數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應用探析

余飛鵬

摘 要 信息技術不斷發(fā)展，使現(xiàn)代生活中的數(shù)據(jù)信息隨處可見。醫(yī)療保險作為醫(yī)院工作的關鍵部分，其信息建立可以幫助醫(yī)護人員充分了解患者實際情況，提供更加貼心的服務。隨著信息技術不斷推廣，其在醫(yī)療保險中也發(fā)揮了重要作用。本文基于醫(yī)院醫(yī)療保險進行討論，分析信息化技術在其管理中的應用，針對數(shù)據(jù)信息的作用與現(xiàn)階段不足提出科學的建議，意在推動醫(yī)療保險信息化建設順利開展。

關鍵詞 數(shù)據(jù)信息 醫(yī)療保險 管理 應用

一、引言

2020年是國家衛(wèi)健委規(guī)定的加強醫(yī)院經(jīng)濟管理年，其中醫(yī)保管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要一環(huán)。當前多數(shù)醫(yī)院都屬于醫(yī)療定點機構，并在不斷發(fā)展中將醫(yī)保與醫(yī)院管理體系結合在一起，醫(yī)療保險管理工作對于醫(yī)院來說也是同等重要的內(nèi)容。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險管理模式也在不斷變更和完善。為了更好地面對新時期信息化建設，需要借助財務數(shù)據(jù)信息有效提升醫(yī)保管理水平，為醫(yī)院信息化建設提供保障與發(fā)展動力。

二、醫(yī)療保險建設應用財務數(shù)據(jù)信息的作用

（一）為醫(yī)療結算與監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持

當前醫(yī)院開展的醫(yī)療結算對象，是基于患者參與的項目信息予以核定的。在患者將自身參與的診療項目費用繳清后，醫(yī)院系統(tǒng)會自動生成患者繳費的賬目清單，便于醫(yī)院對醫(yī)療方面的費用進行分析和結算?；卺t(yī)保數(shù)據(jù)信息的應用，將患者繳費項目構建在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中，可以完善數(shù)據(jù)信息，有效提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理的工作效率。由于醫(yī)療不斷發(fā)展，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)呈現(xiàn)出復雜性的特點，再加上國家政策原因，不同的人群在醫(yī)療中享受的待遇有所差別。為保證醫(yī)保報銷的公正性，醫(yī)院和醫(yī)療保險都需要對項目費用進行嚴格的審核，通過數(shù)據(jù)庫對內(nèi)部的項目信息進行監(jiān)督和審查，重點針對患者自費項目等。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息可以基于患者將費用信息積累在一起，在便于審查的同時，保障信息的真實性。

（二）為經(jīng)營管理提供指導

當前醫(yī)療保險管理多數(shù)是按照總額支付的方式付款，醫(yī)療保險基于醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設要進一步提升管理水平，這就需要醫(yī)院在兼顧醫(yī)生管理力度的同時，核對好信息，避免出現(xiàn)核對不準的情況。此外，對于數(shù)據(jù)庫也要進一步完善，根據(jù)不同費用調(diào)整結構，制定完善的管理方案。醫(yī)院要切實掌握醫(yī)療保險管理中的相關醫(yī)保數(shù)據(jù)，有效把握實際運營中存在的問題，為未來發(fā)展提供助力。在對醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎上，找尋問題產(chǎn)生的實際原因，采取有效的措施進行優(yōu)化和調(diào)整。要保證數(shù)據(jù)信息的可靠性，為醫(yī)院發(fā)展提供有保障的數(shù)據(jù)，而不會因為非真實數(shù)據(jù)對醫(yī)院發(fā)展造成影響。數(shù)據(jù)信息可靠性與共享功能都為醫(yī)院長足發(fā)展提供了有效的依據(jù)，在醫(yī)院的發(fā)展過程中充分發(fā)揮自身價值，及時針對問題進行處理，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

