危機管理理論在突發(fā)公共事件護理應(yīng)急隊員能力準備中的應(yīng)用①

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西 桂林 541001)

突發(fā)公共事件是突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴重社會危害，危及公共安全的緊急事件，包括自然災(zāi)害類、事故災(zāi)難類、公共衛(wèi)生事件類和社會安全事件4類[1]，具有危害性巨大、不可預(yù)見性、突然爆發(fā)、迅速蔓延、起因復(fù)雜、處置難度大、致殘嚴重等特點[2]。護士作為醫(yī)務(wù)人員的主體之一，是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件關(guān)鍵和必備的人才儲備[3]，在醫(yī)療物資儲備、現(xiàn)場急救和災(zāi)后康復(fù)等各項救援中均扮演著重要的角色，其對突發(fā)公共衛(wèi)生事件反應(yīng)能力的高低直接關(guān)系到患者的生命安全[4]。護理應(yīng)急隊員對于突發(fā)事件的應(yīng)對能力是衡量護理效率的重要標準[5]。護理應(yīng)急隊伍建設(shè)是醫(yī)院應(yīng)急體系建設(shè)的重要組成部分,而護理應(yīng)急隊伍是應(yīng)急事件發(fā)生時的重要人力資源保障[6]。危機管理(Crisis Management)是現(xiàn)代管理的一種科學(xué)管理方法，它是為了應(yīng)對突發(fā)的危機事件，抗拒突發(fā)的災(zāi)難事變，盡量使損害降至最低點而事先建立的防范、處理體系和對應(yīng)的措施[7]。為了強化護理應(yīng)急隊員應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的能力，筆者以危機管理為理論框架，加強護理救援能力準備,并將其應(yīng)用在臨床中，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 護理救援能力準備的主要部分

1.1 理論依據(jù)

危機管理是美國學(xué)者于20世紀60年代提出，是一種以危機事件預(yù)防、處置為研究對象的管理機制，立足于應(yīng)對突發(fā)的危機事件和災(zāi)難事件，著力于有備無患、化險為夷或?qū)p壞降到最低點[8-9]?，F(xiàn)代危機管理理論認為危機管理可分為4個階段：危機前預(yù)防階段、危機后準備階段、危機暴發(fā)期反應(yīng)階段和危機結(jié)束期恢復(fù)階段；4個步驟：預(yù)防、準備、反應(yīng)和恢復(fù)[9]。突發(fā)公共事件是突然發(fā)生的，具有不可預(yù)測性和緊急性，基于危機管理的理念制定應(yīng)急預(yù)案、情景模擬演練等提高救援人員的應(yīng)對能力。

1.2 演練項目及內(nèi)容的設(shè)置

針對不同性質(zhì)的突發(fā)公共事件進行演練，主要包括食物中毒事件、生物事件、自然災(zāi)害事件和意外事故事件，制定了相應(yīng)的演練腳本，擬定演練腳本的原則是定角色分任務(wù)，輪流演練不同角色以及承擔不同的任務(wù)。在救護的過程中，護士主要的任務(wù)有檢傷分類、急救、護理、指揮調(diào)配、物資供給、后勤保障。其中，檢傷分類主要負責收集信息，評估病情，并進行分類；急救主要負責配合醫(yī)生搶救病情危重的患者，心肺復(fù)蘇、止血包扎、氣管插管等；護理主要負責病情平穩(wěn)患者的治療和病情觀察；指揮調(diào)配主要負責調(diào)配人員，安排任務(wù)，協(xié)調(diào)與分流患者，總體籌劃；物資供給主要負責調(diào)配急救物資和生活物資，保證及時供給，進行物資統(tǒng)計；后勤保障主要負責垃圾處理、患者轉(zhuǎn)運、護送檢查或手術(shù)。

1.3 護理應(yīng)急預(yù)案的制定

針對突發(fā)公共事件的性質(zhì)及嚴重程度，制定了相應(yīng)的突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。主要包括《緊急狀態(tài)下護理人員調(diào)配應(yīng)急預(yù)案》《食物中毒事件護理應(yīng)急預(yù)案》《生物事件護理應(yīng)急預(yù)案》《意外事故護理應(yīng)急預(yù)案》和《自然災(zāi)害事件護理應(yīng)急預(yù)案》，同時規(guī)定了參與救援人員的職責、報告流程、獎懲制度、演練的要求以及培訓(xùn)的要求等。

1.4 護士應(yīng)對能力培訓(xùn)

對護士應(yīng)對能力的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置主要根據(jù)課題組于2015年構(gòu)建的護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力框架，培養(yǎng)護士災(zāi)害預(yù)防健康促進、災(zāi)害前自身能力準備、災(zāi)害事件響應(yīng)、災(zāi)害事件后期恢復(fù)4個方面的能力，主要包括理論培訓(xùn)和演練，針對非急診科的應(yīng)急隊員要求每年輪轉(zhuǎn)急診科1次。

