急性心肌梗死血管內(nèi)科治療臨床分析

于 晶

（吉林省四平市第四人民醫(yī)院，吉林 四平 136000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管內(nèi)科常見的疾病之一，是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，好發(fā)于50～70歲人群。AMI具有高死亡率和致殘率，且遠(yuǎn)期預(yù)后較差，目前已成為一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題[1]。因此，及時(shí)、有效的臨床治療，可以提高患者生存質(zhì)量，挽救患者生命，現(xiàn)對(duì)AMI的臨床治療手段做一綜述。

1 AMI的臨床表現(xiàn)及診斷

在心血管疾病中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率位居第二，其中AMI是最嚴(yán)重的一種臨床類型[1]。AMI多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因?qū)е轮鄻影邏K破裂、形成血栓，造成心肌細(xì)胞持續(xù)缺氧，以致心肌細(xì)胞壞死。其誘因主要有過勞、暴飲暴食、便秘、吸煙和大量飲酒、激動(dòng)和寒冷刺激等。

1.1 AMI的臨床表現(xiàn)

AMI患者主要表現(xiàn)為胸骨后持久劇烈疼痛繼而導(dǎo)致煩躁不安、恐懼、瀕死感，通過休息或硝酸酯類藥物緩解效果有限。部分患者疼痛部位為上腹部，應(yīng)與胃穿孔、急性胰腺炎等進(jìn)行鑒別診斷。此外，AMI也可伴隨心律失常、嘔吐、上腹脹痛、白細(xì)胞增多、發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增快等癥狀，還有極少數(shù)的急性心力衰竭和休克癥狀[2]。

1.2 AMI的生物標(biāo)志物

AMI生物標(biāo)志物主要有肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白（cTn）。

血清肌紅蛋白常在發(fā)病1～2 h后升高，并在12 h內(nèi)達(dá)到高峰，但多數(shù)情況下血清肌紅蛋白在24 h內(nèi)即恢復(fù)正常。血清肌紅蛋白具有較高的敏感性，但其特異性較低。

CK-MB通常在AMI發(fā)病后3～6 h開始升高，24 h達(dá)到高峰，48～72 h后消失，陽性率可達(dá)92.7%。絕大多數(shù)CK-MB分布于心肌組織中，特異性高，但其敏感性較血清肌紅蛋白較低。

肌鈣蛋白是肌肉組織收縮的的調(diào)節(jié)蛋白，cTn在AMI發(fā)生3～6 h開始釋放，10～24 h達(dá)到高峰，5～14天恢復(fù)正常。cTn的特異性和敏感性均高于血清肌紅蛋白和CK-MB，是目前認(rèn)為最接近理想標(biāo)志物的AMI標(biāo)志物[3]。

1.3 AMI的診斷

根據(jù)以上典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變以及生物標(biāo)志物的檢測(cè)，可診斷為AMI。應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥以及急性心包炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

2 AMI的常用治療手段

AMI的治療應(yīng)盡早、充分和持續(xù)，依據(jù)患者的年齡、發(fā)病時(shí)間和病情嚴(yán)重程度選擇不同的治療方案。

2.1 一般治療

AMI的一般治療包括：臥床休息（1周）并保持周圍環(huán)境安靜；間斷或持續(xù)吸氧；實(shí)施心電圖、血壓、呼吸、肺毛細(xì)血管嵌頓壓和靜脈壓的監(jiān)測(cè)；靜滴硝酸甘油以緩解疼痛，若靜滴足量硝酸甘油后疼痛仍不緩解者，可適量肌注哌替啶（50～100 mg）、靜注或皮下注射嗎啡（3～5 mg或5～10 mg）等麻醉止痛藥；護(hù)理方面要適量飲食，保持大便通暢。

2.2 對(duì)癥治療

對(duì)癥治療的目的為解除疼痛、控制休克、消除心律失常以及治療心力衰竭。常見的治療方法包括藥物治療、外科治療和溶栓治療。常規(guī)藥物包括抗血小板、抗血栓、穩(wěn)定斑塊、血管擴(kuò)張、心律失常糾正、心力衰竭糾正、胃黏膜保護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、排便等癥狀治療。外科治療包括冠狀動(dòng)脈造影和緊急PCI，或選擇性冠狀動(dòng)脈造影和支架植入。

一般可采用肌注桿冷丁（50～100 mg），或嗎啡（5～10 mg）用以解除患者疼痛。發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)迅速、準(zhǔn)確判斷休克原因，使用升壓藥或血管擴(kuò)張劑進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)于心律失常的治療，應(yīng)根據(jù)其具體的心律失常的類型選擇相應(yīng)藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)應(yīng)給予利多卡因靜脈注射或除顫治療，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可先用利尿劑，可有效減輕心衰癥狀。

2.3 挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍

溶栓治療須在30分鐘內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)用阿替普酶（靜推15 mg/50 mg靜點(diǎn)）進(jìn)行溶栓治療[2]。同時(shí)廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，應(yīng)考慮抗凝治療。β受體阻滯劑能有效減少心肌耗氧量、改善缺血區(qū)氧供需失衡，從而縮小梗死面積。鈣拮抗劑可應(yīng)用于AMI早期，防止梗死范圍的擴(kuò)大，改善預(yù)后。氯化鉀1.5 g，普通胰島素8單位加入10%葡萄糖液500 ml中（葡萄糖-胰島素-鉀（極化液）），靜脈滴注，可促使細(xì)胞膜恢復(fù)極性，有利于心臟正常收縮，以防心律失常的發(fā)生。

2.4 恢復(fù)期處理

如病情穩(wěn)定、體力增進(jìn)，可考慮出院。出院后可遵醫(yī)囑服用阿斯匹林等藥物，同時(shí)應(yīng)做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有助于增強(qiáng)體力。經(jīng)2～4個(gè)月的體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，同時(shí)要避免過重體力勞動(dòng)或情緒緊張。

3 小 結(jié)

AMI具有發(fā)病迅速、死亡率和致殘率高、遠(yuǎn)期預(yù)后差等特點(diǎn)。AMI的治療除一般性綜合治療外，應(yīng)積極給予抗血小板、抗凝、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、調(diào)節(jié)脂質(zhì)等藥物改善循環(huán)，減少心肌缺血壞死。同時(shí)積極應(yīng)用藥物溶栓或急診PCI進(jìn)行血運(yùn)重建，開放梗死相關(guān)血管，縮小心肌壞死范圍，挽救垂死心肌，有助于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。