三、醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息化建設的優(yōu)勢

（一）優(yōu)化收費管理，提升信息化管理水平

基于信息化技術開展醫(yī)療保險管理，需要對醫(yī)院涉及的各項醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整合，做好信息管理工作[1]，對收費系統(tǒng)的動態(tài)走向進行監(jiān)測，對各項收費確定統(tǒng)一標準，做好相關的收費信息分類，避免出現(xiàn)亂收費的現(xiàn)象。此外，信息化建設可以避免人工差錯的發(fā)生，可以有效提升醫(yī)院的信息化管理水平。

（二）優(yōu)化收費系統(tǒng)，保障費用公開透明

對于醫(yī)院來說，患者的繳費也是醫(yī)院內(nèi)部流動資金的重要來源。住院期間的患者享受到的服務費用高昂，收費會存在一定的突發(fā)性，而一旦醫(yī)療數(shù)據(jù)出現(xiàn)差錯，對于醫(yī)院的聲譽將有極大影響?；诮y(tǒng)一的收費標準，可以保障患者在出院后查明住院消費清單，提升收費的透明度。此外，醫(yī)院出示的相關收費票據(jù)也是重要的憑證，對于患者后期報銷，醫(yī)院內(nèi)部審核等都具有重要作用。對于票據(jù)等數(shù)據(jù)，醫(yī)院會基于信息核實建立審核系統(tǒng)，對醫(yī)院資金流向加以控制。加強對藥品采購、醫(yī)保等環(huán)節(jié)的審核監(jiān)督，確保數(shù)據(jù)來源的可靠性。

（三）控制數(shù)據(jù)安全風險

醫(yī)院開展信息化建設管理的同時，有效控制數(shù)據(jù)安全也是重中之重。要針對系統(tǒng)建立完善的保護防御系統(tǒng)，保證系統(tǒng)的安全性，降低信息泄露等問題出現(xiàn)的風險。加強對防御軟件的優(yōu)化建設，可以使人員處理信息時更加可靠，還可以降低信息系統(tǒng)被攻擊、被篡改的風險，有效對數(shù)據(jù)進行監(jiān)控，保障管理工作的安全性。

四、醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的應用與發(fā)展

（一）注重醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息應用中需要注重對數(shù)據(jù)的挖掘，通過對數(shù)據(jù)加以分析，找到更好的管理方法，基于各項數(shù)據(jù)分析指標，確保數(shù)據(jù)的可靠性。醫(yī)院獲取信息的來源是醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)療保險管理，兩種信息來源之間存在一定關聯(lián)性。醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部信息是對未經(jīng)處理的信息加以分析，因為此類信息呈現(xiàn)分散且復雜的狀態(tài)，需要對其進行整合。基于諸多信息建立信息化管理平臺，可以有效收集數(shù)據(jù)，為醫(yī)院經(jīng)濟決策提供科學性依據(jù)。而人們與醫(yī)療保險產(chǎn)生關系，從中獲取事實信息比醫(yī)療系統(tǒng)信息更加全面，獲取方法也更加便利。

如何將獲得的信息進行有效整合是當前管理中亟待解決的問題。隨著醫(yī)療政策出臺，要將政策與醫(yī)療有效結合，對數(shù)據(jù)進行關聯(lián)，之后基于信息建立平臺，保證信息的共享性。為了有效對數(shù)據(jù)進行挖掘，保障數(shù)據(jù)的整合效率，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價值，就要對數(shù)據(jù)進行深度挖掘，確?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)的有效利用。醫(yī)院應加強內(nèi)部數(shù)據(jù)采集力度，將收集數(shù)據(jù)進行關聯(lián)整合，完善醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫，確保在醫(yī)院工作開展的各個環(huán)節(jié)中，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)都具有真實可靠的特性，可以為醫(yī)院開展醫(yī)療保險管理工作提供依據(jù)。對于數(shù)據(jù)統(tǒng)計的分析，需要借助信息化技術，對數(shù)據(jù)進行智能分析，推動醫(yī)療保險管理工作的開展。

