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    基于每博量變異的目標導向液體治療對腦膜瘤切除術血流動力學和S100β蛋白的影響

    2020-12-15 07:17:50袁柳青梁偉東李曉玲賴露穎
    實用醫(yī)學雜志 2020年22期
    關鍵詞:腦膜瘤液體容量

    袁柳青 梁偉東 李曉玲 賴露穎

    1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科(江西贛州341000);2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院麻醉科(廣州510282)

    腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細胞,多發(fā)于青壯年。外科手術是其主要治療手段,但因腦膜瘤血供豐富,腦腫瘤患者術前需要禁食禁飲及脫水治療,因此患者術前常處于低容量狀態(tài)。圍術期不恰當?shù)囊后w輸注和手術操作中機械刺激等因素可引起或加重腦缺血缺氧性損傷,進而導致細胞代謝氧供需失衡,出現(xiàn)術后認知功能障礙,嚴重影響患者預后。Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)可連續(xù)、準確、實時的監(jiān)測心輸出量(cardiac output,CO)、每博量變異(stroke volume variation,SVV)、每博量(stroke volume,SV)等指標,進而指導個體化的液體治療,目前已廣泛應用于臨床實踐[1-3]。S100β蛋白是目前公認的一種評價腦組織損傷程度的生物學指標,其敏感度和特異度都很高[4]。本研究利用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SVV指導患者容量治療,結合血流動力學、S100β蛋白和認知功能量表等指標來多方面評價目標導向液體治療(goal?directed fluid therapy,GDFT)對腦膜瘤切除術患者的影響,為該類手術圍麻醉期更加精準、有效的液體輸注管理提供理論依據(jù)。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有參與本課題的患者或家屬都已簽署知情同意書。納入2019年1-12月48例行腦膜瘤切除術的患者,年齡18 ~65歲,ASAⅠ~Ⅱ級,術前血紅蛋白>10 g/dL、凝血功能無明顯異常,Glasgow(格拉斯哥)評分15分,其他重要臟器無明顯疾患及功能損傷。所有納入患者采用隨機數(shù)字表法分為2組:常規(guī)輸液組(C組,n = 24)及GDFT組(G組,n = 24)。排除標準:ASAⅡ級以上患者;精神疾病者;頸內(nèi)靜脈球部穿刺區(qū)域感染。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方法兩組納入患者術前常規(guī)禁食禁飲。麻醉誘導前30 min靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg,鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,舒芬太尼0.02 μg/kg以充分鎮(zhèn)靜,聯(lián)合穿刺部位局麻以減輕患者不適感?;颊呷胧液蟪R?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及氧飽和度。1%利多卡因局部麻醉后在超聲引導下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔中心靜脈導管;行左橈動脈穿刺置管并連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(Ed?wards公司)以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓;再行手術同側頸靜脈球部穿刺置管,用于采血標本。全麻誘導用藥:以血漿濃度3 ~3.5 μg/mL的異丙酚和效應室濃度2 ~4 ng/mL的瑞芬太尼靜脈靶控輸注,順式苯磺酸阿曲庫銨(0.15 mg/kg)靜脈注射。給氧去氮3 min后可視喉鏡下置入氣管導管,行機械通氣,通氣參數(shù)設置為:吸入氧濃度50%,潮氣量6 ~8 mL/kg,呼吸頻率12 ~16次/min,吸呼比為1∶2。全身麻醉維持:異丙酚(血漿濃度2.5 ~3.5 μg/mL),瑞芬太尼(效應室濃度2 ~4 ng/mL),順式苯磺酸阿曲庫銨[0.05 mg/(kg·h)]。維持呼末二氧化碳分 壓(PETCO2)為30 ~40 mmHg,Narcotrend值于D2~E0之間。兩組研究患者麻醉誘導和麻醉維持方法無差異。

    1.2.2 觀測指標

    1.2.2.1 血流動力學監(jiān)測采用經(jīng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不同時點中心靜脈壓(central venous pres?sure,CVP)、MAP、HR、CO、心指數(shù)(cardiac index,CI)、SVV等。

    1.2.2.2 神經(jīng)損傷標志物指標于麻醉誘導前(A0)、手術結束即刻(A1)、手術后1 d(A2)、手術后3 d(A3)應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法測定頸靜脈球部血清S100β蛋白濃度。

    1.2.2.3 預后指標術后重癥監(jiān)護病房(ICU)停留時間和術后住院天數(shù);并在術前1 d、術后1 d及術后3 d應用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組患者的認識功能情況。

    1.2.2.4 檢測時間點分別為麻醉誘導前(T0)、氣管插管后(T1)、手術開始時(T2)、切開硬腦膜后1 h(T3)、縫完硬腦膜即刻(T4)、手術結束即刻(T5)。

