素。

2.1.6 麻醉和動、 靜脈穿刺 所有患兒均在全麻下行氣管插管，協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉誘導及氣管插管。 患兒肩下墊軟枕墊高肩部3~5 cm， 充分暴露頸部以便麻醉醫(yī)師行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置中心靜脈導管建立中心靜脈通道， 上肢動脈和下肢動脈分別穿刺置管監(jiān)測上、下肢動脈壓，并做好明顯標識（用藍色油性筆標記靜脈置管，用紅色油性筆標記動脈置管）并標明置管時間、置管深度和置管人。

2.1.7 胃管、 導尿管置入 由于生理特點決定新生兒難以達到全麻手術禁食禁飲>6 h 的要求， 因此必要時經(jīng)鼻插8F 胃管，以防麻醉后胃內(nèi)容物返流至氣道引起窒息。 置入6~8F 帶膀胱溫監(jiān)測功能導尿管，以便引流尿液、監(jiān)測術中體溫變化。

2.1.8 體位擺放和皮膚護理 新生兒體積小， 身體柔軟，皮膚嬌嫩，體位擺放既要滿足手術需求，充分暴露術野，又要維持肢體功能位，還要確保各路管道通暢，保證正常的循環(huán)、呼吸功能。 所有患兒均行正中切口，仰臥位，用軟枕墊高肩背部10~15°，頭下墊啫喱頭圈，以防頸部過度拉伸。 上肢用棉墊包裹，動脈穿刺側(cè)手臂上舉，與上臂成90°，以利于動脈血的采集，防止動脈穿刺部位受壓，影響術中動脈壓的監(jiān)測[4]。新生兒骶尾部墊清潔干燥3 M 折疊棉[5]，保持骶尾部清潔干燥。 小兒芯板垂直身體縱軸貼于患兒肌肉豐厚處，用柔軟防水單包裹。 在不影響手術及保持管道通暢的前提下，盡量保持患兒四肢生理性屈曲，不要強行拉直，以免損傷神經(jīng)和影響肢體功能。 對于手術時長>2 h 的手術,在患兒骶尾部，肩胛部，足跟部等易受壓部位貼減壓貼，防止壓瘡。 本組手術時長均>2 h,因妥善采取相關防護措施，均未發(fā)生壓瘡。

2.1.9 管道、 線路的管理 當靜脈穿刺針固定位置位于患兒關節(jié)處時應用軟面夾板輔助固定， 防止穿刺針脫出。 氣管插管、動靜脈通路、導尿管、鼻咽溫及膀胱溫監(jiān)測連線都應妥善固定。 當心電監(jiān)護連線必須從患兒身下穿過時，應用多層棉布隔開患兒皮膚。 維持各管道通暢，防止打折受壓。 靜脈留置針三通連接處確保是打開成三通狀態(tài)。 導尿管固定在床單上，直接接延長管引流尿液至有刻度的透明容器中， 便于觀察尿量及流速。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 嚴格執(zhí)行安全核查及清點制度 接患兒進手術間后和手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師于麻醉前、切皮前、離室前執(zhí)行三方核查，確保手術患兒信息正確，手術部位準確無誤，保證患兒安全。 手術前再次檢查確認各儀器設備性能完好。

2.2.1.2 協(xié)助手術順利進行 連接電刀、抽吸器，根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)電刀功率和抽吸器吸力大小。 密切關注手術進展，縱行鋸開胸骨后，遵醫(yī)囑肝素化，并告知灌注師推注肝素的總量和具體時間。 及時補充術中所需縫針敷料等，和器械護士共同清點準確記錄。

2.2.1.3 積極配合體外循環(huán)組調(diào)節(jié)溫度 轉(zhuǎn)流后，巡回護士將室溫調(diào)至19～20 ℃，關掉復溫毯，以配合術中降溫，臺上準備冰水冰屑，降低心肌耗氧量，保護心肌。 深低溫停循環(huán)時在患兒頭部置冰帽保護大腦組織。 復溫時，再將室溫調(diào)至27～29 ℃；在麻醉醫(yī)師協(xié)助下摘掉冰帽，將復溫毯調(diào)至38~43 ℃；輸血輸液時使用加溫儀； 復溫后將臺上使用的的冰水冰屑換成40 ℃溫生理鹽水，為患兒保溫直至離開手術室。

2.2.1.4 遵醫(yī)囑用藥 停機拔出靜脈插管后遵醫(yī)囑依次靜脈推注抗過敏激素藥、 止血藥和魚精蛋白中和肝素，本組均為新生兒，應在血壓高于65/45 mmHg，氣道壓＜20 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa）時緩慢推注魚精蛋白，并密切觀察有無過敏反應。 本組未發(fā)生過敏反應。 切皮3 h 后，遵醫(yī)囑使用術中抗生素。

