內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的外科治療策略

胡 剛，孫宏偉，黃 鎮(zhèn)，賈志超，楊建武，李成林，崔 彥 (.戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 000；.民航總醫(yī)院普通外科，北京 003)

經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)已廣泛應(yīng)用于臨床并取代了部分傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)，是一種較安全的手術(shù)方式。但是受患者解剖結(jié)構(gòu)異常、疾病狀態(tài)以及內(nèi)鏡醫(yī)生操作水平等因素的影響，EST及其相關(guān)操作后有部分患者出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎、出血及穿孔等并發(fā)癥[1-2]。大部分并發(fā)癥能通過保守治療治愈，但也有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道大出血、穿孔導(dǎo)致的急性彌漫性腹膜炎、胰周壞死伴感染等，保守治療預(yù)后不佳，需要及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。既往的研究并未對(duì)EST后嚴(yán)重并發(fā)癥外科干預(yù)的適應(yīng)證及手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)描述，更無指南可循。故本研究回顧性分析28例EST后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并經(jīng)手術(shù)治療的患者臨床資料，以期對(duì)此類手術(shù)的規(guī)范化處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心和民航總醫(yī)院普通外科2012年1月至2019年12月收治的EST后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者共28例，其中男13例，女15例；年齡36～70歲，平均52.6歲(表1),均進(jìn)行外科手術(shù)治療。所有患者均按《中國(guó)ERCP指南(2018版)》[3]進(jìn)行操作，操作時(shí)間為1.8～2.5 h，平均2.35 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①消化道大出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克；②短時(shí)間內(nèi)(6～8 h)需要輸注大量血液(800 mL以上)才能維持血壓和Hct；③保守治療期間反復(fù)出血而內(nèi)鏡止血無效;④出現(xiàn)十二指腸穿孔，腹部CT檢查提示腹腔內(nèi)有較多游離氣體，甚至出現(xiàn)腹膜炎體征；⑤重癥胰腺炎導(dǎo)致胰周壞死伴感染、胰周膿腫形成，腹部增強(qiáng)CT提示胰周及后腹膜不規(guī)則液化區(qū)域或伴有氣體影，患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱、腹痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道出血能通過保守治療控制；②EST后高淀粉酶血癥或胰腺炎，經(jīng)過保守治療病情無進(jìn)展。本研究通過戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心和民航總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 EST后嚴(yán)重并發(fā)癥行外科手術(shù)患者資料

1.2 EST術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，常規(guī)備血，術(shù)前30 min或者開始手術(shù)后1 h內(nèi)給予廣譜抗生素靜脈滴注。

本研究6例消化道大出血患者中，4例患者無嘔血，但EST后持續(xù)心率快，當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)提示術(shù)前血紅蛋白含量平均為123.5 g/L，給予紅細(xì)胞懸液輸注，次日復(fù)查提示血紅蛋白含量繼續(xù)進(jìn)行性下降至99.4 g/L；另2例患者EST前心率為60～70次/分鐘，而EST后3～6 h心率升至130～140次/分鐘，收縮壓為70～80 mmHg，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。6例患者均經(jīng)右上腹腹直肌切口進(jìn)腹，充分游離十二指腸降部，打開前壁或者外側(cè)壁，清除腸管積血后，顯露十二指腸乳頭切開部位，找到出血點(diǎn)，4-0 prolene線縫扎徹底止血，注意避免縫閉胰管及膽管，以免導(dǎo)致胰管及膽管狹窄。隨后關(guān)閉腸壁開口，必要時(shí)行十二指腸造瘺并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

