超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究

楊遠(yuǎn)胡，李樹(shù)奇

（廣東省惠州市惠陽(yáng)三和醫(yī)院麻醉科 廣東 惠州 516211）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)成為臨床解決骨科疾病的重要手段之一，但是麻醉及手術(shù)均可對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，尤其是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者年齡較大，身體機(jī)能較差，對(duì)疼痛的承受能力差，患者常發(fā)生疼痛難忍的情況，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大（心率增快、血壓升高等），術(shù)中若無(wú)完善鎮(zhèn)痛方案甚至出現(xiàn)劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，臨床上用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉方式較多，超聲介導(dǎo)下髂筋膜阻滯最早由Dalens等提出，屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，但是其對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響鮮有報(bào)道，本研究觀察全身麻醉、腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉、超聲介導(dǎo)下髂筋膜阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛影響，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2018年1月—2019年5月收治的行擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例入選本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，ASA I～Ⅱ級(jí)；②知情同意；③臨床資料完整且對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)及麻醉禁忌癥；②合并精神類(lèi)疾病難以配合者；③合并心、肝、腎等器官功能衰竭者。120例患者根據(jù)入院順序編號(hào)采取數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為3組，3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

為了更好的配合麻醉誘導(dǎo)及減少患者麻醉時(shí)因恐懼心理造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行麻醉指導(dǎo)，并且完善術(shù)前檢查，術(shù)前禁食禁水。入室后均開(kāi)通靜脈通道，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指標(biāo)。A組行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用0.3ug/kg舒芬太尼、0.2mg/kg順式阿曲庫(kù)銨、0.4mg/kg依托咪酯。然后在可視喉鏡下完成行氣管插管后，行機(jī)械通氣。B組行腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉，在移動(dòng)式C形臂X射線(xiàn)系統(tǒng)透視下于L2～3間隙行硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，注入1%利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，觀察5min無(wú)蛛網(wǎng)膜麻醉和/或不良癥狀后，10%葡萄糖溶液1ml+2ml 0.3%羅哌卡因配成混合液，待穿刺成功后持續(xù)注入20ml。C組超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉，患者平臥，髖關(guān)節(jié)稍外展，采用便攜式彩色二維超聲儀，局麻后在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，回抽無(wú)血、無(wú)氣，待穿刺成功后持續(xù)注入20ml 0.3%羅哌卡因，經(jīng)“水分離”技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜周?chē)幌?，觀察局麻藥擴(kuò)散情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：3組均于不同時(shí)點(diǎn)記錄心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）、PaO2、PaCO2水平，時(shí)間點(diǎn)設(shè)置為麻醉前、插管即刻、切皮時(shí)、術(shù)中1h、手術(shù)結(jié)束即刻、拔管即刻；（2）疼痛評(píng)分：于術(shù)前、拔管后5min采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）進(jìn)行患者痛覺(jué)評(píng)估，0～10分計(jì)分，0分為完全無(wú)痛，10分為疼痛難忍；（3）麻醉效果：統(tǒng)計(jì)3組麻醉完全顯效時(shí)間、麻醉阻滯時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

三組T0時(shí)刻HR、MAP、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），A組T1、T2、T3時(shí)刻MAP、HR均高于T0時(shí)刻，PaO2、PaCO2均低于T0時(shí)刻（均P＜0.05），且與B組、C組比較有顯著差異（均P＜0.05），B組PaO2、PaCO2均高于T0時(shí)刻（均P＜0.05），C組各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。

2.2 三組麻醉效果及疼痛評(píng)分比較

C組麻醉完全顯效時(shí)間為（5.1±1.2）min，短于A組與B組（P＜0.05），麻醉阻滯時(shí)間為（30.1±2.5）min，長(zhǎng)于A組與B組（P＜0.05），C組拔管后5min VAS評(píng)分為（1.2±0.3），低于A組與B組（P＜0.05）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)與其自身骨骼結(jié)合，疼痛十分強(qiáng)烈，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年人居多，由于動(dòng)脈硬化，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力降低以及呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、循環(huán)功能不全等，往往存在高血壓、冠心病等合并癥，手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)與循環(huán)功能造成更為顯著影響，而劇烈的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)成為誘發(fā)心肌缺血缺氧的潛在危險(xiǎn)因素[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中部分患者可能發(fā)生惡心嘔吐、嗆咳等，甚至發(fā)生心血管反應(yīng)等，或者患者常因?yàn)樾g(shù)后疼痛導(dǎo)致呼吸動(dòng)作幅度的減慢，出現(xiàn)呼吸困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。研究表明[4]，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能影響小，可有效減少蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)。本研究通過(guò)比較三種麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)與術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果顯示全身麻醉會(huì)造成血壓、心率等生命體征劇烈波動(dòng)，可能與全身麻醉需要經(jīng)由口腔插管，在對(duì)患者進(jìn)行插管、拔管時(shí)需要聯(lián)合機(jī)械通氣呼吸支持，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能增強(qiáng)，患者的循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)較為明顯，而超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉能夠維持較為平穩(wěn)的生命體征，鎮(zhèn)痛效果較好。

評(píng)價(jià)麻醉方法安全性的另一指標(biāo)為蘇醒期各指標(biāo)，其中蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是指患者蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向力障礙，可導(dǎo)致患者呼吸抑制、傷口撕裂、出血，以及跌落床下、拔管等各種并發(fā)癥及意外，患者還可能出現(xiàn)心理障礙、行為異常等永久后遺癥，經(jīng)歷過(guò)麻醉和外科手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生行為改變的的比例高達(dá)20%。本研究中使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉的患者麻醉完全顯效時(shí)間、麻醉阻滯時(shí)間均短于其他兩組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉起效較快，能夠有效地阻滯間隙內(nèi)的閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)等，從而達(dá)到良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。但是在施行超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉時(shí)，對(duì)麻醉操作技術(shù)要求較高，遇肥胖及老年患者突破感常不明顯時(shí)，穿刺成功率較低，且髂筋膜腔隙范圍廣、體積大，進(jìn)針穿刺點(diǎn)選擇不同阻滯效果不同[5]。

綜上所述，對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯麻醉能夠維持較為平穩(wěn)的心率與血壓，臨床麻醉效果更為理想，值得推廣。