經(jīng)陰道超聲預(yù)測早期先兆流產(chǎn)結(jié)局的臨床應(yīng)用

張 琴，陳 彩（通訊作者），孫宇曦，王文娟，盧伊珣

（柳州市婦幼保健院 廣西 柳州 545001）

先兆流產(chǎn)是一種常見的產(chǎn)科疾病之一，嚴(yán)重危害母嬰身心健康。Duan 等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在早孕期近20%的孕婦曾出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的臨床癥狀，其中35%的孕婦最終發(fā)展成不良妊娠。因此，如果能在早孕期準(zhǔn)確預(yù)測先兆流產(chǎn)發(fā)展為不良妊娠的結(jié)局，就能減少大量不必要的醫(yī)學(xué)治療，為孕婦節(jié)省時(shí)間和治療費(fèi)用。目前臨床評價(jià)早孕期先兆流產(chǎn)的超聲指標(biāo)主要有卵黃囊、妊娠囊、羊膜囊、黃體、絨毛膜下血腫、絨毛滋養(yǎng)動脈血流、子宮動脈血流等，對預(yù)測早期不良妊娠結(jié)局有一定的價(jià)值，同時(shí)存在一定的局限性。筆者現(xiàn)就超聲指標(biāo)在預(yù)測早期先兆流產(chǎn)結(jié)局的研究進(jìn)展作一詳細(xì)綜述。

1 卵黃囊

卵黃囊是超聲在妊娠囊內(nèi)見到的第一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，平均直徑5mm。超聲檢查時(shí)，若在妊娠囊內(nèi)的探測到卵黃囊聲像，則可確定為宮內(nèi)妊娠。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]卵黃囊過大、過小、缺失以及出血鈣化，與發(fā)生流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。金素娟[3]等研究表明卵黃囊缺失、大小和形態(tài)異常是流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。梁嵐[4]等研究發(fā)現(xiàn)卵黃囊預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局的靈敏度較高，但特異度較低。所以超聲觀察卵黃囊對妊娠結(jié)局的預(yù)測存在著一定的局限性。

2 妊娠囊

妊娠囊是超聲首先觀察到的妊娠標(biāo)志。有學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)妊娠囊大小對妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而形態(tài)是否規(guī)則不影響妊娠結(jié)局。王瑞玲[6]等研究發(fā)現(xiàn)早孕妊娠囊小于孕周伴卵黃囊異常者發(fā)生胚胎停育可能性大；妊娠囊小于孕周但卵黃囊正常者預(yù)后較好。因此使用妊娠囊單一因素評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不足以預(yù)測先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局。

3 羊膜囊

在早期妊娠時(shí)經(jīng)陰道超聲能很好的顯示羊膜囊這一結(jié)構(gòu)，如果羊膜囊易見或厚度、回聲接近卵黃囊可考慮為羊膜囊異常。妊娠囊內(nèi)出現(xiàn)正常形態(tài)羊膜結(jié)構(gòu)組織可排除異位妊娠及流產(chǎn)征兆，因此對小腹墜痛及陰道流血病人可早期采取積極保胎治療。易運(yùn)蓮[7]等通過羊膜囊大小測值及其形態(tài)特征分析，發(fā)現(xiàn)羊膜囊大小和形態(tài)對妊娠結(jié)局的影響十分有意義。但是使用羊膜囊單一因素評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局有局限性，需結(jié)合 HCG、孕酮等檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行預(yù)測。

4 黃體

黃體是早期維持妊娠的一個(gè)重要因素。其超聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為多樣性，周邊環(huán)狀血流信號是其典型的表現(xiàn)。有學(xué)者研究[8]，妊娠黃體形成后，其卵巢內(nèi)新生血管數(shù)量明顯增多，血流量豐富，血管阻力降低。樊瑩[9]研究表明經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測妊娠黃體血流參數(shù)有較高靈敏度。在妊娠早期診斷宮內(nèi)、宮外妊娠中具有較高的鑒別價(jià)值。畢卓芳[10]研究證實(shí)通過經(jīng)陰道超聲準(zhǔn)確測量妊娠黃體血流峰值流速（ED）及阻力指數(shù)（RI）等血流參數(shù)，可有效預(yù)測先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局。因此，通過對妊娠黃體血流的檢測來預(yù)測先兆流產(chǎn)有一定的價(jià)值。筆者認(rèn)為血流的測定受角度影響較大，很難得到一個(gè)精確值，因此也有局限性。

