內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病并活動性出血的臨床診治分析 *

王宏霞, 陳 平, 蘇秉忠, 叢春莉, 杜 春

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,內(nèi)蒙古呼和浩特010050)

Dieulafoy病(Dieulafoy,s disease,DD)自1898年法國醫(yī)師Georges Dieulafoy報告并命名以來,逐漸被內(nèi)鏡醫(yī)師認識并重視,又稱胃黏膜下恒徑小動脈破裂出血,由于病變小及位置往往隱匿易漏診、誤診,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,Dieulafoy病發(fā)現(xiàn)率越來越高,Dieulafoy病是引起消化道出血的少見原因之一,尤其以上消化道的Dieulafoy病并出血更為突出,本病發(fā)病急,出血量大,病灶部位隱匿,治療方法主要為內(nèi)鏡下治療[1,2]。現(xiàn)將我院2010-01～2018-12確診并治療的病人總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010-01～2018-12確診并治療的Dieulafoy病病人38例,男性27例,女性11例,年齡42～78歲,平均68.4歲,33例因嚴重消化道出血住院治療,其中7例嘔血;9例無明顯誘因出現(xiàn)黑便;5例惡心嘔吐,黑便,后出現(xiàn)嘔血;12例嘔血,黑便;其中1例2a內(nèi)嘔血3次,第四次嘔血后入我院確診。2例無明顯誘因嘔血就診急診,伴失血性休克,平素體健,無用藥史。3例因黑便門診就診。其中2例高血壓長期口服阿司匹林,12例冠心病長期口服阿司匹林及波利維,8例冠心病長期口服阿司匹林及波利維,長期大量飲酒的15例,有糖尿病病史5例。

1.2 內(nèi)鏡下診斷

所有病人均符合Dieulafoy病診斷標準:病灶最大直徑為0.2-0.5cm,黏膜糜爛缺損呈孤立橢圓形或圓形,周圍無明顯炎癥反應(yīng),黏膜糜爛缺損表面見有明顯的血管走行,按照Forrest分級:I級活動性出血病灶:Ia孤立性胃黏膜局灶性缺損伴噴射性出血(動脈性),Ib活動性滲血(靜脈性或微小動脈性);II級近期出血性病灶:IIa血管顯露,IIb附著血凝塊,IIc黑色基底(黏膜缺損中可見突出的動脈,并有凝血塊附著);III級基底潔凈,無近期出血跡象[2～4]。

1.3 治療方法

所有病人在做內(nèi)鏡前均予PPI抑酸、生長抑素減少內(nèi)臟(胃)血流量、補液及支持治療,必要時輸血治療,監(jiān)測生命體征;內(nèi)鏡下止血治療,內(nèi)鏡下止血方法有鈦夾止血法,腎上腺素鹽水(1∶10000)多點注射法,組織粘合劑多點注射法及APC。術(shù)后禁食水24h～72h,之后流食逐漸過渡到半流食。鏡下未明確診斷或止血治療失敗的外科手術(shù)治療或介入下止血治療。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下診斷結(jié)果

本組38例病人中孤立性黏膜缺損伴血管噴射狀2例(Ia),淺潰瘍伴破裂血管持續(xù)滲血10例(Ib),正常黏膜表面見小血管滲血伴血痂6例(Ib),淺表潰瘍血管斷端血管顯露5例(IIa),淺表潰瘍血管斷端附著血凝塊4例(IIb),淺表潰瘍血管斷端黑色血痂覆蓋無活動性出血11例(IIc)。38例病人中病灶在胃角3例,十二指腸球部1例,其余34例均在食管胃連接處以下6cm內(nèi)(賁門下15例,近端胃體10例,胃底體交界5例,胃底4例)。3例第一次內(nèi)鏡檢查陰性,第二次發(fā)現(xiàn)病灶,1例病人在第三次內(nèi)鏡下確診,34例在我院第一次內(nèi)鏡下確診為Dieulafoy病。

2.2 治療效果及結(jié)果

38例病人需要輸血的17例,2例病人急診輸血。38例病人均在生命體征平穩(wěn)情況下行內(nèi)鏡檢查。確診后38例均在內(nèi)鏡下止血治療成功,8例行內(nèi)鏡下APC治療成功;22例內(nèi)鏡下止血夾治療成功,用止血夾數(shù)4例1枚,10例2枚,8例3枚;2例內(nèi)鏡下注射1∶10000腎上腺素鹽水止血治療成功;6例內(nèi)鏡下止血夾合并注射1∶10000腎上腺素鹽水止血成功;其中5例2次止血,1例3次止血成功,余32例1次止血成功;33例住院治療最短8d,最長22d,2例急診(4d、3d),3例門診留觀(24h)。

