高通量血液透析的利與弊

文/攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)腎內(nèi)科 潘玉霞

我們都知道，人體內(nèi)每天都會(huì)代謝形成代謝廢物，這些大部分是通過(guò)人體腎臟排出。當(dāng)人體出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，腎功能急劇減退，代謝廢物不能正常排出體外，導(dǎo)致人體會(huì)出現(xiàn)水腫、電解質(zhì)紊亂、貧血、乏力、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。血液透析是慢性腎衰竭、尿毒癥的主要腎臟替代療法，根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過(guò)一種厚度為10～20微米、有許多小孔的半透膜，半透膜能夠允許水分、尿素氮、尿酸、血肌酐等小分子通過(guò)，而直徑較大的蛋白質(zhì)、血細(xì)胞則被阻止留下，從而將血液中的代謝產(chǎn)物、藥物、外源性毒物等物質(zhì)清除出體外。透析后，很多尿毒癥的癥狀會(huì)有所改善。

對(duì)低通量透析而言，它的透析膜分子孔徑比較小，只能通過(guò)一些小分子的毒素如尿素氮，肌酐等物質(zhì)，但是對(duì)β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素、磷等大分子毒素的清除率較低，易損害身體健康，而高通量血液透析能夠在清除小分子毒性物質(zhì)的同時(shí)將大分子毒性物質(zhì)一并清除，減少患者體內(nèi)毒素物質(zhì)的堆積，明顯提高透析效果。研究顯示，高通量透析能保護(hù)患者殘存的腎功能，減少炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低β2-微球蛋白的水平，降低透析相關(guān)的淀粉樣變性。與普通透析相比，高通量透析可顯著降低患者死亡率。因此，高通量透析是一種安全有效的透析方式，對(duì)患者的血壓、心血管影響較小，符合患者的生理狀態(tài)，并發(fā)癥的發(fā)生幾率比較小。

高通量透析有哪些優(yōu)點(diǎn)

高通量透析對(duì)β2-微球蛋白清除效果好。中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南中已經(jīng)明確將β2-微球蛋白的清除率作為重要指標(biāo)。低通量透析對(duì)β2-微球蛋白的清除率幾乎為零，而高通量透析前后對(duì)比的β2-微球蛋白的下降率明顯，有助于降低囊性骨病、腕管綜合征、關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率，延緩β2-微球蛋白相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生。

高通量透析對(duì)血磷和甲狀腺旁激素的清除率高。研究發(fā)現(xiàn)，在單次高通量透析后，血液透析患者的甲狀旁腺激素水平、血磷水平顯著下降，長(zhǎng)期規(guī)律性透析后（大于4周），能顯著改善透析患者的瘙癢、骨痛等高磷血癥的臨床癥狀。

高通量透析增加了對(duì)同型半胱氨酸、糖基化終產(chǎn)物、高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物、血清瘦素的清除，大大減少了心血管的發(fā)病率，明顯改善患者食欲和營(yíng)養(yǎng)狀況。

高通量血液濾器的膜孔徑比低通量的孔徑大，膜質(zhì)較薄，能夠在透析中清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，如炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等，從而延遲了患者出現(xiàn)透析相關(guān)性淀粉樣變、腎相關(guān)性骨病等疾病的發(fā)生。

高通量透析有哪些缺點(diǎn)

1.反超濾現(xiàn)象

如果在血液透析中血流量偏小或者超濾量設(shè)置比較小，當(dāng)血液側(cè)壓力低時(shí)，由于透析液流量大，透析液一側(cè)壓力可能大于血液一側(cè)，由此出現(xiàn)反超濾，其結(jié)果就是：患者透析后體重增加了，出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象。因此，體重較小，血流量小、超濾量小的患者，需要謹(jǐn)慎做高通量透析。

2.內(nèi)毒素入血

由于高通量透析器的孔徑大，若出現(xiàn)透析液污染時(shí)，極有可能使透析液中產(chǎn)生的內(nèi)毒素進(jìn)入患者血液循環(huán)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、低血壓休克、彌散性血管內(nèi)凝血等全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，高通量透析必須嚴(yán)格防止透析液污染，最好采用超純凈透析液，水處理采用雙重反滲，要注意每月檢測(cè)透析液質(zhì)量，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素超標(biāo)。

3.低血壓反應(yīng)

由于大量的水和溶質(zhì)很容易通過(guò)濾器，當(dāng)透析開始，血流量較大，或設(shè)置的超濾偏大，或不需要脫水者設(shè)置超濾而未補(bǔ)充液體時(shí)，以及輕體重的患者采用了不匹配面積的濾器等，都會(huì)發(fā)生透析中低血壓。

4.丟失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

高通量透析可能造成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，尤其是白蛋白和氨基酸的丟失，可能促進(jìn)低血壓的發(fā)生。建議長(zhǎng)期進(jìn)行高通量血液透析的患者，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素。

總而言之，目前國(guó)內(nèi)進(jìn)行高通量透析的患者不是很多，患者應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，選擇合適的血液透析方式。