肝硬化門靜脈高壓外科治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

張春雨， 劉作金

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400010

門靜脈高壓是肝硬化的一種常見并發(fā)癥。在健康狀態(tài)下，由于門靜脈系統(tǒng)的高度順應(yīng)性，餐后門靜脈血流量的增加并不會顯著改變門靜脈壓力。肝硬化患者由于肝竇纖維化、再生結(jié)節(jié)壓迫、血管活性物質(zhì)大量激活、血管收縮等共同作用，門靜脈阻力增加，血流高動力循環(huán)。當(dāng)門靜脈壓力升高至8 mm Hg以上時(shí)，由于機(jī)體的自我代償機(jī)制，門靜脈支流開始與全身靜脈形成廣泛側(cè)支循環(huán)，以降低門靜脈壓力[1]。但長期高壓易造成食管胃底靜脈曲張，增加急性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)肝靜脈壓力梯度不低于12 mm Hg時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)更大[2]，嚴(yán)重時(shí)還可能威脅患者生命。

目前，針對門靜脈高壓癥的治療存在幾種具有不同預(yù)后和治療意義的情況，包括預(yù)防首次出血、防治再出血，以及急性出血的緊急止血。隨著微創(chuàng)理念和精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來，國內(nèi)外指南中均認(rèn)為外科治療與內(nèi)科治療相比不再具有明顯優(yōu)勢，僅將其推薦作為急診胃鏡或內(nèi)科保守治療失敗后的二線方案。但由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療發(fā)展不均衡，內(nèi)鏡等新興技術(shù)尚未完全普及，外科治療的地位仍不能被完全取代[3]。筆者結(jié)合目前肝硬化門靜脈高壓最新的研究作一綜述。

1 目前常用的外科手術(shù)方式

1.1 斷流術(shù) 斷流術(shù)是一種減少或阻斷門靜脈血流和門靜脈與奇靜脈系統(tǒng)的交通靜脈的外科手術(shù)。根據(jù)阻斷的部位和范圍，斷流術(shù)具有多種手術(shù)方式。經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)是我國當(dāng)下的首選術(shù)式，包括脾切除術(shù)及門奇斷流術(shù)，缺點(diǎn)是斷流不徹底造成再出血率較高。改良Sugiura術(shù)附加了在賁門上方2 cm直接用吻合器將食管橫斷再吻合，斷流范圍更廣、更徹底，避免了開胸手術(shù)的巨大創(chuàng)傷。Wang等[4]回顧性分析指出，該術(shù)式長期再出血率及食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率均較低，但在手術(shù)時(shí)間和失血量方面明顯高于賁門周圍血管離斷術(shù)。而張?jiān)品宓萚5]研究則認(rèn)為，改良Sugiura術(shù)對術(shù)者操作要求較低，能有效維持肝臟血流，再出血率低，且僅有<10%的患者發(fā)生了吻合口狹窄或吻合口漏等可控并發(fā)癥。

隨著對食管下段和賁門周圍解剖學(xué)研究的不斷深入，選擇性斷流術(shù)越來越受到重視。鄧銀田[6]的研究表明，選擇性斷流術(shù)術(shù)后食管胃底靜脈曲張的消失率為96.67%，與改良聯(lián)合斷流術(shù)相比差異顯著。Zhao等[7]指出選擇性斷流術(shù)可以顯著降低術(shù)后出血率、病死率以及肝性腦病的發(fā)生率，主要得益于其保留了胃冠狀靜脈和食管旁靜脈的主干，僅離斷食管賁門周圍的穿支靜脈，維持人體自發(fā)形成的分流干道。目前該術(shù)式在門靜脈高壓癥治療中更具有優(yōu)勢，被認(rèn)為是治療門靜脈高壓的理想手術(shù)方法。