2.2.1.5 及時記錄、 反饋相關數(shù)據(jù) 四肢血壓不等是IAA 臨床表現(xiàn)之一, 術前往往存在上肢血壓高于下肢, 術中吻合降主動脈和升弓部開放左心系統(tǒng)后，即刻監(jiān)測、記錄、反饋上下肢血壓變化有助于及時評價手術效果。 每次測量動脈血壓先進行校零，提高血壓測量值的準確性[6]。 還需記錄術中尿量、尿色及滴速并及時反饋； 密切觀察患兒術中心電圖、 血氧飽和度、鼻咽溫、膀胱溫等的變化，對比四肢血氧飽和度手術前后變化，鼻咽溫和膀胱溫溫差前后變化，并詳細記錄，及時向手術醫(yī)師反饋。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 用物準備、 制作器械 護士根據(jù)手術位置深度，切口大小制作合適的阻斷管，電刀頭等，術前準備好精細器械、5~0 至7~0 Prolene 線、 七寸紗條、新生兒羅馬勾、8F 橡皮管、微小除顫瓢等。制作用物：①阻斷管，將8 號硅膠導尿管剪斷制成長約5~7 cm 的細阻斷管10 個，套上羅馬勾備用。②荷包線，術中使用5~0 Prolene 線縫荷包，準備5 根單針線，用精細鑲片持針器夾針，尾部夾彎文氏鉗以防線繞亂。 主動脈荷包逢兩針，先遞順針，再遞反針，其余3 針夾順針，用于縫制上、下腔靜脈管道和冷灌針荷包。 ③橡皮文氏鉗，將10F 紅色橡皮管剪斷制成1~2 cm 的細管6 根，分別套于3 把直文氏鉗尖端，制成橡皮文氏鉗備用。 由于Prolene 線脆性大，縫合使用過程中不能直接用金屬鉗鉗夾帶線， 因此用橡皮文氏鉗鉗夾保護縫線不受損傷。 ④電刀頭橡皮套，由于電刀頭金屬外露部分長約1.5 cm 適合成人使用， 而新生嬰兒切口位置相對成人要淺很多， 故在金屬頭處套一長約1 cm 的橡皮管，使金屬頭僅外露0.5 cm 方便使用和保護切口處其他組織。⑤“Y”型接管，用以連接主、肺動脈插管和體外循環(huán)動脈泵管。

2.2.2.2 用物管理 ①縫針管理： 手術中使用的縫針細小繁多，洗手護士根據(jù)手術縫合部位的不同，快速準確遞上大小長度合適的縫針，密切關注主刀操作，縫針用完后第一時間檢查完整性后將其首尾一致按型號成對依次置于針盒內(nèi)，5 對1 組，每對間隔0.3 cm，每組間隔0.5 cm。7～0 Prolene 針極細小，可將其別于海綿線板上，針尖和針尾外露，便于清點和檢查其完整性。將長度長于30 cm、縫線沒有受損、縫針沒有變形的半截單針縫線分別別于干凈鹽水墊上， 已備補針時使用。 ②敷料管理：使用后的顯影紗布，平整對折，顯影條朝上置于敷料框中，巡回護士將其10 塊1組依次排開。鹽水墊管理同顯影紗布。使用后的紗條打結(jié)置于敷料框中整齊排開。 ③器械管理：心臟手術器械繁多，準備兩個器械臺，將常用的器械擺在近處扇形臺上最方便拿取的位置， 使用過的器械用濕鹽水墊擦干凈放置穩(wěn)妥備用，將大盆、備用的敷料、用物，和關胸用的器械、引流管、引流瓶等置于遠端的器械臺上，將開胸用過的圓刀、有齒鑷、苛刻鉗、直剪刀等擦干凈收于遠端器械臺。 隨時保持器械臺及術野的干燥整潔。 ④細節(jié)管理：Prolene 線滑不易打結(jié)，打結(jié)時，應協(xié)助術者潤濕手套，避免干澀牽拉損傷血管，同時加快打結(jié)速度。 使用阻斷帶前用生理鹽水浸泡或石蠟油潤滑，保護血管。 電刀使用后及時清理干凈電刀頭，放置于絕緣盒內(nèi)，以防灼傷患兒。 關閉房間隔和心腔切口時，清點縫針、紗條、電刀頭上橡皮圈等細小用物，以防遺留心腔。 提前備好手術醫(yī)師下一步要用的器械用物。 器械和巡回護士嚴格執(zhí)行清點原則，認真清點所有用物。 手術視野清晰，便于手術醫(yī)師精細操作，故常采用深低溫停循環(huán)，深低溫停循環(huán)的時間越短對患兒腦組織、肝、腎等臟器損傷越小，因此器械護士應盯緊術野，密切關注醫(yī)師操作需求，緊跟手術進程，傳遞器械做到穩(wěn)、準、輕、快，配合醫(yī)師在最短時間內(nèi)完成手術。

2.2.3 術后護理 術畢和手術醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師一起行離室前三方安全核查。 檢查各管道、連線是否固定妥當，各動靜脈管道、引流管、尿管貼上標識貼，填寫管道名稱、置管時間、置管深度、置管人。 備好便攜式監(jiān)護儀、蓄電輸液泵、相關血管活性藥、簡易呼吸氣囊，必要時準備氧氣袋，和麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師一同護送患兒。 轉(zhuǎn)運過程防止跌落墜床，注意保暖，密切關注患兒心率、血壓、血氧飽和度變化，回監(jiān)護室后與當班護士交接患兒基本信息、隨身物品、手術名稱、動靜脈通路、液體藥物用法用量、引流管是否要夾閉及注意事項；詳細交接皮膚，對于時間超過2 h 的手術，重點交接枕骨、肩胛、骶尾部、足跟等易受壓部位。

3 小結(jié)

IAA 矯治術極其復雜， 主動脈弓中斷的同時往往伴有多種心內(nèi)畸形，需要高質(zhì)量護理配合，應配備經(jīng)驗豐富、反應迅速、急救意識強的器械、巡回護士。器械、巡回護士術前充分查看病歷，術前檢查結(jié)果，提前和手術醫(yī)生溝通，掌握配合要點，難點，做好充分準備。 術中默契配合，術后準確標記、妥善安置各路管道，安全轉(zhuǎn)運，詳細交接班。