吸入性損傷對(duì)大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇的促進(jìn)研究

陳小艷

（京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北廊坊 065201）

大面積燒傷是一類嚴(yán)重危及患者生命的癥狀。針對(duì)臨床收治的大面積燒傷患者，在臨床上往往需對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、有效的液體復(fù)蘇治療，以促進(jìn)患者后續(xù)治療效果[1]。對(duì)于大面積燒傷患者，吸入性損傷是被視為對(duì)患者抗休克治療與預(yù)后造成嚴(yán)重影響的危險(xiǎn)因素。臨床研究認(rèn)為，大面積燒傷患者吸入性損傷易導(dǎo)致患者在休克期液體復(fù)蘇的需求量增加[2]。也有相關(guān)研究認(rèn)為不應(yīng)以吸入性損傷作為判定需增加休克期患者液體復(fù)蘇量依據(jù)[3]。本研究以京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院收治的大面積燒傷患者30例為例，旨在分析評(píng)價(jià)吸入性損傷對(duì)發(fā)生大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇促進(jìn)作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院2018年4月至2020年3月收治的大面積燒傷患者30例進(jìn)行研究，依據(jù)患者檢查情況分為研究組（15例，吸入性損傷）與對(duì)照組（15例，非吸入性損傷）。研究組中，男性11例，女性4例，年齡21～61歲，平均年齡（45.8±8.1）歲，患者燒傷總面積在50%～95%總體表面積（TBSA），包括火焰燒傷10例、熱液燙傷5例；對(duì)照組中，男性10例，女性5例，年齡24～61歲，平均年齡（47.2±8.0）歲，患者燒傷總面積在50%～95%TBSA，包括火焰燒傷9例、熱液燙傷6例。研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者年齡均≥18歲且≤65歲，患者燒傷后至開始進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)間均＜4 h，且其傷后入院時(shí)間均＜6 h?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙患者，合并糖尿病患者，于入院后72 h內(nèi)死亡或受其他因素影響轉(zhuǎn)院、離院患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受液體復(fù)蘇治療：傷后第一個(gè)24 h予以千克體質(zhì)量每1%的TBSA補(bǔ)充1 mL電解質(zhì)（乳酸林格液及生理鹽水等）、0.5 mL膠體（血漿）及2 000～4 000 mL基礎(chǔ)水分（濃度50%葡萄糖溶液）。治療前8 h予以上述輸注量一半，后16 h完成剩余部分輸注。傷后第2個(gè)24 h予以電解質(zhì)、膠體輸注量均減半，但對(duì)基礎(chǔ)水分輸注量保持不變。液體復(fù)蘇治療順序以先輸注電解質(zhì)、膠體成分，后均勻補(bǔ)充水分原則。治療后，在患者無嚴(yán)重、明顯嘔吐等反應(yīng)情況下，適當(dāng)予以補(bǔ)充流質(zhì)、半流質(zhì)飲食?？诜a(bǔ)液量需計(jì)入總補(bǔ)液量。進(jìn)行液體復(fù)蘇治療期間需保持以每小時(shí)尿量＞50 mL為標(biāo)準(zhǔn)，以及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)比患者燒傷后1～3 d的液體復(fù)蘇指標(biāo)，包括總補(bǔ)液系數(shù)、電解質(zhì)補(bǔ)液系數(shù)、膠體補(bǔ)液系數(shù)、水分輸入量、電解質(zhì)/膠體，總補(bǔ)液系數(shù)=（總補(bǔ)液量-2 000）/（體質(zhì)量×燒傷總面積）；電解質(zhì)補(bǔ)液系數(shù)=電解質(zhì)補(bǔ)液量/（體質(zhì)量×燒傷總面積）；膠體補(bǔ)液系數(shù)=膠體補(bǔ)液量/（體質(zhì)量×燒傷總面積）；觀察并對(duì)比患者燒傷后1～3 d的液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括兩組患者傷后1～3 d尿量、累計(jì)入出比（補(bǔ)液量/尿量）；傷后1～3 d各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)情況，包括呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及血細(xì)胞比容（HCT）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷后1～3 d液體復(fù)蘇治療對(duì)比