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，腹腔鏡下選擇性食管胃斷流加脾切除術(shù)已被作為一種安全有效的治療門靜脈高壓癥的方法[8]。達(dá)芬奇機(jī)器人憑借其創(chuàng)傷更小、術(shù)野范圍大及操作精度高等優(yōu)勢，逐漸取代了不少腹腔鏡手術(shù)。但國際上認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行門奇斷流術(shù)存在一定禁忌，這可能是由于術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，及時(shí)地中轉(zhuǎn)開腹和止血顯得較為困難[9]。

1.2 分流術(shù) 分流術(shù)根據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)可分為完全或部分、選擇性或非選擇性。完全門體分流術(shù)因術(shù)后高發(fā)肝性腦病和肝功能衰竭，已不再作為推薦。為了在降低門靜脈系統(tǒng)壓力的同時(shí)，減少因回肝血流不足造成的肝功能進(jìn)一步損傷，國內(nèi)外學(xué)者提出了不同的方式。國外學(xué)者提出在門腔靜脈之間通過2次吻合間置人工血管的方法，并建議人工血管的直徑在0.8 cm以內(nèi)；而國內(nèi)學(xué)者通常選擇將門腔靜脈直接吻合，并在吻合口外附加直徑0.8～1.0 cm的限制環(huán)。保留脾臟的遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)是最早的選擇性分流術(shù)，針對性地降低左側(cè)門靜脈脾胃區(qū)的壓力，但由于脾臟和胰腺之間的交通支存在虹吸作用，遠(yuǎn)期效果較差。Tajiri等[10]通過附加結(jié)扎脾胰之間的靜脈支避免門靜脈血流量減少。其再出血率、術(shù)后高血氨患病率降低，累積生存率明顯升高，有效改善了遠(yuǎn)期療效，但也對手術(shù)操作提出了更高的要求，目前國內(nèi)該術(shù)式大多在兒童門靜脈高壓患者中開展。

冠腔靜脈分流術(shù)選擇將胃左靜脈直接與下腔靜脈吻合或行搭橋吻合。曲凱等[11]總結(jié)了近40年國內(nèi)行冠腔分流的病例，指出該術(shù)式具有分流量少、區(qū)域性降壓效果好、生存質(zhì)量高、再出血風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，但冠狀靜脈壁通常較薄弱，門靜脈高壓導(dǎo)致血管迂曲變形，手術(shù)操作難度較大。

與斷流術(shù)不同，腔鏡下行分流術(shù)涉及到血管的吻合重建，對術(shù)者的技術(shù)要求更高，腹腔鏡下分流手術(shù)報(bào)道較少。Zhang等[12]在2017年報(bào)道了4例兒童行腹腔鏡下遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，術(shù)后門靜脈壓力和脾臟大小均顯著降低，未再發(fā)出血，但可能由于經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

1.3 聯(lián)合治療 斷流術(shù)可以有效控制出血，但可能導(dǎo)致術(shù)后門靜脈壓力升高，誘發(fā)門靜脈高壓性胃病和再出血。分流術(shù)急診止血效果顯著，卻因?yàn)榻档土烁闻K的有效灌注而加重了肝損傷，誘發(fā)反復(fù)肝性腦病。理論上，同時(shí)進(jìn)行分流術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)，可以克服2種手術(shù)的不足，優(yōu)勢互補(bǔ)。但聯(lián)合手術(shù)絕大多數(shù)在國內(nèi)開展，國外鮮有報(bào)道，目前較多采用的術(shù)式包括脾腎分流+賁門周圍血管離斷術(shù)、腸腔分流+賁門周圍血管離斷術(shù)、冠腔分流+選擇性斷流術(shù)等。Yin等[13]一項(xiàng)薈萃分析顯示，聯(lián)合術(shù)式患者門靜脈壓力與直徑較單純行斷流或分流術(shù)相比下降更為顯著，長期預(yù)后更優(yōu)；其中，Du等[14]指出改良近端脾腔分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)后再出血率及遠(yuǎn)期生存率均存在顯著優(yōu)勢，但未改善肝性腦病的發(fā)生率。同時(shí)，有文獻(xiàn)[15]表明，脾腎分流聯(lián)合斷流組可以有效控制術(shù)后門靜脈血栓形成。聯(lián)合手術(shù)療效更佳，且術(shù)后并發(fā)癥更少，但手術(shù)時(shí)間較久，擬實(shí)行該類手術(shù)的患者應(yīng)更加重視圍手術(shù)期準(zhǔn)備，提高肝臟的儲備功能。

