冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理＊

李文君 王娜 紀(jì)經(jīng)濤 苗軍

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

脊柱是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見的發(fā)生部位，約10%～30%的原發(fā)性惡性腫瘤患者晚期將會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]。 隨著診斷技術(shù)、外科治療、靶向藥物的應(yīng)用，脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的生存期大大延長(zhǎng)。 隨著生存期的延長(zhǎng)，脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者會(huì)因脊髓、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)痛和神經(jīng)功能的損害，甚至出現(xiàn)截癱，降低了患者的生存質(zhì)量，甚至縮短生存期。 單純保守治療無法緩解上述癥狀時(shí)，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。 我院對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者采用冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù) （percutaneous vertebro plasty，PVP）治療，此方法是將冷循環(huán)微波針植入病變椎體對(duì)其進(jìn)行微波原位滅活后， 再對(duì)滅活后的病變椎體使用經(jīng)皮PVP 系統(tǒng)進(jìn)行骨水泥注射強(qiáng)化，目的在于通過對(duì)椎體腫瘤微波滅活減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28 例，男16 例，女12 例；年齡32～73 歲。病變部位：胸椎16 例，腰椎12 例。腫瘤類型：肺癌8 例，乳腺癌4 例，肝癌3 例，腎癌2例，胃癌1 例，前列腺癌1 例，卵巢癌1 例，骨肉瘤1例，纖維肉瘤1 例，結(jié)腸癌1 例，來源不明5 例。 術(shù)前Tomita 評(píng)分4～7 分，Tokuhashi 評(píng)分9～11 分。 Tomita評(píng)分系統(tǒng)和修正的Tokuhashi 評(píng)分系統(tǒng)是目前常用的脊柱轉(zhuǎn)移癌的預(yù)生存期評(píng)分系統(tǒng)。Tomita 評(píng)分2～3分或Tokuhashi 評(píng)分12～15 分的患者需要對(duì)病變椎體進(jìn)行全切，Tomita 評(píng)分4～7 分或Tokuhashi 評(píng)分9～11 分的患者，只適用于姑息性手術(shù)治療。所有患者均有胸部或者腰部的疼痛癥狀， 部分患者以夜間痛明顯，術(shù)前VAS 評(píng)分5～9 分，平均7.2 分。 28 例患者均有病變階段的神經(jīng)壓迫癥狀， 2 例術(shù)前出現(xiàn)截癱，余26 例有病變階段以下肌力下降、感覺減退或消失等癥狀，術(shù)前Frankel 分級(jí)A 級(jí)2 例，C 級(jí)7 例，D 級(jí)19 例。 2 例患者背部可觸及腫塊，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差。本組28 例患者術(shù)前均進(jìn)行了X 線、CT及MR 檢查，其中27 例患者術(shù)前影像學(xué)為椎體的溶骨性破壞，1 例患者影像學(xué)為成骨性病變。 2 例患者術(shù)前下肢靜脈多普勒檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓。 1例術(shù)前截癱患者出現(xiàn)二度骶尾部壓瘡。

1.2 治療方法 患者為全麻。 俯臥位，碘伏術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，取病變區(qū)縱行切口依次切開皮膚，皮下組織及深筋膜，用電刀剝離雙側(cè)豎脊肌，顯露病椎的椎板和相鄰椎體關(guān)節(jié)突外緣的進(jìn)針點(diǎn)， 分別于上下固定椎植入椎弓根釘， 一側(cè)安裝臨時(shí)連接棒， 以咬骨鉗、槍鉗等行病椎的全椎板減壓，分塊切除一側(cè)椎弓根，分離并切除椎管內(nèi)的腫瘤組織，并在同一側(cè)將冷循環(huán)微波針穿刺進(jìn)入病變椎體內(nèi)， 再將2 根測(cè)溫針分別放置于病椎椎體后壁和病椎內(nèi)進(jìn)行測(cè)溫， 從病變邊緣由深至淺、由外至內(nèi)分野加熱。 滅活后取出微波針，將病椎椎體內(nèi)壞死的腫瘤組織刮除，留病理。配置骨水泥注入推桿， 并將其沿一側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺至椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥至拉絲期，在C 型臂導(dǎo)引下緩慢注入骨水泥，填充滿意后取出推桿。 安裝另一側(cè)連接棒，擰緊尾冒。 沖洗，無明顯出血后，傷口內(nèi)留置引流管1 根，分層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 所有患者隨訪5~36 個(gè)月， 平均14.1個(gè)月。 隨訪期間9 例患者接受了手術(shù)部位的放療。 2例肺癌和1 例前列腺癌患者通過基因檢測(cè)后進(jìn)行了靶向藥物治療。 隨訪期間，出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移患者9例 （32.1%）， 術(shù)后因其他部位轉(zhuǎn)移死亡患者6 例（21.4%），未發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移患者19 例（67.9%）。28 例患者中均無手術(shù)部位的復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為轉(zhuǎn)移癌患者，其中25