兩組患者傷后1～3 d的電解質(zhì)補(bǔ)液系數(shù)、膠體補(bǔ)液系數(shù)對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；研究組總補(bǔ)液系數(shù)及水分輸入量相比對(duì)照組患者顯著更高（P＜0.05）；電解質(zhì)/膠體無差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者傷后1～3 d液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者傷后1 d心率、呼吸、MAP以及HCT對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者傷后第3天心率相比對(duì)照組患者顯著更高（P＜0.05）；研究組患者傷后1～2 d的24 h尿量相比對(duì)照組患者顯著更低（P＜0.05）；研究組患者傷后1～2 d的累及出入比相比對(duì)照組患者顯著更高（P ＜ 0.05），見表2。

3 討論

燒傷后休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量急劇減少導(dǎo)致的低血容量休克，因此，及時(shí)對(duì)燒傷患者進(jìn)行有效液體復(fù)蘇具有重要意義[4]。有研究表明針對(duì)燒傷患者采取的液體復(fù)蘇方案中，對(duì)患者使用的總補(bǔ)液系數(shù)高于推薦系數(shù)。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，針對(duì)燒傷患者且燒傷面積＞30%TBSA患者采取液體復(fù)蘇的總補(bǔ)液量高于推薦系數(shù)[5]。研究采用方案與該研究存在相似性。臨床研究認(rèn)為，燒傷患者的實(shí)際補(bǔ)液量與其燒傷深度存在相關(guān)性。有研究[6]采取補(bǔ)液公式中電解質(zhì)與膠體比等于2：1對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期予以膠體補(bǔ)液有助于維持患者機(jī)體內(nèi)膠體滲透壓，從而降低液體復(fù)蘇的需求，通過充分?jǐn)U容有助于改善患者機(jī)體內(nèi)重要臟器的循環(huán)。研究納入兩組患者傷后液體復(fù)蘇中的電解質(zhì)與膠體比等于2：1，高于推薦公式，分析原因考慮為大面積燒傷患者機(jī)體對(duì)膠體需求量相對(duì)較大，患者在傷后往往難以及時(shí)地補(bǔ)充血漿等膠體，且臨床醫(yī)師對(duì)于患者傷后人工膠體的應(yīng)用也抱有謹(jǐn)慎態(tài)度，導(dǎo)致燒傷患者在液體復(fù)蘇中電解質(zhì)與膠體比相對(duì)偏大。

表1 兩組患者傷后1～3 d液體復(fù)蘇治療對(duì)比（）

表1 兩組患者傷后1～3 d液體復(fù)蘇治療對(duì)比（）

注：t1、P1為傷后1 d兩組比較，t2、P2為傷后2 d兩組比較，t3、P3為傷后3 d兩組比較。

分組 n 時(shí)間 總補(bǔ)液系數(shù)（1% TBSA mL/kg）電解質(zhì)補(bǔ)液系數(shù)（1% TBSA ml/kg）膠體補(bǔ)液系數(shù)（1% TBSA mL/kg） 水分輸入量（mL） 電解質(zhì)/膠體研究組 15傷后1 d 1.78±0.35 1.11±0.22 0.41±0.16 3002±114 2.8±1.41傷后2 d 1.06±0.23 0.59±0.23 0.32±0.11 2661±986 2.3±1.32傷后3 d 0.78±0.21 0.41±0.10 0.23±0.12 2658±104 2.2±1.32對(duì)照組 15傷后1 d 1.54±0.27 1.09±0.27 0.49±0.12 2124±874 2.4±0.71傷后2 d 0.87±0.22 0.60±0.20 0.30±0.08 1785±841 2.3±1.52傷后3 d 0.60±0.18 0.43±0.12 0.20±0.05 1640±903 2.3±1.14 t1 2.103 0.222 1．549 2.365 0．989 P1 0.045 0.826 0．133 0.025 0．331 t2 2.312 0.127 0．569 2.618 0．000 P2 0.028 0.899 0．574 0.014 1．000 t3 2.521 0.496 0．894 2.858 0．227 P3 0.017 0.624 0．379 0.008 0．822