1.4 介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是于影像學(xué)引導(dǎo)下，通過微創(chuàng)的方式在肝靜脈和門靜脈的肝實(shí)質(zhì)之間建立分流通道。在預(yù)防再出血方面，能夠達(dá)到與分流術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?；其不足之處是較高的肝性腦病發(fā)生率，且遠(yuǎn)期存在支架狹窄和閉塞、再出血等問題。Geeroms等[16]研究表明，聚四氟乙烯覆膜支架(Viatorr支架)的應(yīng)用明顯改善了術(shù)后支架通暢率，可以有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率并提高術(shù)后生存率。國內(nèi)學(xué)者[17]采用裸支架聯(lián)合 Fluency支架取得了與Viatorr支架同樣的近期療效。

近年來涌現(xiàn)了大量改良的TIPS術(shù)式，由肝內(nèi)門靜脈向肝段下腔靜脈穿刺的經(jīng)皮經(jīng)肝門腔靜脈分流術(shù)，其安全性、成功率高，尤其適用于頸內(nèi)靜脈血管狹窄閉塞或肝靜脈嚴(yán)重變異的患者；心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈，可提高疑難病例的成功率，減少膽道、血管損傷；控制性擴(kuò)張支架植入術(shù)可以更好地控制最終門體壓力梯度；經(jīng)脾靜脈入路可以提高患者的肝移植候選性。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)直接經(jīng)皮肝穿刺門靜脈并栓塞曲張血管，Zhang等[18]研究指出，該術(shù)式與TIPS相比術(shù)后再出血率無明顯差異，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥相對較多，臨床應(yīng)用中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

1.5 肝移植 肝移植術(shù)是目前治療終末期肝病的最有效方法，成功的肝移植可以達(dá)到根治的效果[19]。沈中陽等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本回顧性分析指出，對于終末期肝硬化門靜脈高壓患者，肝移植術(shù)后患者的生存時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯延長，生活質(zhì)量顯著提高。

肝移植手術(shù)由兩部分構(gòu)成，供體手術(shù)即供肝的切除和修整，受體手術(shù)涉及到血管及膽管的重建，手術(shù)方式多種多樣。背馱式肝移植保留了肝后段下腔靜脈，具有缺血時(shí)間短、失血量少、急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢[21]，臨床上已逐步取代了經(jīng)典原位肝移植。輔助性部分原位肝移植在原位自體肝旁植入部分供肝，可以避免終生服用免疫抑制劑，是治療急性肝功能衰竭的有效措施，特別是兒童患者[22]。該術(shù)式對慢性肝病患者并不完全適用，但有小部分學(xué)者[23]指出在肝硬化早期行小體積輔助肝移植，可以避免肝衰竭后的全肝移植。盡管劈裂式肝移植、親屬活體間肝移植、多米諾肝移植以“一肝多受”的方式達(dá)到了充分利用供肝的目的，但總體供肝數(shù)量不足、高額的治療費(fèi)用以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，均使得肝移植目前在我國仍非門靜脈高壓的首選治療方式。

同時(shí)，我國的肝硬化患者絕大多數(shù)為乙型肝炎肝硬化，肝移植術(shù)后免疫抑制劑的使用會加速HBV復(fù)發(fā)的自然進(jìn)程，并可迅速再次發(fā)展為移植后肝硬化、急性肝功能衰竭，甚至死亡可能。據(jù)報(bào)道[24]，對于乙型肝炎患者肝移植后可先用免疫球蛋白進(jìn)行移植后預(yù)防，然后再與抗病毒藥物聯(lián)合使用可以獲得良好的長期預(yù)后。Al-Hamoudi等[25]一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)了乙型肝炎后肝移植患者的移植效果與非病毒性肝病患者相當(dāng)，其中乙型肝炎復(fù)發(fā)率約11%。

