10例內(nèi)鏡下經(jīng)臍-保膽取石術配合及護理體會

丁述蘭，文曉冬，黃 玲

（聯(lián)勤保障部隊第九00醫(yī)院，福建 福州 350025）

膽囊結石，是一種臨床常見的膽囊良性病變。全球成年人膽囊結石總患病率已達10%～20%[1]。經(jīng)典的術式是膽囊切除術。但是有些學者提出膽囊作為人體的一個消化器官，它不僅有儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌膽汁，還同時又免疫功能?！氨Ｄ懭∈蹦苊黠@降低膽囊切除術后所帶來的腹瀉、消化不良等并發(fā)癥以及結腸癌的發(fā)病率。與傳統(tǒng)的膽囊造瘺取石術不同，軟式膽道鏡能在內(nèi)鏡直視下取石，能夠做到完全、徹底地取凈結石，降低術后結石的復發(fā)率，但仍需要結合傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡的輔助。

隨著消化內(nèi)鏡新技術的蓬勃發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）應時代而生，是一種新型內(nèi)鏡介入性操作，利用軟式內(nèi)鏡經(jīng)食管、胃、結直腸、陰道、膀胱、臍等自然腔道進入腹腔、胸腔等各種體腔，進行各種內(nèi)鏡下檢查及手術。與傳統(tǒng)的手術不同，該術式避免或減小了腹壁的切口，從而達到腹壁無瘢痕、術后疼痛更輕、恢復更快。目前，有報道稱可以經(jīng)胃-保膽取石術或經(jīng)腸-保膽取石術。今天，我們要介紹的是經(jīng)臍-保膽取石術，作為消化內(nèi)鏡的又一項新式微創(chuàng)手術，良好的治療效果與各個階段的護理密不可分，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年6月～2018年12月我院收治膽囊結石并符合保膽取石適應癥且無并發(fā)癥的患者10例，男8例，女2例，年齡28～66歲，平均49.5歲，術后無感染、穿孔等并發(fā)癥，平均住院天數(shù)12.2 d。

1.2 適應癥和禁忌癥

首先，臨床醫(yī)生要把握手術的適應癥和禁忌癥。保膽取石的適應癥：（1）經(jīng)B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石；（2）經(jīng)99TeECT或口服膽囊造影證實膽囊功能正常；（3）膽囊未顯影，但術中能取凈結石，證實膽囊管通暢者。禁忌癥：（1）膽囊萎縮及膽囊腔消失者；（2）膽囊管內(nèi)結石，術中內(nèi)鏡無法發(fā)現(xiàn)、無法取出者；（3）膽囊管經(jīng)術中造影證實梗阻、無法解除者；（4）膽囊內(nèi)存在彌漫性壁間結石者；（5）膽囊結石伴癌變者[2]。

1.3 手術器械準備

經(jīng)臍保膽取石術專用器械物品準備：透明粘膜吸套（D-201-11304）、網(wǎng)兜、一次性套管穿刺器(12 mm）、自制腹腔穿刺器（12 mm）、KD-620QR、KD-612LR、FD-410LR、內(nèi)鏡用剪刀鉗、一次性熱活檢鉗、安杰思夾子、內(nèi)鏡用注射針（25G）、一次性息肉切除器（1.3 mm）（均有SDA批號內(nèi)鏡器械）；Qlympus260主機、GIF-Q260J型內(nèi)鏡、送氣送水泵、二氧化碳泵+接頭、二氧化碳、高頻電工作站；副送水連接管；醫(yī)用無菌防護套120*100 cm、醫(yī)用無菌防護套150*30 cm、無菌手術衣*6、切開包*1、一次性無菌手術包、一次性無菌手套*8、常溫、溫鹽水數(shù)瓶、錄像機、息肉收集瓶、標本瓶、一次性吸引管。其中以上設備中術前需要過氧乙酸浸泡15 min以上的設備及器械是：GIF-Q260J、送氣送水鈕、活檢帽、副送水連接管、自制腹腔穿刺器、二氧化碳連接管、送氣送水瓶。