3 討論

目前有學者認為Dieulafoy病發(fā)病機制是先天性血管畸形,正常情況下,內(nèi)臟(胃,十二指腸等)供血動脈進入臟器壁內(nèi),逐漸分支變細,形成毛細血管叢,直徑不超過2mm,在Dieulafoy病病人中,病灶中血管直徑大于4mm,甚至達到4cm,缺乏分支血管變細的過程,形成恒徑動脈,造成易出血并出血急,量大,甚至出血性休克危及生命。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷提高,目前Dieulafoy病診斷及治療上已經(jīng)很成熟,尤其是內(nèi)鏡下治療[3～6]。

Dieulafoy病的診斷方面容易漏診,Dieulafoy病好發(fā)于中老年,張勇等報道兒童杜氏病1例報告[7],臨床表現(xiàn)一般為無痛性、間歇性出血、黑便或伴嘔血,出血量大而迅速的可有休克表現(xiàn),目前最主要是內(nèi)鏡下診斷,內(nèi)鏡下主要特征為:微小黏膜破損,直徑約0.2～0.5cm,周圍黏膜光滑,色澤正常,無炎癥表現(xiàn),破損局部的基底部可見破裂血管,呈噴射狀出血或持續(xù)滲血;病灶黏膜表淺潰瘍中有血管走行,表面覆蓋血塊;小的血管突出于正常黏膜表面,并有搏動性出血[8]。Dieulafoy病報道病例大部分在上消化道,主要是胃內(nèi),少數(shù)也可見于食管、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、直腸等部位[9～13],本組38例病人都是上消化道病變,38例病人中病灶在胃角3例,十二指腸球部1例,本病發(fā)病部位往往隱匿,一般在食管胃連接處以下6cm內(nèi),本組34例均在此范圍內(nèi)(賁門下15例,近端胃體10例,胃底體交界5例,胃底4例)。其中孤立性黏膜缺損伴血管噴射狀2例(Ia),淺潰瘍伴破裂血管持續(xù)滲血10例(Ib),正常黏膜表面見小血管滲血伴血痂6例(Ib),淺表潰瘍血管斷端血管顯露5例(IIa),淺表潰瘍血管斷端附著血凝塊4例(IIb),淺表潰瘍血管斷端黑色血痂覆蓋無活動性出血11例(IIc)。Dieulafoy病內(nèi)鏡下漏診率高,在不明原因消化道出血的病人中,尤其是老年人,有或無誘因(飲酒、飲料、勞累、應(yīng)激、服阿司匹林、應(yīng)用激素等),反復內(nèi)鏡檢查可增加診出率,文獻報道有的第三次甚至第四次胃鏡檢查時確診杜氏病[12,13],本組病例3例第一次內(nèi)鏡檢查陰性,第二次發(fā)現(xiàn)病灶,1例病人在第三次內(nèi)鏡下確診,34例在我院第一次內(nèi)鏡下確診為Dieulafoy病。另也可行超聲內(nèi)鏡、血管造影、手術(shù)探查等方面明確診斷,報道有一些一般狀況差不能接受胃鏡檢查的可做選擇性腹腔動脈造影亦是診斷Dieulafoy病的主要方法,造影時見造影劑從胃左動脈分支外溢。

既往Dieulafoy病的治療以外科手術(shù)治療為主,認為外科手術(shù)是根治Dieulafoy病的最佳選擇,內(nèi)科保守治療無效。近年,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,不僅在診斷Dieulafoy病方面有很大優(yōu)勢,在治療上也越來越占主導地位,有報道大約90%的病人通過內(nèi)鏡下治療成功,也有報道內(nèi)鏡下治療治愈率可達80%～100%;內(nèi)鏡下治療的方法很多,比如內(nèi)鏡下局部注射硬化劑、高頻電凝止血、金屬鈦夾止血、橡皮圈套扎術(shù)、電凝止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)(APC)止血、內(nèi)鏡下注射1∶10000腎上腺素鹽水等[5,6]。本組38例均在內(nèi)鏡下治療成功,8例行內(nèi)鏡下APC治療成功;22例內(nèi)鏡下止血夾治療成功,用止血夾數(shù)4例1枚,10例2枚,8例3枚;2例內(nèi)鏡下注射1∶10000腎上腺素鹽水止血治療成功;6例內(nèi)鏡下止血夾合并注射止血成功。對于一些出血量大,一般狀況差,不能耐受內(nèi)鏡檢查的病人,血管造影檢查可作為診斷并且也是一種治療的選擇,尤其在活動性出血期,血管栓塞止血據(jù)報道成功率較高[14,15]。內(nèi)鏡下止血無效,反復的出血-止血-再出血的病人,果斷轉(zhuǎn)外科手術(shù)是減少死亡率的明智選擇[16]。

總之,內(nèi)鏡技術(shù)在Dieulafoy病的診斷和治療上均占主導地位,積極的內(nèi)鏡檢查有助于診斷,內(nèi)鏡醫(yī)師對本病的認識也是診斷的關(guān)鍵,內(nèi)鏡下治療安全,創(chuàng)傷小,費用低,效果佳,可縮短平均住院日。