1.4.1 理論培訓(xùn) 主要進行災(zāi)害護理知識的專題培訓(xùn)，邀請災(zāi)害護理小組的專家對隊員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式：2次/周，4學(xué)時/次，為期2個月，1次/年。培訓(xùn)內(nèi)容包括災(zāi)害預(yù)防與健康促進4學(xué)時；災(zāi)害現(xiàn)場救援特點與現(xiàn)場管理4學(xué)時；災(zāi)害現(xiàn)場救援所需的護理技能4學(xué)時；災(zāi)害條件下常見疾病護理8學(xué)時；常見災(zāi)害的護理學(xué)救援8學(xué)時；災(zāi)害心理危機及護理干預(yù)4學(xué)時。

1.4.2 演練 以護理危機標準[10]為理論基礎(chǔ)，在循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院曾參與突發(fā)公共事件救援的經(jīng)驗，設(shè)置危機情景，2016年演練以災(zāi)害危機情景為主，主要設(shè)置了呼吸道傳染病的大面積傳播，火災(zāi)爆震傷的現(xiàn)場救援，災(zāi)害現(xiàn)場救護帳篷的救護配合，支援其他醫(yī)療機構(gòu)的救援情景4個演練項目；2017年演練以突發(fā)公共事件為主，主要設(shè)置的演練內(nèi)容包括食物中毒事件、生物事件、自然災(zāi)害事件和意外事故事件。

1.5 評價方法及工具

主要采用問卷調(diào)查法，通過自設(shè)的一般資料調(diào)查表，了解研究對象的一般資料，內(nèi)容涉及年齡、科室、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限；對護理應(yīng)急隊員能力的評價采用護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力評價表，該評價表建立在護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力評價指標的基礎(chǔ)上，包括4個維度：災(zāi)害預(yù)防健康促進(8個條目)、災(zāi)害前自身能力準備(10個條目)、災(zāi)害事件響應(yīng)(10個條目)、災(zāi)害事件后期恢復(fù)(4個條目)，共32個條目，采用李克特(Likert)5級評分法對相關(guān)指標進行評分，根據(jù)對指標的掌握程度進行賦值，回答從“不知道<了解<掌握<熟練<精通 ”分為5級，從1～5賦值，總分為32～160分。課題組2015年構(gòu)建護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力評價指標，經(jīng)過了兩輪專家咨詢、預(yù)調(diào)查，驗證了評價表的信效度，內(nèi)容效度為0.84，總Cronbach’s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.89。在理論培訓(xùn)前1周發(fā)放問卷，演練結(jié)束后5～7 d再次發(fā)放問卷。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，培訓(xùn)前后護理災(zāi)害能力得分采用配對t檢驗或相對應(yīng)的非參數(shù)檢驗分析。

2 應(yīng)用效果

2.1 一般資料

選取我院33名護理應(yīng)急救援隊員為研究對象，年齡(31.37±4.23)歲；科室：內(nèi)科系統(tǒng)6名(18.2%)，外科系統(tǒng)7名(21.2%)，婦兒系統(tǒng)5名(15.1%)，急危重癥系統(tǒng)15名(45.5%)；性別：男性12名(36.4%)，女性21名(63.6%)；學(xué)歷：研究生3名(9.1%)，本科24名(72.7%)，?？?名(18.2%)；職稱：主管護師11名(33.3%)，護師19名(57.6%)，護士3名(9.1%)；工作年限(9.56±4.33)年。

2.2 結(jié)果

2.2.1 培訓(xùn)前后護理應(yīng)急隊員能力評分比較 從2016年開始對護理應(yīng)急隊員進行培訓(xùn)，每年均進行理論培訓(xùn)和演練，以2016年培訓(xùn)開始前的數(shù)據(jù)作為培訓(xùn)前的資料，以2018年演練結(jié)束后收集的數(shù)據(jù)作為培訓(xùn)后的資料。在此期間護理應(yīng)急隊員人員沒有變動。培訓(xùn)前后發(fā)放問卷33份，兩次回收問卷均為33份，均為有效問卷，回收率均為100%。培訓(xùn)前后護理應(yīng)急隊員能力評分比較：通過對培訓(xùn)前后數(shù)據(jù)進行配對t檢驗分析，r=0.403，P<0.05，說明適合進行配對t檢驗，經(jīng)過檢驗得到t值為-18.266，P<0.001，說明培訓(xùn)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)后得分高于培訓(xùn)前。對培訓(xùn)前后應(yīng)急隊員能力評估各維度得分進行t檢驗分析，各維度得分培訓(xùn)后均高于培訓(xùn)前。詳見表1。

表1 培訓(xùn)前后護理應(yīng)急隊員能力評分比較(分，

2.2.2 災(zāi)害護理能力影響因素的單因素分析 分別以培訓(xùn)前后災(zāi)害護理能力得分為因變量，以科室、學(xué)歷、職稱為自變量(急危重癥系統(tǒng)=1；內(nèi)科系統(tǒng)=2；外科系統(tǒng)=3；婦兒系統(tǒng)=4。研究生=1；本科=2；?？?3。主管護師=1；護師=2；護士=3)，進行單因素分析，結(jié)果見表2。單因素分析結(jié)果顯示，培訓(xùn)前護士的科室、學(xué)歷和職稱對護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力有較密切的關(guān)系(P<0.05)。