    1.2.3 術中補液方案C組:輸液總量=生理需要量+累計丟失量+補償性擴容量(compensatory volume expansion,CVE)+繼續(xù)損失量+額外補充量(4 mL/kg)。CVE(5 mL/kg):麻醉誘導前30 min補充6%羥乙基淀粉130/0.4(6%HES 130/0.4);繼續(xù)損失量:以失因量等量的6%羥乙基淀粉130/0.4(6%HES 130/0.4)進行補充;其余液體于術中以復方氯化鈉注射液補充。其中生理需要量和累計丟失量按“4?2?1”法則進行補充。

    G組:CVE于入室后按照C組的方法補充。后勻速[5 mL/(kg·h)]輸入復方氯化鈉注射液作為背景輸液量。以SVV 13%作為導向行液體治療:SVV >13%進行擴容或輸血使其13%;SVV 13%時,以5 mL/(kg·h)直至SVV>13%,再進行擴容使其13%。用6%HES 130/0.4以5 mL/kg的量進行擴容治療(volume expansion,VE),時間控制在15 min。

    所有患者術中及時輸入濃縮紅細胞,保證Hb >85 ~90 g/L,Hct 30%左右,MAP維持在60 ~100 mmHg之間,維持竇性心率在50 ~100次/min;若出現(xiàn)持續(xù)心律失常,則剔除該病例。

    1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0系統(tǒng)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量方差分析法對同一病例不同時間點的非獨立樣本進行分析,多重比較采用Bonferroni法。定性資料以百分數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P <0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 一般臨床資料兩組中均有1例患者因顱內(nèi)出血再次手術治療而退出研究。最終46例患者順利完成研究,無嚴重并發(fā)癥,術后頭顱CT復查無明顯異常。兩組間輸入晶體量、膠體量、尿量和總出入量差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05),其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。見表1。

    2.2 血流動力學指標兩組的MAP、HR、CI指標在T0時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。與T0比較,兩組患者HR均顯著下降(P <0.05);兩組患者MAP、CI在T1時 點明顯 降 低,T4、T5明顯升 高(P <0.05)。與C組比較,G組MAP、CI于T4、T5明顯升高(P <0.05)。見表2。

    表1 兩組患者一般臨床指標比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

    表1 兩組患者一般臨床指標比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

    注:與C 組比較,#P <0.05;BMI:體質(zhì)指數(shù);其中總出入量=總液體入量-總液體出量

    指標年齡(歲)性別(男/女)(例)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)(例)身高(cm)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)出血量(mL)輸血量(mL)尿量(mL)晶體量(mL)膠體量(mL)總出入量(mL)手術時間(min)C組45.7±8.1 12/11 17/6 162.0±5.1 59.5±10.5 22.6±3.5 913.0±556.2 560.9±545.0 1 308.7±433.7 2 017.4±274.9 1 067.4±419.9 1 423.9±367.1 260.3±38.4 G組46.4±8.2 14/9 19/4 163.5±6.0 62.2±9.7 23.2±2.9 817.4±544.1 439.1±461.0 1 926.1±746.6 1 471.7±189.4 1 650.0±592.8 817.4±482.1 239.8±32.9 t/χ2值-0.289 0.354 0.511-0.895-0.904-0.645 0.590 0.818-3.429 7.838-3.847 4.800 1.951 P值0.774 0.552 0.475 0.376 0.371 0.523 0.558 0.418<0.001#<0.001#<0.001#<0.001#0.057

    2.3 C組和G組患者血清S100β蛋白濃度的比較在A0時點,兩組患者血清S100β濃度差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05);A1時點兩組患者S100β濃度均比A0時點升高;與A1時點相比,A2、A3時點S100β濃度均顯著降低;與C組比較,A1?A3時點G組明顯降低(P <0.05)。見表3。

    2.4 術后康復指標與C組比較,G組術后監(jiān)護病房停留時間和住院時間縮短(P <0.05),兩組未發(fā)生明顯感染及腦水腫。MMSE評分術前1 d兩組差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),術后1、3 d G組明顯高于C組;與術前1 d比較,術后1、3 d明顯降低(P <0.05)。見表4。