1.4 手術步驟

①沿臍下緣部切開0.8 cm弧形切口并置入12 mm套管穿刺器；②治療鏡經(jīng)過穿刺器進入腹腔，通過內(nèi)鏡輸送二氧化碳建立氣腹，尋找膽囊體；③利用剪刀鉗或勾刀在膽囊壁切開約1.0～1.5 cm開口；④吸近膽汁后仔細觀察，確認結石；⑤利用網(wǎng)兜套取結石；⑥盡量抽吸膽囊內(nèi)空氣，用安杰思夾子閉合膽囊壁創(chuàng)面；⑦沖洗腹腔膽汁，用2000 ml左右的溫鹽水沖洗腹腔后，將沖入的溫鹽水吸出；⑧拔出穿刺器，縫合腹部創(chuàng)口。

2 護 理

2.1 術前護理

術前完善各項常規(guī)檢驗檢查項目，若有服用抗凝藥物病史的患者，需停用抗凝藥物1周以上。術前簽署手術知情同意書。術前1天禁食、禁水。充分了解患者病史和一般情況，告知患者及其家屬手術的目的、方法、效果、并發(fā)癥、需要注意的事項以及相關治療費用，同時，積極爭取患者家屬的合作，做好心理護理。

2.2 術中護理

2.2.1 術中準備

①儀器準備：內(nèi)鏡連接光源和主機，前端帶好透明帽，調(diào)整白平衡，檢查內(nèi)鏡注水、注氣和吸引功能是否正常(注：內(nèi)鏡主機及高頻電連接線套上醫(yī)用無菌防護套)；連接好二氧化碳泵處于備用狀態(tài)；連接好高頻電處備用狀態(tài)，模式同ESD手術，需強力電凝；正確鏈接各種儀器部件、導線，接通電源，連接好氣腹機；連接好攝像和光源系統(tǒng)，調(diào)節(jié)光源亮度，保持亮度適宜；確保內(nèi)鏡工作站、計算機圖像儲存系統(tǒng)、打印機功能正常。②病人準備：術前備皮及導尿；患者進入麻醉間后，先與巡回護士認真核對患者術前用藥、年齡、性別、病區(qū)、床號、姓名等，再建立好靜脈通道，將高頻電負極板貼于患者體毛較少、肌肉豐富、血運豐富，靠近手術區(qū)域處；洗手完畢與巡回護士共同清點紗布、器械，做好邊清點邊檢查器械性能，邊排列，最后協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單。

2.2.2 術中配合

術中要嚴密監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，注意隨時清理呼吸道分泌物，同時注意二氧化碳壓力維持正常。要熟練掌握整個手術流程，根據(jù)術者要求選擇合適器械，傳遞器械要小心，輕拿輕放，嚴格無菌操作。注意術中可能發(fā)生的出血及穿孔等情況，沉著冷靜地配合醫(yī)生應對各種突發(fā)情況，保證手術順利完成。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

手術結束，待病人生命體征平穩(wěn)后，再送回病房及同時與病房護士交接。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察有無腹痛、腹脹發(fā)熱、黃疸等癥狀。術后臥床休息，1周內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動。遵醫(yī)囑給予對革蘭氏陰性菌敏感的抗生素及營養(yǎng)補液等處理。

2.3.2 飲食護理

術后12小時內(nèi)需禁食，予以抗感染、營養(yǎng)補液處理。術后12小時可飲水，術后24小時可進清淡流食，術后48小時可進清淡半流食，術后一周恢復正常飲食，但需選擇高纖維素，低脂、低膽固醇、高維生素的清淡飲食[3]。

2.3.3 并發(fā)癥的護理

根據(jù)國內(nèi)多項研究顯示，微創(chuàng)保膽取石手術安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有：切口感染、膽囊積血、膽瘺、術中膽囊壁穿孔。因此，術后密切觀察生命體征，觀察有無出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、出血、穿孔等體征，及時報告醫(yī)生處理，必要時建立好靜脈通路，做好手術準備。

3 小 結

與其他腔道路徑相比，經(jīng)臍-保膽取石術的優(yōu)點如下：①正中位置的E-notes對全腹腔各處距離均等，探查更為全面、便捷；②臍部切口的開放快速、簡便，大大縮短操作時間；③經(jīng)臍入路的局部消毒更為徹底，可以避免經(jīng)其他入路等不可避免帶來的體液滲漏、細菌移位等缺點；④直接手工縫合，無需考慮經(jīng)內(nèi)鏡切口縫合的技術問題。目前我院2018年的10例經(jīng)臍保膽取石術，術后均未出現(xiàn)膽漏、膽道出血、感染等并發(fā)癥[4]。術前耐心周密地心理護理和手術器械準備、術中認真地默契配合以及術后細致貼心的護理對降低手術風險，提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥，改善患者術后生活起著關鍵的作用。