頸動脈粥樣硬化斑塊的影像指標(biāo)與中醫(yī)證型關(guān)系探討

顧景輝，余瀛鰲，郝 穎，柳 萍，丁 玲

（1 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100026）

（2 中國中醫(yī)科學(xué)院 北京 100700）

心腦血管病嚴(yán)重危害人類的健康，重者致死，輕者致殘，同時其造成的家庭和社會的負(fù)擔(dān)也非常沉重，追其直接原因就是動脈粥樣硬化，而頸動脈粥樣硬化斑塊則是引發(fā)腦血管疾病的主要因素，有研究表明腦梗死發(fā)病，與頸動脈粥樣硬化造成頸動脈狹窄、閉塞密切相關(guān)[1]。同時頸動脈斑塊更能反映冠狀動脈狹窄程度[2]，所以預(yù)防頸動脈斑塊形成，可有效減少心腦血管疾病發(fā)生[3]。因此，及早干預(yù)頸動脈硬化斑塊的形成，同時在其形成之后尋找有效的治療方法，對預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生有重要意義，所以針對頸動脈粥樣硬化斑塊借助現(xiàn)代影像學(xué)的客觀評價在傳統(tǒng)中醫(yī)藥中挖掘理論，尋找良法良方值得期待。

1 頸動脈粥樣硬化斑塊確定的標(biāo)準(zhǔn)

可采用飛利浦Affiniti70 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選擇頻率L11-3MHz。一般需要測量管腔內(nèi)膜交界面至中膜與外膜交界面間的垂直距離即頸動脈后壁內(nèi)中膜厚度（IMT），要求測量3 次，取平均值。當(dāng)IMT ＜1.0mm，頸動脈分叉部IMT ＜1.2mm 時，頸動脈無異常；當(dāng)頸動脈IMT ≥1.0mm，頸動脈分叉部IMT ≥1.2mm 時，定義為內(nèi)膜增厚；當(dāng)IMT ≥1.5mm 可視為斑塊形成。同時又將斑塊分為四型，主要依據(jù)斑塊形態(tài)、性質(zhì)及超聲下表現(xiàn)的不同，分別是①扁平斑：頸動脈內(nèi)膜中早期有少量類脂質(zhì)沉積，局部隆起或彌漫性增厚，聲像圖顯示內(nèi)膜不規(guī)整，呈現(xiàn)為均勻低回聲；②軟斑：有纖維組織增生，鈣鹽沉積，斑塊內(nèi)出血，血栓形成，表現(xiàn)為突入至管腔內(nèi)的混合性回聲或弱回聲，斑塊表面光滑；③硬斑：斑塊鈣化，回聲強(qiáng)，后方聲影明顯或聲衰減，斑塊表面較光滑；④潰瘍斑：斑塊表面不光滑，形態(tài)無規(guī)則，有時呈壁龕樣，潰瘍邊緣回聲較低。其中扁平斑、硬斑為相對穩(wěn)定斑塊，潰瘍斑、軟斑為相對不穩(wěn)定斑塊[4]。

2 中西醫(yī)對頸動脈斑塊的認(rèn)識

頸動脈斑塊是怎么形成的呢，有研究證明[5]頸動脈斑塊的形成是多因素共同作用的結(jié)果，而年齡、性別、吸煙、高收縮壓、高血糖可能是頸動脈斑塊形成的獨(dú)立危險因素，飲酒、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白增高是頸動脈斑塊形成的相關(guān)因素。

中醫(yī)怎么認(rèn)識頸動脈斑塊的呢，中醫(yī)針對疾病，更多的是病機(jī)和癥候，所以并無頸動脈斑塊的確切病名，因?yàn)榘邏K發(fā)病于血脈之中，所以有研究者[6]提出“血脈病”之說，雖然也有很多學(xué)者將其歸于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“健忘”“癡呆”等范疇。而中醫(yī)頸動脈粥樣硬化斑塊形成多屬本虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣血虧損為本，痰濕、血瘀、瘀毒凝滯血脈為標(biāo)，比如王永炎院士等[7]針對此類疾病總結(jié)出了4加3 共7 個證候要素，分別是陰虛、陽虛、氣虛腎虛4 個虛證；瘀血、毒邪、痰濁3 個實(shí)證。還有研究者[8]認(rèn)為頸動脈斑塊的形成過程應(yīng)該以痰瘀為核心并貫穿始終?？傊畼?biāo)識為最終的病理形態(tài)無外乎痰、瘀、毒。