例具有原發(fā)腫瘤病史，3 例未提供原發(fā)病史， 僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。 入院時(shí)6 例患者未知曉病情，余22 例患者知曉病情。 對(duì)于知曉病情的22 例患者部分心理負(fù)擔(dān)大，負(fù)面情緒嚴(yán)重，對(duì)治療信心不足，護(hù)士在術(shù)前積極給予心理疏導(dǎo)， 告知患者手術(shù)可以減輕患者的神經(jīng)癥狀，幫助患者樹立對(duì)治療的信心，積極配合。對(duì)于6 例未知病情的患者， 按患者家屬要求不告知患者病情，只與家屬進(jìn)行癥狀溝通，并對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，積極解答患者的主訴，通過術(shù)前心理輔導(dǎo)使患者消除緊張和焦躁的情緒。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查， 包括：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血常規(guī)、免疫常規(guī)、血?dú)夥治?、血型、尿常?guī)、腫瘤標(biāo)記物、胸片、腹部B 超、雙下肢靜脈B 超、心電圖、超聲心動(dòng)、肺功能、心功能等檢查。②對(duì)于截癱患者，給予氣墊床保護(hù)，并每1 h 給予翻身拍背；對(duì)于壓瘡患者外用“水膠體”敷料治療，待創(chuàng)面愈合后再行手術(shù)。 截癱患者或下肢肌力差患者，于床上進(jìn)行下肢主動(dòng)功能鍛煉或被動(dòng)功能鍛煉， 防止下肢的廢用性萎縮。 ③所有患者均進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒檢查，對(duì)于出現(xiàn)下肢DVT 患者遵醫(yī)囑給予制動(dòng)和低分子肝素鈣皮下注射治療， 并定期復(fù)查雙下肢多普勒，血栓較大者則給予下腔靜脈濾器植入；未出現(xiàn)下肢DVT 患者鼓勵(lì)多離床活動(dòng)或床上下肢功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓發(fā)生。 ④器械準(zhǔn)備：術(shù)前檢查冷循環(huán)微波治療機(jī)是否完好， 微波發(fā)射器工作輸出是否正常，功率調(diào)節(jié)是否靈敏，水冷系統(tǒng)工作是否正常，并對(duì)測(cè)溫系統(tǒng)校驗(yàn)。⑤術(shù)前24 h 用肥皂水清洗術(shù)區(qū) （胸椎患者： 自雙肩以下至雙髂后上棘水平，雙側(cè)過腋中線；腰椎患者自肩胛骨下角水平至臀溝水平，雙側(cè)過腋中線），對(duì)于毛發(fā)濃密者用脫毛膏脫毛，并做手術(shù)標(biāo)記；⑥術(shù)前12 h 禁食固體食物，術(shù)前4 h 給予400 mL 素乾口服， 緩解患者口渴感，并增加患者能量補(bǔ)充，術(shù)晨導(dǎo)尿并保留尿管。 術(shù)前晚用甘油灌腸栓劑進(jìn)行灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行72 h 心電監(jiān)護(hù)，包括:血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每隔1 h 測(cè)體溫。1 例患者術(shù)后1 h 出現(xiàn)嗜睡， 血氧飽和度降低（75%～80%），血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/分。 通知醫(yī)生后給予面罩吸氧，抬高下頜，保持呼吸道通暢，喚醒患者，并請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診后考慮麻醉藥物后移效應(yīng)，30 min 后患者完全清醒，血氧飽和度恢復(fù)至100%。 余27 例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 飲食護(hù)理 所有患者術(shù)后禁水3 h，禁食6 h 后可以進(jìn)食藕粉促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，肛門排氣后恢復(fù)飲食，48 h 內(nèi)進(jìn)食軟食，48 h 后正常飲食，鼓勵(lì)患者多攝入高蛋白飲食，對(duì)于胃腸蠕動(dòng)差，食欲不佳的患者，遵醫(yī)囑給予莫沙必利片促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2.2.3 術(shù)后引流量觀察 所有患者術(shù)后傷口尾端均留置負(fù)壓引流管，26 例患者留置1 根引流管，2 例患者留置2 根引流管。 每1 h 觀察引流管是否通暢，固定是否穩(wěn)定，引流液的性狀，并每24 h 記錄引流量，待引流量少于50 mL/24 h，通知醫(yī)生拔出引流管。 1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，患者引流液淡血性、量多，患者表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓癥狀，通知醫(yī)生后遵醫(yī)囑改為傷口正壓引流，抬高床尾，術(shù)后48 h 拔出引流管。本組患者術(shù)后引流量380～750 mL。

