鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合在老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折中的運(yùn)用

潘艷華　江勁明　關(guān)業(yè)勇

[摘要] 目的 研究鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合在老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折中的運(yùn)用。 方法 回顧性研究2015年1月—2019年6月該院收治的42例肱骨近端骨折行手術(shù)治療的老年患者。按照手術(shù)過(guò)程不同分為A、B兩組：A組21例，為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù);B組21例，為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+肩袖縫合術(shù)。對(duì)兩組患者進(jìn)行Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后情況評(píng)價(jià)。 結(jié)果 ①術(shù)后1周B組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（71.39±7.24）分，高于A組（59.13±9.27分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.782，P<0.05），而骨折愈合時(shí)兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.350，P>0.05）;②A、B兩組在外傷性肩袖損傷率、植骨率及術(shù)中出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B組手術(shù)時(shí)間（84.29±11.69 ）min要明顯高于A組（75.63±12.71） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.734，P<0.05）;③B組患肩制動(dòng)時(shí)間（3.14±2.82）d少于A組（7.00±7.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.234，P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）少于A組（42.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P<0.05），A、B兩組在骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.853，P>0.05）。 結(jié)論 鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合是治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折較好的術(shù)式，在加強(qiáng)術(shù)中固定、早期功能鍛煉、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折;老年;鋼板固定;肩袖

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（a）-0045-04

Application of Plate Fixation Combined with Rotator Cuff Suture in Elderly Type Ⅲ and Ⅳ Fractures of Proximal Humerus

PAN Yan-hua， JIANG Jin-ming， GUAN Ye-yong

Department of Orthopedics， Huishan Second People's Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214400 China

[Abstract] Objective To study the application of plate fixation combined with rotator cuff suture in elderly type Ⅲ and Ⅳ fractures of the proximal humerus. Methods A retrospective study of 42 elderly patients with proximal humeral fractures treated in the hospital from January 2015 to June 2019 was performed. According to the different surgical procedures， they were divided into two groups： A and B; 21 cases in group A were open reduction and locking plate internal fixation; 21 cases in group B were open reduction and locking plate internal fixation + rotator cuff suture. Neer shoulder function score， intraoperative and postoperative evaluation of the two groups of patients were compared. Results 1.The Neer shoulder function score of group B was （71.39±7.24）points at 1 week after operation， which was higher than that of group A （59.13±9.27）points， the difference was statistically significant（t=4.782， P<0.05）， while the fracture healing The score difference between the two groups was not statistically significant（t=1.350， P>0.05）; 2.There was no statistically significant difference between the A and B groups in the rate of traumatic rotator cuff injury， bone graft rate and intraoperative blood loss（P>0.05） The operation time of group B （84.29±11.69） min was significantly higher than that of group A （75.63±12.71） min， and the difference was statistically significant（t=5.734， P<0.05）; 3.The time of shoulder immobilization in group B was （3.14± 2.82） d is less than group A（7.00±7.53）d， the difference is statistically significant（t=7.234， P<0.05）， the incidence of complications （14.29%） is less than that of group A （42.86%）， the difference was statistically significant（χ2=4.200， P<0.05）， there was no statistically significant difference in fracture healing time between A and B groups （t=0.853， P>0.05）.Conclusion Plate fixation combined with rotator cuff suture is a better surgical method for the treatment of elderly type III and IV fractures of the proximal humerus. It has obvious advantages in strengthening intraoperative fixation， early functional exercise， and reducing postoperative complications.