2 外科手術(shù)的時(shí)機(jī)及方式的選擇

食管胃底靜脈曲張破裂出血兇猛，出血量大，大多數(shù)患者積極保守治療后止血效果差，絕大多數(shù)外科醫(yī)師支持應(yīng)在保守治療失敗12 h內(nèi)采取急診外科手術(shù)治療。而對既往有反復(fù)大出血病史的患者，充分評估病情后建議盡早擇期手術(shù)治療。赫嶸等[26]一項(xiàng)回顧性研究中指出在內(nèi)窺鏡治療3次失敗后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對于預(yù)防性治療，內(nèi)科醫(yī)生更傾向于早期行內(nèi)鏡下套扎，但其不能降低門靜脈壓力，并可能增加胃靜脈曲張復(fù)發(fā)和異位靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡術(shù)后出血復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%[27]，在此期間患者肝功能可能持續(xù)惡化，最終喪失手術(shù)機(jī)會。同時(shí)，反復(fù)內(nèi)鏡治療導(dǎo)致食管壁、胃壁以及周圍組織水腫明顯，增加了術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

我國醫(yī)師在急診手術(shù)中更多地選擇使用斷流術(shù)，而歐美國家則更傾向于分流術(shù)，為后期肝移植做準(zhǔn)備。Orloff等[28]通過數(shù)十年的大樣本前瞻性研究強(qiáng)調(diào)急診門腔分流術(shù)療效顯著，長期食管靜脈曲張的控制率明顯高于TIPS或內(nèi)鏡治療，且費(fèi)用更低。分流聯(lián)合斷流術(shù)優(yōu)于單用斷流術(shù)或分流術(shù)，但手術(shù)方式較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，以及患者的門靜脈血流動力學(xué)改變狀況，酌情選擇合適的手術(shù)方式。TIPS不作為胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防治療，僅作為挽救性治療措施[29]。對于反復(fù)出血，長期保肝治療后無好轉(zhuǎn)的終末期肝病患者應(yīng)充分考慮選擇肝移植。

斷流術(shù)中是否保留脾臟目前尚無統(tǒng)一共識，有些學(xué)者認(rèn)為保留脾臟可以保留其免疫功能及避免門靜脈血栓的形成，但完整切除不僅為后續(xù)的斷流術(shù)提供了足夠的手術(shù)操作空間，而且一定程度減少門靜脈血流，可以有效改善血小板減少。脾部分切除術(shù)作為一項(xiàng)折中的方案被提出并運(yùn)用。但王永軍等[30]對比了全脾和部分脾切除術(shù)，指出全脾切除患者體內(nèi)有助于肝硬化發(fā)展的炎性因子水平明顯低于部分脾切除，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。部分脾切除術(shù)技術(shù)難度較大，止血要求高，具體保留脾臟的大小還有待進(jìn)一步研究。

3 展望

理想的手術(shù)方式需要保證肝臟足夠的血供，同時(shí)又要降低門靜脈壓力，聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢將在臨床應(yīng)用中逐步體現(xiàn)出來。微創(chuàng)和精準(zhǔn)醫(yī)療是當(dāng)代外科發(fā)展的總體趨勢，腔鏡和機(jī)器人技術(shù)提供了新的選擇和挑戰(zhàn)。鑒于目前供肝缺乏，國內(nèi)能夠開展肝移植的中心較少的情況下，如何合理選擇對患者最佳的治療方式，將常規(guī)外科治療與肝移植相結(jié)合，是作為肝膽外科醫(yī)生需要進(jìn)一步研究和思考的問題。

當(dāng)前的外科治療發(fā)展，一方面應(yīng)當(dāng)充分評估患者病情和個(gè)人情況，有效結(jié)合多學(xué)科討論，發(fā)揮出手術(shù)治療獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)；另一方面，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷提高手術(shù)技巧、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)給患者帶來最大的收益。