RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床及基因特征

馬曉森，王 芬，崔云英，周 颋，陳 適，盧 琳，童安莉*，李玉秀

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100730;2.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 湖北 武漢 430030)

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是一組遺傳異質(zhì)性很高的腫瘤，35%～40%的患者發(fā)病與已知致病基因的胚系突變相關(guān)[1]。RET(rearranged during transfection)是嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常見(jiàn)的致病基因,約6.3%嗜鉻細(xì)胞瘤存在RET胚系突變[2]。RET突變的患者，除發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤外，常合并其他腺體腫瘤，形成多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)2型[3]。MEN2又可分為MEN2A和MEN2B。兩者都可發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，而MEN2A還可伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，MEN2B甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥相對(duì)少見(jiàn)，可伴有先天性巨結(jié)腸、馬凡氏體征和黏膜神經(jīng)瘤等臨床表現(xiàn)[4]。由于其為罕見(jiàn)疾病，RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床特點(diǎn)在中國(guó)患者中研究較少，本文擬分析23例RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床和基因特征，為臨床上對(duì)該病的正確診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

納入2013年至2019年在北京協(xié)和醫(yī)院就診的RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者23例(男13，女10)。所有患者均經(jīng)一代測(cè)序檢測(cè)出RET突變。本研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S-K431)，獲得了患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

本研究采用回顧性分析方法。收集并總結(jié)分析23例RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料，包括：病程、血壓類(lèi)型、病程中最高血壓、伴隨癥狀、24 h尿兒茶酚胺、降鈣素、癌胚抗原、血鈣磷、24 h尿鈣磷、游離鈣、甲狀旁腺激素、腹部增強(qiáng)CT、甲狀腺及甲狀旁腺超聲等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 RET突變嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

患者的嗜鉻細(xì)胞瘤診斷年齡為32±10歲，病程中位數(shù)21(1～132)月。23例患者中，9例表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，5例為持續(xù)性高血壓，3例患者血壓正常，另有6例患者有發(fā)作性心悸，但發(fā)作時(shí)未測(cè)血壓，而平時(shí)測(cè)血壓均在正常范圍，比較持續(xù)性高血壓和陣發(fā)性高血壓患者病程中的最高血壓，兩組之間無(wú)明顯差異(表1)。23例患者除高血壓外，還有其他特征性臨床表現(xiàn)，其中以心悸最為常見(jiàn)(表2)。15例患者24 h尿去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)和多巴胺(dopamine，DA)單項(xiàng)或多項(xiàng)升高(表3)，以NE和E同時(shí)升高最為常見(jiàn)(9例)，這9例患者中有4例表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓。8例患者24 h尿兒茶酚胺正常，其中有3例為陣發(fā)性高血壓，但3例患者均未檢測(cè)發(fā)作時(shí)尿兒茶酚胺，僅 1例測(cè)定了血中甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine, NMN)和甲氧基腎上腺素(metanephrine，MN)水平(NMN：1.54 nmo/L,正常值<0.9；MN:1.18 nmol/L,正常值<0.9)。

23例患者中，除1例MEN2B患者腫瘤為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤和雙腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其余患者均為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其中雙側(cè)腎上腺受累15例，單側(cè)受累8例。嗜鉻細(xì)胞瘤最大直徑中位數(shù)為4(3，6)cm。雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者兩側(cè)腫瘤大小中位數(shù)均為3 cm，左右側(cè)腫瘤大小無(wú)明顯差異。10/23例患者有MEN家族史，家族中均有嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

表1 23例RET基因突變嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓特征

表2 嗜鉻細(xì)胞瘤患者高血壓伴隨癥狀

2.2 雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)

23例患者中，有15例(65%)患者為雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。在診斷時(shí)間上，有7例(7/15，47%)患者同時(shí)診斷雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，8/15(53%)患者兩側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤先后發(fā)生，中位診斷間隔4(0，4)年。

11/15例(73%)患者接受了雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除。1例患者在接受一側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后5年，對(duì)側(cè)出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤，經(jīng)藥物控制，目前無(wú)明顯不適癥狀，暫未行對(duì)側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。1例患者同時(shí)診斷雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，但因一側(cè)腫瘤較小(1.3 cm)，故僅切除對(duì)側(cè)較大的腫瘤(2.6 cm)。1例MEN2B的患者存在腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤和雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，目前僅接受了腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)。1例患者因無(wú)癥狀而暫不接受手術(shù)(表3)。

表3 嗜鉻細(xì)胞瘤患者兒茶酚胺分泌特點(diǎn)Table 3 Features of catecholamine secretion in pheochromocytoma patients

2.3 患者的臨床分型及其他臨床表現(xiàn)

23例患者中， MEN2A 22例，MEN2B 1例， 這例MEN2B患者臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤、腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤、甲狀腺髓樣癌、黏膜神經(jīng)瘤、角膜神經(jīng)粗大、馬凡氏體型和巨結(jié)腸。

23例患者中，有17例(74%)除嗜鉻細(xì)胞瘤外，還患有甲狀腺髓樣癌。甲狀腺髓樣癌的診斷年齡為(31±7)歲。診斷甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤的時(shí)間間隔為0～23年，中位數(shù)為3年。其中，5例(5/17，29%)患者同時(shí)被診斷為甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤。4例患者在嗜鉻細(xì)胞瘤確診5(2～9)年后，診斷為甲狀腺髓樣癌。與之相反的是，8例患者先確診為甲狀腺髓樣癌，3(1～23)年后，被診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。6/17(35%)甲狀腺髓樣癌患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的患者診斷甲狀腺髓樣癌的中位年齡為38(22～46)歲。甲狀腺髓樣癌患者的血清降鈣素和癌胚抗原分別為47.3(31.5，266.8) pg/mL(正常值：<10)和7.0(3.0，17.2) ng/mL(正常值：0～5)。