發(fā)生十二指腸穿孔的10例患者中，7例為EST過程中切開乳頭后壁過深，懷疑穿孔，返回病房當(dāng)日復(fù)查腹部CT提示少量造影劑外溢至腹膜，給予保守治療1～2 d后，腹部癥狀持續(xù)加重，并出現(xiàn)腹膜炎體征(圖1)；另外3例為乳頭部位憩室較大，影響操作，不慎切開位于乳頭側(cè)壁的十二指腸腸壁，當(dāng)即復(fù)查腹部CT，可見造影劑進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)腹痛及腹膜炎體征，當(dāng)日即行開腹手術(shù)。10例患者均經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹，打開kocher切口向左至腹主動(dòng)脈右側(cè)緣，充分顯露胰頭后方，找到位于后壁或者側(cè)壁的穿孔。本組中2例患者穿孔較局限，給予4-0 prolene線全層縫合；另8例患者穿孔部位涉及膽總管及乳頭側(cè)，炎癥較重，縫合不滿意，給予曠置后充分引流，并行近端十二指腸造瘺。隨后10例患者均行穿孔部位近端胃腸減壓、空腸營(yíng)養(yǎng)、T管引流，十二指腸穿孔部位及腹膜后均予以充分引流。

12例患者由于EST后局部炎癥加重，導(dǎo)致胰周壞死伴感染，患者EST后1～2周反復(fù)發(fā)熱、血象高、消化功能差，復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT提示胰腺局部壞死，周圍廣泛形成膿腫。本組中10例患者腹膜后廣泛積液積膿，取上腹正中切口進(jìn)腹，行壞死及膿腫部位切開引流，充分清除感染及壞死病灶；2例患者感染波及腰大肌前方(圖2)，行側(cè)腹膜廣泛切開，徹底清除積膿后，根據(jù)感染所在部位放置雙套管引流。本組12例患者均放置空腸造瘺管或者三腔營(yíng)養(yǎng)管以便早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

a：十二指腸水平部后方可見游離氣體及造影劑外溢；b：十二指腸降部外側(cè)可見游離氣體及造影劑外溢

a：右側(cè)結(jié)腸旁溝可見液體積聚；b：腹膜后及右側(cè)結(jié)腸旁溝可見廣泛炎性滲出并混雜含氣影

1.3 觀察指標(biāo)

歸納總結(jié)患者術(shù)中引流、營(yíng)養(yǎng)管放置情況和術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中引流放置情況

本研究中28例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時(shí)間3～5.5 h，失血量50～500 mL。除4例患者確切縫扎止血外，其他患者均放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或三腔營(yíng)養(yǎng)管以便空腸營(yíng)養(yǎng)，所有患者均放置胃腸減壓，根據(jù)術(shù)中情況行十二指腸造瘺及放置T管引流(表2)。

表2 患者減壓及營(yíng)養(yǎng)管情況

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，均給予抗炎補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸等治療，保證引流通暢。待腸功能恢復(fù)后，盡早開始鼻飼營(yíng)養(yǎng)或者空腸營(yíng)養(yǎng)。消化道大出血患者血紅蛋白含量從術(shù)前的99.4 g/L逐漸回升至術(shù)后7 d的113.4 g/L；穿孔患者術(shù)前的平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為19.3×109/L，平均C-反應(yīng)蛋白為124.5 mg/L，術(shù)后4 d平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至14.4×109/L，平均C-反應(yīng)蛋白降至103.5 mg/L，術(shù)后2周基本恢復(fù)正常；胰周壞死伴感染患者術(shù)前平均C-反應(yīng)蛋白為198.2 mg/L，術(shù)后1 d即出現(xiàn)明顯下降，平均162.5 mg/L，術(shù)前平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18.3×109/L，術(shù)后4 d降低至14.15×109/L，并逐步恢復(fù)至正常水平(圖3)。術(shù)后待引流液清亮、量少后拔除腹腔引流管，術(shù)后1個(gè)月拔除T管，經(jīng)口進(jìn)食正常后擇期拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管或者三腔營(yíng)養(yǎng)管。

本組患者術(shù)后住院時(shí)間為8～36 d，其中27例患者恢復(fù)順利，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；1例膽管癌老年患者行膽道支架植入后出現(xiàn)重癥胰腺炎，因胰周壞死及膿腫形成行感染病灶清除，雖腹腔感染好轉(zhuǎn)明顯，但術(shù)后10 d左右開始出現(xiàn)肺部感染并逐漸加重，于術(shù)后39 d死亡。

