腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的臨床應用

余恩艷，劉太陽，陳志勇，朱 玉，李棟梁, (.遵義醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；.重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷整形科，重慶 408000)

臨床工作中因各種外傷、燒燙傷、電擊傷、感染、缺血性疾病等導致的創(chuàng)面越來越多，其中小腿下段的皮膚軟組織較緊，延展性較差，其缺損創(chuàng)面較難處理，特別是骨骼、肌腱外露給修復治療帶來了很大的難度，而創(chuàng)面遷延不愈將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外修復小腿創(chuàng)面的方法很多，如植皮、局部皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、游離皮瓣移植等。植皮術多用于表淺的肉芽創(chuàng)面，不適用于肌腱、骨骼外露的創(chuàng)面；局部皮瓣移植因小腿的皮膚延展性較差，修復創(chuàng)面的面積受到很大限制；脛后動脈穿支皮瓣因血管蒂部較短，較多運用在鄰近小腿后方的創(chuàng)面，不適用于小腿近前方的創(chuàng)面；此外還可選用背闊肌及股前外側(cè)穿支等游離皮瓣修復小腿創(chuàng)面[1-2]，但游離皮瓣存在對顯微外科技術要求較高、手術時間較長、操作較復雜、風險較高等缺點，很難在基層醫(yī)院開展[3]。近年來隨著皮瓣技術的不斷發(fā)展，腓動脈外踝后上穿支皮瓣被認為是修復小腿下段創(chuàng)面的理想皮瓣。本研究探討腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的手術方法，評估其臨床療效，旨在為小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的治療提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年12月至2020年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院應用腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的患者15例，其中女3例，男12例；年齡35～74歲，平均42歲；致傷原因：車禍等開放性外傷6例，燒燙傷5例，靜脈血栓壞死性創(chuàng)面2例，電擊傷1例，糖尿病慢性感染1例。皮膚軟組織缺損面積為2.5 cm×3 cm～5 cm×7 cm，皮瓣面積大小為3 cm×3 cm～6 cm×8 cm。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

創(chuàng)面于術前通過超聲清創(chuàng)、尿激酶換藥及負壓封閉等局部治療，待感染控制，創(chuàng)基條件好后用腓動脈外踝后上穿支皮瓣進行修復。

皮瓣設計：用血管超聲多普勒定位腓動脈外踝后上穿支點，以跟腱與外踝連線中點至腓骨頭連線為長軸線，根據(jù)受區(qū)大小以穿支點為蒂、軸線為中心軸向兩側(cè)延伸設計皮瓣，皮瓣上界不超過小腿上1/3橫截面，兩側(cè)不超過前后中線(圖1a)。受區(qū)處理：術中用大圓刀沿小腿創(chuàng)緣外0.3 cm切除壞死組織直至創(chuàng)面新鮮、彌漫性滲血(圖1b)，清創(chuàng)后使用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗術區(qū)，仔細電凝止血。皮瓣切?。涸谥寡獛Э刂葡卵卦O計線從皮瓣外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織，直達深筋膜，沿深筋膜下層逐漸鈍性分離掀起皮瓣；在跟腱膜淺面找到與術前定位點吻合的腓動脈外踝后上穿支血管(圖1c)，以穿支血管為旋轉(zhuǎn)點，于肌腱表面沿術前設計線完全切開皮瓣，使之成為帶裸露蒂的穿支皮瓣，切取皮瓣時注意保護多根穿支血管及皮瓣邊緣，避免皮瓣分層撕裂破壞血管鏈；血管夾夾閉旋轉(zhuǎn)點外的所有穿支血管，松開止血帶，觀察皮瓣血供良好則切斷并結(jié)扎被夾閉的血管，保護好旋轉(zhuǎn)點穿支血管。皮瓣旋轉(zhuǎn)及創(chuàng)面覆蓋：以旋轉(zhuǎn)點穿支血管為蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣至受區(qū)(圖1d)，調(diào)整皮瓣方向使其完全覆蓋創(chuàng)面，切開皮瓣與創(chuàng)面間皮膚及皮下組織，避免卡壓蒂部血管，邊緣用絲線間斷縫合。供區(qū)處理：適當游離供區(qū)創(chuàng)緣皮下組織，減少縫合張力，放置引流管，若供區(qū)皮瓣寬度小于3 cm，可直接拉攏縫合；若供區(qū)皮瓣寬度大于3 cm，則切取患側(cè)大腿前外側(cè)中厚皮片移植，打包固定。

1.3 觀察指標

觀察患者術后創(chuàng)面愈合時間、皮瓣外觀、皮瓣質(zhì)地及滿意度等指標，并評價臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 患者術后情況

本組15例患者術后皮瓣均存活，位置恒定，色澤紅潤無青紫；術后前3 d皮瓣邊緣有少量滲液，無膿性分泌物；術后2周14例患者創(chuàng)面愈合予拆線，1例患者供區(qū)移植皮片部分壞死，10 d后手術植皮，術后移植皮片存活?；颊邉?chuàng)面平均愈合時間為15.2 d，出院后均通過門診或電話隨訪2～12個月，皮瓣均存活，外觀色澤滿意，與周圍皮膚顏色接近，不臃腫，彈性好，耐摩擦，患者滿意度高，供區(qū)均完全愈合。