[Key words] Proximal humerus fracture; Old age; Plate fixation; Rotator cuff

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，肱骨近端骨折占所有肱骨骨折的50%以上，而占全身骨折的5%～6%。在老年人群中較為常見，發(fā)病率僅次于腕部骨折及髖部骨折，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，臨床患者可見女性多于男性。對(duì)于移位以及粉碎性肱骨近端骨折（主要指Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）往往需要手術(shù)內(nèi)固定，因?yàn)楣钦鄣慕馄蕦?duì)位以及牢固固定利于早期康復(fù)鍛煉并盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可使肌無(wú)力、肩關(guān)節(jié)僵硬等常見并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。在臨床手術(shù)治療肱骨近端骨折時(shí)較常采用三角肌胸大肌入路，并較多采用肱骨近端解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定[2-3]。在處理肱骨近端骨折常合并發(fā)生的肩袖損傷及骨缺損時(shí)，術(shù)中肩袖的重建及植骨是必須完成的工作。但對(duì)于未有肩袖損傷的患者是否需要進(jìn)行肩袖縫合輔助加強(qiáng)固定，這在臨床仍存爭(zhēng)議。2015年1月—2019年6月該科室通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)21例肱骨近端骨折（Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）需要手術(shù)的患者均采用肩袖與鋼板相互縫合及固定，對(duì)于患者具有積極意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性研究該院收治的42例肱骨近端骨折行手術(shù)治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;X線及三維重建明確骨折Neer分型為Ⅲ型或Ⅳ型;為外傷引起;行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療;患者及家屬同意該次手術(shù)方案并簽署同意書;病歷資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肩既往存在外傷史且合并有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;骨腫瘤等引起的病理性骨折;重度骨質(zhì)疏松癥;存在溝通障礙或依從性差。按照手術(shù)過(guò)程不同分為A、B兩組，A組為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+肩袖縫合術(shù)。兩組患者一般資料，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

A組：臂叢麻醉，患肩略墊高，消毒鋪巾。自肩峰端下方開始，向前并延肱骨干方向作弧形切口，長(zhǎng)約16～18 cm。切開皮膚、皮下、筋膜等層，沿三角肌前緣肌間隙分離進(jìn)入，妥善保護(hù)頭靜脈，直至肱骨近端骨折部位。適當(dāng)骨膜下分離，判斷骨折情況，首先復(fù)位肱骨頭骨折，其次復(fù)位頭頸部骨折。主要依靠克氏針或可吸收線進(jìn)行臨時(shí)固定，克氏針固定位置盡量不影響鋼板放置為原則，且不同方向的克氏針更有利于維持復(fù)位。復(fù)位滿意后評(píng)價(jià)骨折斷端骨缺損情況，必要時(shí)選用同種異體骨進(jìn)行填塞以保證骨性支撐。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖外傷性破裂時(shí)需進(jìn)行周圍重建修補(bǔ)。選擇合適長(zhǎng)度的鎖定接骨板置于肱骨近端前外側(cè)，并逐一擰入螺釘進(jìn)行牢固固定，最后拔出克氏針。術(shù)中攝片復(fù)位固定滿意后逐層縫合切口，植骨患者均放置切口引流管，并視引流量情況在術(shù)后1～3 d拔出。

B組：入組患者在放置鋼板的同時(shí)行肩袖縫合。方法是骨折復(fù)位滿意后，在肩袖前方、后方、上方的腱性結(jié)構(gòu)部位分別縫合一根不可吸收線，將其穿過(guò)鋼板上對(duì)應(yīng)部位的固有小孔。在螺釘固定滿意后，將3處縫線依次打結(jié)固定于鋼板表面。其余手術(shù)步驟同A組。

術(shù)后患肩懸吊固定，進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液治療，根據(jù)術(shù)后攝片及患者疼痛情況進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。肩關(guān)節(jié)間隙增大的患者，患肩懸吊固定1～2周，期間疼痛緩解后可進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)。骨折粉碎較嚴(yán)重或術(shù)中固定欠穩(wěn)妥的患者，患肩懸吊固定3～4周，期間疼痛緩解后可進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)及有限范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。其余患者術(shù)后疼痛緩解即開始進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，主要包括聳肩運(yùn)動(dòng)、外展內(nèi)收、屈伸練習(xí)，4次/d，15～20 min/次。以吃飯、洗臉、梳頭等日常行為來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后每月進(jìn)行攝片，直至骨折愈合。

1.3 ?觀察指標(biāo)

術(shù)后1周及骨折愈合時(shí)比較兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿分100分，得分越高表明療效越好;術(shù)中情況：外傷性肩袖損傷率、植骨率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后情況：術(shù)后患肩制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（肩關(guān)節(jié)半脫位，再次移位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）、骨折愈合時(shí)間。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)后1周B組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于A組（P<0.05），而骨折愈合時(shí)兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 ?術(shù)中情況