3 討論

上世紀(jì)80年代開始，EST在膽胰疾病的微創(chuàng)治療中逐步開展，其技術(shù)也日益成熟。但作為一項(xiàng)有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作，EST及其相關(guān)操作的并發(fā)癥并不少見，根據(jù)《中國(guó)ERCP指南(2018版)》統(tǒng)計(jì)，EST總體并發(fā)癥發(fā)生率約7.92%，重癥并發(fā)癥發(fā)生率為0.37%，病死率為0.26%[3]。常見的并發(fā)癥包括術(shù)后膽胰管結(jié)石復(fù)發(fā)、高淀粉酶血癥、胰腺炎，而較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括消化道大出血、十二指腸穿孔及重癥胰腺炎等。嚴(yán)重并發(fā)癥不宜保守治療或者保守治療效果欠佳的患者需要及時(shí)手術(shù)處理。

a：消化道大出血患者血紅蛋白含量變化趨勢(shì)；b：穿孔患者C-反應(yīng)蛋白變化趨勢(shì)；c：胰周壞死伴感染患者C-反應(yīng)蛋白變化趨勢(shì)；d：穿孔患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)；e：胰周壞死伴感染患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)

EST及其相關(guān)操作引起消化道出血的概率為0.3%～2%，出血的原因主要是行乳頭切開時(shí)損傷十二指腸乳頭部位的血管[2]。供應(yīng)膽總管下段及十二指腸乳頭的血管為十二指腸后動(dòng)脈及其分支，該動(dòng)脈距離乳頭開口小于1.0 cm的概率高達(dá)15%，易在EST過程中受損[4]。輕度的出血可以通過內(nèi)鏡下電凝止血[5]。但在膽總管結(jié)石較大，尤其在直徑大于1.0 cm的結(jié)石嵌頓時(shí)，乳頭切開可能會(huì)超過1.0 cm，若傷及十二指腸后動(dòng)脈及分支，容易引起大出血。出血兇猛時(shí)，視野迅速被污染，內(nèi)鏡下采用止血夾止血往往十分困難，甚至?xí)?dǎo)致二次損傷，加重出血，造成嚴(yán)重的后果[6]。預(yù)防EST后消化道大出血首先需要在EST過程中精細(xì)輕柔地操作，避免括約肌切開過大；其次，對(duì)過大的膽總管結(jié)石進(jìn)行反復(fù)操作也容易引起出血，部分患者給予止血及輸血等保守治療后可逐步控制出血，但是若保守治療效果欠佳，在有手術(shù)指征的情況下應(yīng)積極行急診手術(shù)。

本研究手術(shù)處理的6例EST后消化道大出血患者，1例為壺腹部惡性腫瘤，術(shù)前膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)，肝功能損傷，凝血機(jī)能下降，EST操作中括約肌切開較困難，操作過程中出現(xiàn)管壁大出血；另5例患者膽總管內(nèi)結(jié)石直徑超過1.0 cm，因多次反復(fù)操作而出現(xiàn)管壁破損，出血迅速充滿內(nèi)鏡下視野，內(nèi)鏡下止血夾無法準(zhǔn)確鉗夾止血，而且出血部位距離乳頭開口小于1.0 cm，極有可能傷及其中的十二指腸后動(dòng)脈。臨床實(shí)踐表明，這種情況下只有積極的手術(shù)止血才能挽救患者的生命。少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心會(huì)嘗試介入手術(shù)，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療[6]，但由于十二指腸后動(dòng)脈來源于胃十二指腸和腸系膜上動(dòng)脈的交匯支，栓塞治療成功率低，大多數(shù)內(nèi)鏡中心目前仍然選擇開腹手術(shù)治療[7]。外科手術(shù)處理此類出血時(shí)需要對(duì)十二指腸降部充分游離顯露，因?yàn)槌鲅课挥锌赡芪挥谌轭^部位的側(cè)壁，甚至后壁；必須要全層縫合以確切止血，注意膽胰開口的位置，特別是胰管開口，以免引起膽胰管出口狹窄。同時(shí)，本研究建議術(shù)中放置胃腸減壓和空腸營(yíng)養(yǎng)管或者三腔營(yíng)養(yǎng)管，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者恢復(fù)。