（二）強化醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

醫(yī)院應用數(shù)據(jù)信息時，需要對醫(yī)療保險費用中不明確的拒付數(shù)據(jù)進行分析，通過篩查數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)找到問題所在，通過智能分析找到問題的實際負責人，妥善解決問題。如果因為系統(tǒng)存在問題或者政策不合理導致問題出現(xiàn)，需向上級反應，重新對數(shù)據(jù)進行分析，找到相關負責人，針對產(chǎn)生的問題商討解決方案。想對費用數(shù)據(jù)進行有效分析，就需要對醫(yī)院包含的一系列費用進行整合。在此期間，需要按照醫(yī)療保險與醫(yī)院收費狀況進行結果對比分析等操作，為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略提供參考依據(jù)。在確認管理方向后，將數(shù)據(jù)以電子數(shù)據(jù)的形式上傳到數(shù)據(jù)庫中，之后利用軟件進行分析，對數(shù)據(jù)的動態(tài)變化加以監(jiān)督，分析其產(chǎn)生變化的原因。還要在日常工作時加強各科室之間的有效溝通，便于數(shù)據(jù)信息有效性的充分發(fā)揮。

（三）增強醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的真實性

為了保證醫(yī)療保險應用數(shù)據(jù)信息的有效性，數(shù)據(jù)信息的真實性一定要得到保證，數(shù)據(jù)失真會給醫(yī)院管理帶來風險與問題[2]。在實際進行數(shù)據(jù)信息建設時，一定要保證數(shù)據(jù)的真實性。醫(yī)院需要按照付款總額對各方面確定管理指標，對各項服務環(huán)節(jié)、藥品價位、費用等支付情況進行對應分析，強化對業(yè)務數(shù)據(jù)的審核力度。在保障數(shù)據(jù)真實性的同時，強化管理水平。

（四）確保醫(yī)保數(shù)據(jù)共享

數(shù)據(jù)信息建設中為了保證數(shù)據(jù)的作用，要基于系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)，確保各個科室獲得的數(shù)據(jù)能保持一致，這樣也可以有效避免數(shù)據(jù)重復的問題。共享數(shù)據(jù)的內(nèi)容要從醫(yī)院的基礎數(shù)據(jù)開始共享，針對一些日常的費用，通過共享對數(shù)據(jù)進行審核。另外，要對數(shù)據(jù)錄入方法作出規(guī)范，保證數(shù)據(jù)信息的準確性，確保醫(yī)院各項工作能順利開展。共享數(shù)據(jù)還能保證各部門之間協(xié)同作業(yè)，體現(xiàn)出數(shù)據(jù)的有效性。保證數(shù)據(jù)共享、傳輸?shù)陌踩裕涂梢曰诎踩幕A上實現(xiàn)信息化建設。建立數(shù)據(jù)庫時，網(wǎng)絡安全構建也是建設的重點之一，需要設置防火墻等軟件加固信息系統(tǒng)，強化數(shù)據(jù)隔離，推動醫(yī)療保險管理的順利開展。

五、結語

加強醫(yī)院經(jīng)濟管理，加強醫(yī)療保險管理的數(shù)據(jù)信息化建設，對于醫(yī)院長久發(fā)展與管理能力的提升都有極大的推動作用。為了更好地推動信息化建設，在實際管理過程中，醫(yī)院要注重數(shù)據(jù)挖掘工作，對數(shù)據(jù)指標進行有效分析，確保數(shù)據(jù)的可靠性，保障數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)完善。通過對數(shù)據(jù)信息進行分析，為醫(yī)院決策提供依據(jù)，確保各個流程工作開展。

（作者單位為鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院）

參考文獻

[1] 聶歆贏.研究數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應用[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（21）：287-288.

[2] 王慶濤，呂迎麗.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的應用效果[J].信息與電腦（理論版），2020，32（07）：199-200.