2.2.4 傷口護(hù)理 患者術(shù)后隔日換藥1 次， 每1 h 觀察傷口敷料是否固定穩(wěn)定，是否清潔，如出現(xiàn)敷料滲出、脫落、污染等情況及時(shí)通知醫(yī)生予以傷口清潔換藥。 本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染，愈合良好。

2.2.5 尿管護(hù)理 術(shù)后所有患者保留尿管通暢， 術(shù)后6 h 拔除尿管。 對(duì)于術(shù)前因神經(jīng)壓迫帶有尿管的患者，術(shù)后第2 天開始夾閉尿管，練習(xí)憋尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，q 4 h 開放1 次， 待患者感覺可自行排尿后，抽出尿管水囊中的水，讓患者自行排尿時(shí)將尿管沖出。

2.2.6 神經(jīng)功能觀察 術(shù)后72 h 內(nèi)嚴(yán)密觀察患者下肢活動(dòng)情況，每1 h 讓患者主動(dòng)活動(dòng)下肢，觀察并記錄肌力變化， 如出現(xiàn)肌力下降及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。術(shù)后48 h 佩戴支具保護(hù)下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于截癱患者或下肢肌力弱無法站立患者，指導(dǎo)其床上進(jìn)行下肢功能鍛煉。 72 h 后每2 h 觀察并記錄肌力變化，直至患者出院。 本組23 例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)Frankel 分級(jí)有至少一個(gè)等級(jí)的改善。 4例患者末次隨訪時(shí)Frankel 分級(jí)無改善，1 例由術(shù)前D 級(jí)改善為E 級(jí)，術(shù)后3 個(gè)月降為B 級(jí)，術(shù)后影像學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)。

2.2.7 術(shù)后疼痛管理 術(shù)后所有患者均遵醫(yī)囑用帕瑞昔布鈉40 mg bid 肌肉注射止痛治療，每1 h 對(duì)患者進(jìn)行VAS 評(píng)分，對(duì)于3~5 分患者遵醫(yī)囑給予西樂葆200 mg口服治療，＞5 分者遵醫(yī)囑肌肉注射布桂嗪100 mg。28 例患者術(shù)前VAS 評(píng)分5～9 分。 術(shù)后24 h 后腰腿痛癥狀均有不同程度緩解，VAS 評(píng)分1～5 分。

2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥觀察 1 例腰椎轉(zhuǎn)移癌患者因術(shù)中牽拉神經(jīng)至術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)髂腰肌和股四頭肌由術(shù)前IV 級(jí)下降至III 級(jí)，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)妥樂平6 mL qd及甘露醇250 mL bid 靜脈輸入， 待癥狀改善后繼續(xù)給予神經(jīng)妥樂平2 片bid 口服， 術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)至IV 級(jí)。 1 例胸椎轉(zhuǎn)移癌患者因術(shù)中分離粘連硬膜的腫瘤組織時(shí)出現(xiàn)硬脊膜漏，術(shù)后給予頭低足高位，并早期拔出引流管（術(shù)后3 天）。 余26 例患者圍手術(shù)期均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.9 出院指導(dǎo) 患者術(shù)后4～10 天出院，出院前為患者發(fā)放出院帶藥，并告知其具體服用方法，避免藥物錯(cuò)服、漏服。 指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行功能鍛煉。 告知患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月門診復(fù)查。 對(duì)于帶有尿管患者，指導(dǎo)其進(jìn)行會(huì)陰部的清潔，1 個(gè)月更換尿管。

3 小結(jié)

冷循環(huán)微波滅活術(shù)聯(lián)合PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移癌是一種有效的治療方法，因該手術(shù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多[3]，術(shù)后患者護(hù)理難度相對(duì)較大。 通過對(duì)患者術(shù)前的心理輔導(dǎo)及周密的護(hù)理準(zhǔn)備， 為患者順利完成手術(shù)提供了保障。 術(shù)后通過生命體征觀察、神經(jīng)功能的觀察、引流管護(hù)理、傷口護(hù)理、術(shù)后疼痛管理等護(hù)理措施讓患者在圍手術(shù)期內(nèi)減少并發(fā)癥的發(fā)生。 為患者早日康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。