    3 討論

    神經(jīng)外科圍術期液體治療的關鍵在于平衡腦灌注與顱內(nèi)壓的關系,維持有效循環(huán)血容量,保證腦灌注的同時避免腦水腫,為手術操作提供良好視野。 傳統(tǒng)的“晶膠之爭”和“干濕之爭”等補液方案已被證實有諸多副作用[5]。因此,尋找一種采用動態(tài)指標為指導的圍術期液體治療策略迫在眉睫。GDFT通過實時監(jiān)測CO進行個體化補液或使用血管活性藥物,達到心功能最優(yōu)化,廣泛應用于臨床,已被證實對術后恢復具有重要意義[6]。功能性血流動力學指標SVV,能很好地預測液體反應性,有較高的臨床價值[7]。本研究以SVV 13%為導向目標進行液體治療,結果顯示,在麻醉誘導期間,目標導向組和對照組患者MAP、CI均下降,HR增快,說明大部分患者術前因禁食禁飲、脫水、內(nèi)分泌紊亂等致循環(huán)血容量不足。誘導前適當?shù)臄U容處理,雖可部分抵消麻醉藥物對循環(huán)的抑制作用及擴張容量血管的作用,但機體前負荷仍處于較低水平,循環(huán)血容量處于相對不足狀態(tài);隨著GDFT的實施,兩組CI和MAP均較術前改善且G組高于C組。此外,G組尿量、膠體量增加而晶體量和總出入量降低,提示GDFT能及時保證有效循環(huán)血容量,維持血流動力學平穩(wěn)而不增加腦水腫風險,提供良好術野。

    表2 兩組患者血流動力學指標的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

    表2 兩組患者血流動力學指標的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

    注:與T0時間點比較,*P <0.05;與C 組比較,#P <0.05

    指標HR(次/min)MAP(mmHg)CI[L/(min·m2)]組別C 組G 組C 組G 組C 組G 組T0 84.6±6.8 87.0±10.4 75.3±4.7 75.0±4.7 3.29±0.19 3.31±0.26 T1 64.1±8.0*66.5±9.1*69.5±4.1*68.6±4.7*2.88±0.20*2.94±0.23*T2 68.5±11.5*66.0±7.4*72.6±3.1 73.3±5.3 3.16±0.29 3.10±0.19 T3 66.5±8.7*67.1±8.3*75.9±3.8 77.6±3.7 3.21±0.22 3.28±0.21 T4 67.3±13.0*65.5±9.0*80.7±5.1*85.4±4.0*#3.56±0.32*3.76±0.22*#T5 64.6±10.6*63.6±9.9*81.4±3.2*86.1±3.7*#3.61±0.27*4.09±0.25*#

    表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

    表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

    注:與A0時間點比較,*P <0.05;與C 組比較,#P <0.05

    組別C組G組A0 0.525±0.103 0.580±0.120 A1 2.194±0.373*1.510±0.271*#A2 1.828±0.302*1.426±0.257*#A3 1.726±0.317*1.101±0.181*#

    表4 兩組患者臨床康復指標的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

    表4 兩組患者臨床康復指標的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

    注:與術前1 d 時間點比較,*P <0.05;與C 組比較,#P <0.05

    組別C 組G 組t/F 值P 值監(jiān)護病房停留時間(h)18.5±3.7 15.9±3.6#2.460 0.018住院時間(d)21.7±3.1 17.1±6.2#3.171 0.003術前1 d MMSE(分)28.5±0.8 28.7±1.3 F 分組*時間=4.214,F(xiàn) 分組=16.357,F(xiàn) 時間=122.040 P 分組*時間=0.019,P 分組=0.002,P 時間<0.001術后1 d MMSE(分)25.3±0.9*26.2±1.1*#術后3 d MMSE(分)26.1±0.8*27.3±0.9*#

    評價治療方案的利弊并不是某個指標,而是患者的預后及轉歸。手術創(chuàng)傷會對腫瘤周圍正常組織和血腦屏障造成損傷,導致S100β蛋白透過受損的血腦屏障進入血液中,其血清濃度與腦損傷嚴重程度呈正相關,可作為判斷患者腦組織損傷程度和預測預后的標志物[4,8]。由經(jīng)過專門訓練的同一麻醉醫(yī)師采用MMSE測試患者術前與術后的認知功能,并保證測評時間為當天的同一時間段。受教育的程度也會對MMSE的結果產(chǎn)生影響[9-10]?;颊哳i靜脈球部血清的S100β蛋白結果顯示,兩組A1、A2、A3時S100β水平均較術前明顯升高,表明手術對腦組織造成一定程度的損傷。但C組S100β水平升高更顯著,結合MMSE評分術后1、3 d G組明顯高于C組。推測GDFT能夠維持有效循環(huán)血容量,確保重要器官的灌注且不增加顱內(nèi)壓,起到腦保護作用,從而改善患者預后。同時,GDFT組的監(jiān)護病房停留時間和住院天數(shù)均短于常規(guī)補液組,表明GDFT更利于患者康復,這與ZHANG等[11]的研究結果一致。

    綜上所述,腦膜瘤切除術以SVV導向目標,采用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)實施GDFT,能維持有效循環(huán)血容量,保證組織灌注,降低術后神經(jīng)損傷標志物S100β蛋白水平,具有較好的腦保護作用,有利于患者預后。本課題是小樣本、單中心研究,且沒對患者術后生活質(zhì)量進行長期隨訪,MMSE評分受影響因素較多,應結合其他認知功能評分如蒙特利爾認知評估量表(MoCA),其臨床效果尚需進一步研究證實。

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