表2 兩組患者傷后1～3d液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者傷后1～3d液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比（）

注：t1、P1為傷后1 d兩組比較，t2、P2為傷后2 d兩組比較，t3、P3為傷后3 d兩組比較。

分組 n 時(shí)間 呼吸(次/min) 心率(次/min) MAP(mm Hg) HCT 尿量(mL/h) 累計(jì)出入比研究組 15傷后1 d 20.1±3.5 113±12 98±9 0.52±0.08 70±37 7.3±1.6傷后2 d 19.9±2.5 113±13 93±11 0.46±0.07 112±38 2.9±0.3傷后3 d 21.3±2.6 114±15 94±7 0.43±0.05 125±37 2.0±1.3對(duì)照組 15傷后1 d 21.7±2.6 112±15 93±10 0.47±0.09 106±38 3.9±2.2傷后2 d 21.0±2.2 103±14 97±14 0.46±0.08 162±68 1.6±0.9傷后3 d 21.3±1.8 99±15 91±9 0.37±0.05 157±60 1.4±1.2 t1 1.421 0.202 1.358 1.608 2.629 9.956 P1 0.166 0.842 0.185 0.119 0.013 0.000 t2 1.279 2.027 0.875 0.000 2.486 5.307 P2 0.211 0.052 0.392 1.000 0.019 0.000 t3 0.000 2.739 1.019 3.286 1.703 1.313 P3 1.000 0.001 0.317 0.003 0.099 0.199

本研究納入兩組患者傷后1～3 d的尿量逐漸增加，表明兩組患者接受的液體復(fù)蘇治療成功。且研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者傷后2 d、3 d的呼吸、MAP、HCT對(duì)比無明顯差異。其中，MAP、HCT是作為液體復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究中，納入非吸入性損傷患者經(jīng)過量補(bǔ)液后的循環(huán)容量未見明顯異常。提示過量補(bǔ)液中多余補(bǔ)液量通過尿液形式被排出體外，因此患者機(jī)體循環(huán)容量保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，過度補(bǔ)液是導(dǎo)致燒傷患者傷后多種并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，對(duì)于燒傷患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療中需注意觀察液體復(fù)蘇指標(biāo)變化，治療過程中及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量與補(bǔ)充液體種類，以避免因過量補(bǔ)液導(dǎo)致發(fā)生不良后果。

本研究在分析吸入性損傷對(duì)燒傷患者液體復(fù)蘇的影響發(fā)現(xiàn)，吸入性損傷組患者所接受液體復(fù)蘇量相比非吸入性損傷組患者更高，以及非吸入性損傷組患者存在的過量補(bǔ)液情況看，吸入性損傷導(dǎo)致燒傷患者對(duì)液體的需求量增加。吸入性損傷患者對(duì)液體需求量增加在一方面與患者接受氣管切開、吸痰及其他護(hù)理操作導(dǎo)致其液體流失量的增加有關(guān)，另一方面也與合并吸入性損傷導(dǎo)致燒傷患者的血液循環(huán)炎性介質(zhì)濃度的升高，提示吸入性損傷患者的炎癥反應(yīng)增加有關(guān)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者血管滲漏加重，進(jìn)而延緩患者傷后血管功能的恢復(fù)，并加劇液體的潴留[8]。

綜上所述，吸入性損傷提高燒傷患者液體復(fù)蘇需求量，對(duì)于合并吸入性損傷的燒傷患者，在液體復(fù)蘇治療中適當(dāng)增加補(bǔ)液量有助于促使其維持理想的尿量水平。