23例中有2例患者懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但未明確診斷。

2.4 RET原癌基因突變及其與臨床表型的關(guān)系

RET突變主要集中在外顯子11(18/23，78%)，其中以第634位最常見(jiàn)(16/18，89%)。其次為外顯子10(2/23，9%)、14(1/23，4%)和16(1/23，4%)的變異。突變類(lèi)型以錯(cuò)義突變?yōu)橹?22/23，96%)，僅1例為移碼突變。所有變異位點(diǎn)均被報(bào)道，并在ClinVar數(shù)據(jù)庫(kù)中顯示為致病性(表4)。

表4 23例患者的RET基因突變位點(diǎn)Table 4 Mutation sites of RET gene in 23 patients

22例MEN2A患者的基因突變位于外顯子10、11和14。在第11號(hào)外顯子突變的患者中，血壓類(lèi)型以陣發(fā)性高血壓或正常血壓為主，24 h尿兒茶酚胺以去甲腎上腺素和腎上腺素同時(shí)升高為主(表5)。在第634位氨基酸突變的患者中，可以看到相似的血壓類(lèi)型和兒茶酚胺分泌特點(diǎn)。2例僅患有單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者分別攜帶11號(hào)外顯子631位和14號(hào)外顯子804位密碼子的改變。

1例MEN2B患者為RET外顯子16的918位密碼子改變。

3 討論

RET編碼酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白[5]，這個(gè)跨膜受體由3個(gè)結(jié)構(gòu)域組成：胞外配體結(jié)合區(qū)域、跨膜區(qū)域和胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)域。胞外區(qū)富含高度保守的半胱氨酸,對(duì)維持蛋白質(zhì)三級(jí)結(jié)構(gòu)以及受體二聚化非常重要。RET外顯子8～11變異主要累及此富含半胱氨酸的胞外區(qū)域。而胞內(nèi)區(qū)域則包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。RET受體與配體結(jié)合后，酪氨酸殘基自動(dòng)磷酸化，激活下游信號(hào)途徑。RET外顯子13～16突變后，在沒(méi)有配體結(jié)合的情況下，底物異常磷酸化，激活胞內(nèi)信號(hào)通路[3-6]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，98%的MEN2A的突變集中于富含半胱氨酸的結(jié)構(gòu)域，常見(jiàn)外顯子10(密碼子609，611，618，620)和外顯子11(密碼子634)突變，其中，密碼子634位點(diǎn)的突變C634R是MEN2A中最主要的突變(占85%)，而95%的MEN2B突變?yōu)橥怙@子16的 M918T突變[7-8]。本組病例中MEN2A和2B的突變譜與國(guó)際報(bào)道相似，本組中C634R盡管也是MEN2A中最常見(jiàn)突變，但僅占32%，明顯低于國(guó)際報(bào)道的85%的比率，這種差異可能基于人種不同，但由于本研究的病例數(shù)較小，還需要更大樣本的研究來(lái)明確這個(gè)問(wèn)題[9]。

表5 RET基因突變與血壓類(lèi)型和兒茶酚胺分泌的關(guān)系Table 5 Relationship between RET gene mutation and blood pressure type and secretion of catecholamine

本研究表明大多數(shù)RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤患者表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高或血壓正常。在陣發(fā)性血壓升高的患者中，部分尿兒茶酚胺測(cè)定在正常范圍，說(shuō)明這些患者的腫瘤陣發(fā)性釋放兒茶酚胺，引起血壓陣發(fā)性升高，在釋放間期，患者尿兒茶酚胺正常。兒茶酚胺中間代謝產(chǎn)物甲氧基去甲腎上腺素和甲氧基腎上腺素在腫瘤內(nèi)生成后呈持續(xù)性釋放模式，檢測(cè)其血或尿濃度用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，敏感性(95%～100%)高于兒茶酚胺(69%～92%)，特異性?xún)烧呦嘟黐10]。因此，對(duì)這種表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的定性診斷更推薦使用甲氧基去甲腎上腺素和甲氧基腎上腺素測(cè)定。

最近的一項(xiàng)研究報(bào)道表明，80%的雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤與遺傳性綜合征相關(guān)，主要為MEN2A(42.6%)[11]。在本研究中，65%的RET突變的嗜鉻細(xì)胞瘤存在雙側(cè)病變。RET突變的雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤首次診斷年齡為31歲，腫瘤直徑中位數(shù)4 cm, 均與報(bào)道的94例雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤數(shù)據(jù)一致[11]。在本研究中，RET突變的雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤多為先后診斷(53%)，這與先前報(bào)道的85%患者同時(shí)診斷為雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤不同[11]。

綜上，本研究顯示，RET突變嗜鉻細(xì)胞瘤患者以第11號(hào)外顯子變異最多見(jiàn)，尤以C634R常見(jiàn)，但該位點(diǎn)的突變率低于國(guó)際報(bào)道。RET突變嗜鉻細(xì)胞瘤患者常為雙側(cè)腎上腺受累、多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓或正常血壓，部分患者尿兒茶酚胺在正常范圍，需要臨床關(guān)注以免漏診。