表2 災(zāi)害護理能力影響因素的單因素分析

2.2.3 培訓(xùn)前災(zāi)害護理能力影響因素的多元線性回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的培訓(xùn)前災(zāi)害護理能力得分為因變量，以科室、學(xué)歷、職稱為自變量，進行多元線性回歸分析。進入標準為α=0.05，剔除標準為β=0.1。多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，職稱是影響培訓(xùn)前護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 災(zāi)害護理能力影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 提高危機管理意識，做好準備有助于高效應(yīng)對

在突發(fā)公共事件的發(fā)生中往往難以準確把握事態(tài)的變化和發(fā)展的趨勢，危機管理理論的內(nèi)涵是個人或組織通過建立必要的危機應(yīng)對機制，采取一系列必要措施，防范、化解危機，恢復(fù)社會秩序，保障人們正常生產(chǎn)和生活的活動[9]。從危機管理理論的內(nèi)涵我們也得到了預(yù)防和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的啟示。有效的應(yīng)急管控應(yīng)具備反應(yīng)快速、應(yīng)對有效、組織協(xié)調(diào)、適應(yīng)事件的動態(tài)變化等基本特征[11]。我們通過制定應(yīng)急預(yù)案、情景模擬演練等，以期能提高護理救援人員的應(yīng)對能力。護理應(yīng)急隊員能力的培訓(xùn)是一個連續(xù)性的過程，自2015年開始，我院從目標、方法和內(nèi)容上規(guī)范護理應(yīng)急隊員能力的培訓(xùn)，于2015年通過Delphi法在國際護士協(xié)會制定的災(zāi)害護理能力框架理論上建立護理應(yīng)急隊員災(zāi)害護理能力評價指標體系，只有設(shè)置了標準，才能很好地對照標準培訓(xùn)；2016年在理論培訓(xùn)、軍事訓(xùn)練和海難緊急救援中心體驗的基礎(chǔ)上，進行災(zāi)難危機情景演練，對護理應(yīng)急隊員進行災(zāi)害護理能力培訓(xùn)。經(jīng)過對2016年培訓(xùn)的總結(jié)，結(jié)合參與大批量患者食物中毒搶救經(jīng)驗，我們進一步調(diào)整培訓(xùn)方案，優(yōu)化流程，重新設(shè)置演練的內(nèi)容。通過對培訓(xùn)前后護理應(yīng)急隊員能力評分比較，可以看出經(jīng)過培訓(xùn)后在災(zāi)害預(yù)防健康促進、災(zāi)害前自身能力準備和災(zāi)害事件后期恢復(fù)這三個維度的提升比較明顯，這可能與大部分的護理應(yīng)急隊員在學(xué)校沒有接受過災(zāi)害救援教育有關(guān)，通過設(shè)置應(yīng)急預(yù)案、理論培訓(xùn)和演練確實能提升護理應(yīng)急隊員自身的能力儲備；在災(zāi)害事件響應(yīng)這個維度提升的差異雖然有統(tǒng)計學(xué)意義，但是差別并不明顯，這也充分說明了理論培訓(xùn)和演練與實戰(zhàn)之間存在的不同，護理應(yīng)急隊員能力的進一步提升需要靠實戰(zhàn)來磨礪，演練能讓我們做好充分的準備有效地應(yīng)對。

3.2 演練過程中暴露的問題及影響災(zāi)害護理能力的因素分析

非急診的護理應(yīng)急隊員在救援過程中對突發(fā)事件的反應(yīng)能力不及急診的隊員，這也給我們課題組帶來深層次的思考，急診科的隊員長期在緊急、不穩(wěn)定的狀態(tài)下工作，在處理突發(fā)事件上優(yōu)于病房護士，但是急診科的護士是有限的，必須擴大護理應(yīng)急隊員的儲備，才不會在事情來臨時措手不及，所以要求護理應(yīng)急隊員輪轉(zhuǎn)急診科；另外，物資供應(yīng)方面包括物資的來源、流向的登記和協(xié)調(diào)，這都需要有一個總體的規(guī)劃，物資的調(diào)配和管理也應(yīng)該列入預(yù)案里。 本研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)前，科室、學(xué)歷、職稱的不同，災(zāi)害護理能力的得分不同，其中，工作科室是影響災(zāi)害護理能力最主要的因素，這也與在演練中暴露問題相吻合。培訓(xùn)后，科室、學(xué)歷、職稱對災(zāi)害護理能力的得分影響不大，培訓(xùn)效果可能與個人的學(xué)習(xí)能力有關(guān)，這也暴露了此次測量的局限性，之后的培訓(xùn)效果的評價會結(jié)合理論和演練的考核成績，可能會更客觀體現(xiàn)培訓(xùn)效果。

我們不能預(yù)計突發(fā)公共事件的發(fā)生，但是能做好準備有效應(yīng)對。在培訓(xùn)工作中有危機管理的意識，重視對護理應(yīng)急隊員能力的培訓(xùn)，在面臨突發(fā)事件時才能做到亂中有序，有條不紊。