3 脈壅為識，瘀毒為終的認(rèn)識

綜上所述，筆者認(rèn)為將其病位歸于血脈病更為貼切，而對于所形成之要素，雖有本虛標(biāo)實(shí)之分，而對于所終成之“斑塊”本身，應(yīng)考慮為“瘀”或“毒”之性或更為直接，在臨床治療中可以特異性去針對“瘀”和“毒”，筆者從余瀛鰲教授針對頸動脈斑塊總結(jié)出的“化瘀消斑湯”應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)治瘀貫穿始終，而針對“毒”，可加上消毒之味，效果亦佳，而消毒之味可選擇化膿排毒更為理想，比如冬瓜子、薏苡仁、敗醬草、紅藤等，概因不通所致膿癰于此，久而成壅，對此筆者曾與余瀛鰲教授等諸弟子探討，余老提出將頸動脈斑塊命名為“脈壅病”，在辨證施治基礎(chǔ)上對于中醫(yī)藥治療治療的基礎(chǔ)上更有精準(zhǔn)性，而有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]免疫功能失調(diào)及炎性反應(yīng)加重導(dǎo)致了動脈硬化的進(jìn)展，是否可支撐斑塊瘀毒之性需要更多的臨床案例去驗(yàn)證。

4 病案舉例

馬某，男，55 歲，“發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性斑塊3 年余”于2019 年6 月17 日初診?；颊哳^暈，胸悶，心煩燥，納可、寐可，舌紫胖苔白膩，脈沉弦。有高血壓、冠心病病史十余年，現(xiàn)服“琥珀酸美托洛爾12.5mg，1 次/d”，血壓控制在140/90mmHg 左右。頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈起始處管腔狹窄，IMT 值1.8mm，可見最大斑塊，約1.9cm×0.4cm，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚IMT 值1.3mm，血脂中甘油三酯低密度脂蛋白3.34mmol/L，中醫(yī)辨病為“脈壅病”，辨證屬瘀毒互結(jié)。治宜化瘀解毒通絡(luò)，方選化瘀消斑湯加減：丹參30g，葛根15g，赤芍15g，澤瀉15g，生薏苡仁15g，炒蒲黃10g，五靈脂6g，冬瓜仁10g，敗醬草10g，小薊10g，天麻10g。水煎服分2 次口服。2 周后復(fù)診：頭暈明顯改善，胸悶煩躁緩解，舌紫減輕。后三個月在前方基礎(chǔ)隨證加減，3個月后復(fù)診，查血脂、肝腎功能及頸動脈超聲，甘油三酯降至正常，低密度脂蛋白2.90mmol/L，頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈IMT1.0mm，左側(cè)IMT 值0.8mm，斑塊消失，血流通道較前明顯改善。

5 小結(jié)

后繼續(xù)從瘀毒來治數(shù)十例，皆有療效，當(dāng)然不離基礎(chǔ)辨證，以脈壅為識，瘀毒為終，是否合理或者是能得到更廣泛的認(rèn)可，尚需更多的有效病例去干預(yù)，當(dāng)然也需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀的依據(jù)和結(jié)果來證明，但是中醫(yī)藥有推不翻的道理那就是象中求理，就像頸動脈斑塊的認(rèn)識和治療一樣，壅為象，通為理，至于怎么去通，或祛瘀、或解毒、或化痰，取決我們的識，也依賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比如影象學(xué)的發(fā)展，但永遠(yuǎn)需遵循的是整體觀和辨證施治。