EST后出現(xiàn)穿孔的主要原因包括乳頭旁憩室、壺腹部插管困難、切開刀插入過深、乳頭切口過大和切開方向偏離等[8-11]。本組穿孔患者均存在壺腹部憩室，1例患者為巨大憩室，直徑約3.0 cm，壓迫壺腹括約肌，導(dǎo)致導(dǎo)絲放置及乳頭切開操作困難。壺腹部周圍的穿孔按部位可以分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅱ～Ⅳ型均需要手術(shù)治療[12]。穿孔后患者出現(xiàn)腹痛及腰痛等癥狀，查腹部CT可見腹腔內(nèi)游離氣體及造影劑外溢，保守治療無效的患者病情會(huì)繼續(xù)加重，出現(xiàn)腹膜炎體征，需要外科手術(shù)治療。術(shù)前腹部CT發(fā)現(xiàn)局部腸壁增厚或缺損對(duì)定位穿孔部位有較高的推測(cè)價(jià)值，有助于術(shù)中尋找穿孔部位[13]。陶杰等[14]的研究報(bào)道，十二指腸穿孔的早期診斷以及早期開腹手術(shù)對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)、減少嚴(yán)重并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要作用。朱學(xué)鋒等[15]的研究表明，壺腹周圍及腹膜后的充分引流是手術(shù)的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中行穿孔部位的充分游離有利于找到穿孔部位，縫合確切時(shí)可嘗試簡(jiǎn)單縫合，無法縫合時(shí)則不建議勉強(qiáng)縫合，而應(yīng)改行穿孔部位充分引流，同時(shí)行膽總管切開T管引流，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或者三腔營(yíng)養(yǎng)管，修補(bǔ)欠滿意者需要行十二指腸造瘺，避免穿孔部位愈合不良。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，EST后胰腺炎的發(fā)生率為1.5%～17%，乳頭括約肌被破壞、壺腹壓力增高都是導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的因素[16-18]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛、血清淀粉酶數(shù)值超過其正常值3倍以上、腹部影像學(xué)提示胰腺炎改變，以上3條中滿足2條即可診斷為胰腺炎。臨床上，絕大部分EST后胰腺炎為急性水腫性胰腺炎，經(jīng)過積極藥物治療及液體復(fù)蘇能逐漸恢復(fù)；但是少數(shù)會(huì)惡化，發(fā)展成為重癥胰腺炎，甚至出現(xiàn)胰周壞死伴感染及膿腫形成，經(jīng)久不愈。胰周壞死伴感染及膿腫形成的患者主要表現(xiàn)為持續(xù)且嚴(yán)重的腹背部疼痛及反復(fù)發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)多臟器功能障礙，此類患者需要及時(shí)手術(shù)治療[19-20]。

EST后胰周壞死伴感染及膿腫形成的手術(shù)適應(yīng)證與單純重癥胰腺炎發(fā)展而來的胰周壞死伴感染及膿腫形成的手術(shù)適應(yīng)證基本一致。手術(shù)操作為開腹手術(shù)，原則為充分清除壞死感染組織，對(duì)感染部位進(jìn)行充分引流。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道通透性、氧化應(yīng)激及器官功能方面有改善作用[21]。本研究中12例EST后出現(xiàn)重癥胰腺炎患者均遷延不愈，持續(xù)發(fā)熱，血淀粉酶正?；蛘吒哂谡Ｖ?，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C-反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)持續(xù)升高，腹部增強(qiáng)CT提示胰周壞死組織形成，合并雙側(cè)腰大肌前方感染病灶。12例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中輕柔操作，以避免損傷腹膜后的大血管引起大出血；膽總管引流不暢者放置T管引流，并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或者三腔營(yíng)養(yǎng)管，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

EST后嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引起高度重視，若有明確的手術(shù)適應(yīng)證，需及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以避免病情惡化，加速患者康復(fù)，挽救患者生命。手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇、術(shù)中充分顯露、合理的手術(shù)方式、充分的引流及盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。