2.2 典型病例

患者，男，65歲，外傷致右小腿下段前外側(cè)皮膚軟組織感染破潰，經(jīng)2個月?lián)Q藥等對癥治療未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴大，肌肉外露，缺損創(chuàng)面約2 cm×6 cm，傷口清創(chuàng)后，行右側(cè)腓動脈外踝后上穿支皮瓣移植修復右小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合，術后予抗感染、抗凝等治療。術后皮瓣存活良好，無腫脹缺血壞死，供瓣區(qū)切口愈合良好，外觀滿意，見圖2。

a：皮瓣設計；b：受區(qū)處理；c：皮瓣切取，分支血管顯露；d：皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面

a：創(chuàng)面縫合；b：術后3個月

3 討論

腓動脈穿支皮瓣移植是近年來治療手足皮膚軟組織損傷的新方法[4]。據(jù)梅勁等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腓動脈于腓骨頭下開始貼緊腓骨，在腓骨后與拇長屈肌之間下行，沿腓骨肌與比目魚肌間溝發(fā)出多條分支穿出深筋膜，各分支發(fā)出升支和降支，與周圍分支縱向吻合，形成以小腿長軸排列的血管鏈。李學淵等[6]與黃海華等[7]通過解剖灌注發(fā)現(xiàn)，腓動脈平均發(fā)出5支穿支血管，管徑在1 mm左右，蒂的長度約5 cm，作為皮瓣血管蒂長度足夠，且穿支血管最遠端的終末穿支通常在外踝后上方3～5 cm處，因其位置恒定，被認為是安全的皮瓣血供來源[8]。

小腿下段脛骨周圍軟組織薄弱、血供少，加之骨骼、肌腱外露等導致此處創(chuàng)面不易愈合，尤其是經(jīng)過4周以上規(guī)范治療不愈的慢性創(chuàng)面修復難度較大[9-10]。小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面皮膚延展性較差，往往伴隨脛骨及肌腱外露，血供較差，故選擇合適的皮瓣修復非常重要[11]。有研究應用游離背闊肌皮瓣、健側(cè)脛后動脈穿支皮瓣交腿移植修復小腿軟組織缺損創(chuàng)面取得了一定療效[1，12]。但對于小面積的組織缺損采用背闊肌皮瓣修復后局部臃腫肥厚，美觀度不足，且應用游離皮瓣需要顯微外科技術，手術時間較長[13]；運用健側(cè)脛后動脈穿支皮瓣交腿移植，術后患者活動不便，護理困難，故小腿的軟組織缺損最好選用鄰近皮瓣修復[14]。脛后動脈穿支皮瓣血管蒂較短，不能滿足小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面的修復。因此，選擇局部血供穩(wěn)定的皮瓣轉(zhuǎn)位修復小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面是治療的關鍵。腓動脈穿支皮瓣蒂較長，血管鏈豐富，可切取面積大，1支腓動脈穿支皮瓣設計面積最大可達14 cm×25 cm，可以滿足大面積創(chuàng)面的修復需求[15]。張世民等[16]研究了外踝后上穿支皮瓣的解剖并報道了應用該皮瓣成功治療足踝創(chuàng)傷的病例。本研究運用腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復15例患者小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面，取得了滿意的效果。

腓動脈外踝后上穿支皮瓣有以下優(yōu)點：①血供明確，位置恒定，周圍形成鏈狀及網(wǎng)狀血管，可切取比單一皮支分布范圍更大的皮瓣；②皮瓣較薄、質(zhì)地軟、色澤均勻；③皮瓣設計靈活，可按需求設計不同大小、形態(tài)的皮瓣；④手術時無需解剖主干血管，僅需解剖分支血管。缺點：①腓動脈外踝后上穿支動脈為終末血管，直徑較小腿中段分支細，可能影響受瓣區(qū)血供；②小腿后外側(cè)部分皮膚由腘動脈或脛后動脈等的穿支供血，故切取皮瓣有部分壞死風險[17]。

通過對本研究中15例患者的手術情況進行總結(jié)與分析，本課題組認為操作過程中應注意以下幾個方面：①受瓣區(qū)要徹底清創(chuàng)，并充分準備創(chuàng)基；②手術中在深筋膜下分離至旋轉(zhuǎn)點時注意保護穿支血管；③切取皮瓣時注意保護穿支動脈及淺筋膜下血管鏈；④考慮術后皮瓣收縮，皮瓣切取面積應大于受瓣區(qū)面積，旋轉(zhuǎn)皮瓣后應避免血管蒂部卡壓；⑤縫合皮瓣周圍時針距不能太密，以免影響皮瓣周圍血運，皮瓣下置負壓引流避免血腫形成；⑥術后密切觀察皮瓣血供及存活情況，皮瓣遠端如果有缺血情況，可先拆掉縫線，待皮瓣完全存活后再行二期縫合。

綜上所述，腓動脈外踝后上穿支皮瓣修復小腿下段前外側(cè)創(chuàng)面效果確切，其解剖位置恒定、操作簡便、供瓣區(qū)損傷小、手術風險低，適合臨床廣泛開展。