A、B兩組在外傷性肩袖損傷率、植骨率及術(shù)中出血量3個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B組手術(shù)時(shí)間要明顯高于A組（P<0.05），見表3、表4。

2.3 ?術(shù)后情況

B組患肩制動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于A組（P<0.05），而A、B兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5、表6。典型病例見圖1、圖2。

3 ?討論

目前肱骨近端骨折治療方式存在爭(zhēng)議[4]，甚至有學(xué)者[5]研究得出非手術(shù)及鋼板固定在治療Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折的遠(yuǎn)期（術(shù)后6月）療效并無(wú)明顯差異，手術(shù)治療僅在早期功能鍛煉及減少術(shù)后近期并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)。臨床上對(duì)于合并有肩袖損傷的肱骨近端骨折患者較為重視，術(shù)中能夠仔細(xì)重建破損的肩袖，且一期修復(fù)效果優(yōu)于延期修復(fù)[6]。曾允富等[7]在研究該兩種合并傷的患者年齡分布及Neer分型時(shí)指出，年老患者及Neer 3部分骨折發(fā)生合并傷的可能性最大。但對(duì)于未合并有肩袖損傷的肱骨近端骨折是否需要進(jìn)行另外縫合固定至鋼板仍有待研究。郭秀武等[8]對(duì)此展開回顧性研究，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)取決于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的完整性。若內(nèi)側(cè)柱完整，則肩袖縫合固定至鋼板并非必要;若內(nèi)側(cè)柱不完整，則強(qiáng)烈推薦術(shù)中肩袖縫合固定至鋼板，這對(duì)于輔助固定并控制肩袖內(nèi)翻應(yīng)力很有幫助，對(duì)于維持骨折復(fù)位、減少并發(fā)癥及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能具有明顯效果。其研究中：內(nèi)側(cè)柱完整的病例，骨折愈合時(shí)Neer評(píng)分肩袖縫合組（91.0±4.8）分與未縫合組（90.7±4.2）分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;內(nèi)側(cè)柱不完整的病例，骨折愈合時(shí)Neer評(píng)分肩袖縫合組（87.4±4.3）分明顯高于未縫合組（83.8±4.5）分（P<0.05）。而該研究中，骨折愈合時(shí)Neer評(píng)分肩袖縫合B組（89.23±5.97）分與未縫合A組（88.34±6.12）分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析兩者差異存在的原因有2點(diǎn)：①該研究未針對(duì)內(nèi)側(cè)柱是否完整進(jìn)行另外分組，雖然兩組中Ⅳ型骨折比例較高，但可能內(nèi)側(cè)柱支撐性總體較好。②手術(shù)固定對(duì)近期肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)影響較大，但遠(yuǎn)期術(shù)后骨折愈合時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)代償功能較大，肩關(guān)節(jié)功能在較好康復(fù)鍛煉的前提下均能恢復(fù)到滿意水平[9-10]。

綜上所述，鋼板固定聯(lián)合肩袖縫合是治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折較好的術(shù)式，推薦將肩袖縫合于鋼板固有小孔作為手術(shù)常規(guī)操作，此操作僅僅延長(zhǎng)部分手術(shù)時(shí)間，但在加強(qiáng)術(shù)中固定、早期功能鍛煉、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。該科室臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，特別是老年患者可能存在不同程度的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，除了螺釘固定以外，肩袖組織通過(guò)縫合技術(shù)與鋼板連為一體，可起到輔助固定的作用并減少螺釘及鋼板松動(dòng)的發(fā)生率。只有術(shù)中盡可能達(dá)到解剖對(duì)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后才能早期功能鍛煉，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。該文認(rèn)為，固定線應(yīng)采用不可吸收縫線，必要時(shí)可選擇錨釘，在打釘時(shí)盡量避開縫線，防止斷裂。而且，應(yīng)首先固定鋼板及螺釘，最后肩袖縫線打結(jié)固定于鋼板表面，如此才能起到有效固定。在遠(yuǎn)期臨床工作中，將進(jìn)一步探索不同程度骨質(zhì)疏松的老年患者肱骨近端骨折特點(diǎn)以及不同類型骨折的合理手術(shù)方案，以期盡早地、較好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2020-07-08）