5 絨毛膜下血腫

絨毛膜下血腫是絨毛膜板與底蛻膜分離，血液積聚在兩者間隙。超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)不規(guī)則的液性暗區(qū)，血腫較大時(shí)，可透聲差伴細(xì)光點(diǎn)回聲。Bennett 等[11]對516 例絨毛膜下血腫孕婦觀測發(fā)現(xiàn)，大血腫流產(chǎn)率幾乎是小中血腫流產(chǎn)率的3 倍。徐京等[12]對486 例絨毛膜下血腫的妊娠結(jié)局進(jìn)行研究證實(shí)，孕婦年齡、陰道流血發(fā)生時(shí)間、血腫面積是自然流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。而金鎮(zhèn)等[13]通過對70 例絨毛膜下血腫孕婦的觀察，發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫出現(xiàn)早晚對妊娠結(jié)局有很大的影響。筆者認(rèn)為此測量指標(biāo)僅適用于有隱形出血的孕婦，不適用于外出血的孕婦的評價(jià)，因此有一定的局限性。

6 絨毛滋養(yǎng)動脈血流

正常妊娠時(shí)是，血管外周阻力降低，胎盤血流量增加。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)絨毛滋養(yǎng)動脈灌注不足與多種妊娠期不良事件密切相關(guān)[14]。李煥菊[15]等研究發(fā)現(xiàn)保胎成功孕婦絨毛滋養(yǎng)動脈血流增加可能與先兆流產(chǎn)期絨毛滋養(yǎng)動脈擴(kuò)張、外周阻力降低有關(guān)。保胎失敗孕婦血管阻力較高，可能是隱性的陰道流血形成絨毛膜下血腫壓迫了其周圍血管，導(dǎo)致阻力上升[16]。劉蕓[17]等研究發(fā)現(xiàn)利用陰道3D-CPA 探測孕6 ～8 周先兆流產(chǎn)患者的絨毛間隙血流相關(guān)參數(shù)（ED、S/D、RI、VI、VFI），能為臨床提供有一定價(jià)值的參考依據(jù)?？傊?，絨毛滋養(yǎng)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與早期先兆流產(chǎn)患者預(yù)后存在相關(guān)性，可為保胎治療提供參考依據(jù)。筆者認(rèn)為這一評價(jià)指標(biāo)要求精準(zhǔn)，操作相對復(fù)雜，對儀器及操作者依賴性比較高。

7 子宮動脈血流

子宮動脈為母胎血液循環(huán)的終末分支，它是給胎兒生長發(fā)育提供營養(yǎng)的。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞開始侵蝕子宮螺旋動脈，致使其管腔擴(kuò)張，血流阻力下降[18]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入和子宮螺旋動脈的重塑是胎盤形成的重要環(huán)節(jié)[19]。病理狀態(tài)下，子宮螺旋動脈不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，母體血流通過子宮螺旋動脈時(shí)阻力增大，影響胚胎的生長和發(fā)育，最終導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育。王寶金[20]等研究表明先兆流產(chǎn)孕婦與正常早期妊娠婦女的子宮螺旋動脈阻力值（RI）有顯著差異。梅佩紅[21]研究報(bào)道子宮動脈血流指數(shù)增高是早期先兆流產(chǎn)不良結(jié)局的獨(dú)立高危影響因素。駱軍英[22]等指出經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在觀察早孕期孕婦雙側(cè)子宮動脈的血流中，有直觀、方便、無創(chuàng)的優(yōu)越性，能很好地測量子宮螺旋動脈血流參數(shù)，實(shí)時(shí)、快捷地反映子宮螺旋動脈RI情況。筆者認(rèn)為同樣屬于多普勒血流評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有測量儀器、角度、操作者的局限性。

8 小結(jié)

二胎政策的開放以來，先兆流產(chǎn)的發(fā)生率也會隨之逐漸升高?；谙日琢鳟a(chǎn)的高發(fā)率，并可能引發(fā)一系列不良影響，目前超聲評價(jià)早孕期先兆流產(chǎn)的超聲指標(biāo)主要有卵黃囊、妊娠囊、羊膜囊、黃體、絨毛膜下血腫、絨毛滋養(yǎng)動脈血流、子宮動脈血流等，對預(yù)測先兆流結(jié)局均有一定的價(jià)值，但也存在一些局限性。尋找有效的指標(biāo)預(yù)測先兆流產(chǎn)結(jié)局變得越來越迫切。