DRGs背景下住院病案首頁信息存在的問題及對策

王洪濤，王偉平

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060）

DRGs（Diagnosis Related Groups）按疾病診斷相關(guān)分組，是指綜合考慮疾病的復(fù)雜性和嚴重程度以及治療該種疾病所需要消耗的醫(yī)療資源，使該種病例保持資源同質(zhì)和臨床同質(zhì)。DRGs的數(shù)據(jù)來源為住院病案首頁信息，病案首頁信息的質(zhì)量會影響DRGs計算結(jié)果的準確性和真實性，同時也是醫(yī)院管理和做出決策的重要依據(jù)[1]。目前，我國已經(jīng)逐漸在公立醫(yī)院績效考核、重點?？平ㄔO(shè)項目評價、三甲醫(yī)院評審核等過程中運用DRGs方式，引起了對住院病案首頁信息質(zhì)量的重視。因此，本文將圍繞DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題和解決辦法進行討論分析，現(xiàn)整理如下。

1 DRGs形式下住院病案首頁信息現(xiàn)狀分析和面臨的問題

1.1 DRGs形式下住院病案首頁信息現(xiàn)狀分析

由于部分醫(yī)務(wù)工作者對于病案首頁信息數(shù)據(jù)不重視，編碼人員能力不足等原因，導(dǎo)致住院病案首頁信息填寫不規(guī)范，數(shù)據(jù)缺乏準確性和真實性[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病案首頁數(shù)據(jù)信息成為醫(yī)院的管理和工作質(zhì)量監(jiān)督方面的重要依據(jù)，傳統(tǒng)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表已不能滿足要求。隨著電子病歷逐漸普及，除歸檔后病案首頁編碼人員人工編碼的傳統(tǒng)模式外，病案首頁在線編碼也在大部分醫(yī)療機構(gòu)逐步應(yīng)用，可根據(jù)電子病歷中患者血型信息、手術(shù)信息、用藥信息等內(nèi)容進行自動存儲、篩選、提取、集成住院病案首頁信息，提高了首頁信息數(shù)據(jù)的準確性和規(guī)范性，并且可在醫(yī)院的各個科室運用，具有便利性與共享性[3]。

1.2 DRGs形式下住院病案首頁信息面臨的問題

DRGs形式下住院病案首頁信息已得到一定的發(fā)展應(yīng)用，但目前還存在多種問題，影響住院病案首頁信息的質(zhì)量。在首頁信息中對于一些項目的定義沒有明確，在信息填寫時醫(yī)務(wù)人員容易模糊概念，影響數(shù)據(jù)的準確性。手術(shù)信息中一些手術(shù)操作方法沒有規(guī)范的術(shù)語或者對于同一操作有多個名稱，給信息檢索帶來不便。此外，使用的數(shù)據(jù)字典標準與國家標準不一致、疾病診斷或手術(shù)操作填寫不規(guī)范、各系統(tǒng)間接口標準不統(tǒng)一等，使病案首頁信息的共享性和準確性降低。

2 DRGs形式下住院病案首頁信息質(zhì)量解決辦法

2.1 統(tǒng)一標準并創(chuàng)建信息質(zhì)量監(jiān)管機制

對住院病案首頁信息的各項目制定統(tǒng)一標準和明確定義，補充某些關(guān)鍵詞，盡可能使用國家標準，對于具體的手術(shù)診斷和操作制定相關(guān)的具體內(nèi)容和編碼要求，并按規(guī)定制定統(tǒng)一的名詞術(shù)語和編碼?？山Y(jié)合國家的管理要求，制定有關(guān)的住院病案首頁信息管理責(zé)任制，使數(shù)據(jù)來源可追溯，從而保證信息的質(zhì)量，同時對首頁病案信息的項目進行分類管理，使管理專業(yè)化。

2.2 信息創(chuàng)建規(guī)范化并提升專業(yè)工作人員實力

應(yīng)保證病案首頁信息創(chuàng)建的規(guī)范化，盡可能減少人工錄入，對信息的傳輸和引用盡可能采取自動化處理，加強數(shù)據(jù)邏輯校驗審核，預(yù)防數(shù)據(jù)錯誤。由于住院病案首頁信息可通過各個科室的電子病歷自動集成，因此，需要加強各科室對于信息數(shù)據(jù)的重視，可按?？品诸愰_展病案首頁專項培訓(xùn)活動，提高醫(yī)務(wù)人員自身能力，并將病案首頁質(zhì)量與醫(yī)師及科室考核相掛鉤。

3 結(jié) 論

DRGs形式下住院病案首頁信息是分析和監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的數(shù)據(jù)來源，同時也是評價醫(yī)院臨床能力的主要依據(jù)。目前，我國在DRGs形式下住院病案首頁信息建設(shè)方面已經(jīng)取得了很大進展，病案首頁信息的質(zhì)量是保證醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果客觀、公正、準確的關(guān)鍵[4]。但DRGs形式下住院病案首頁信息還存在一定的問題，某些項目信息沒有具體定義，信息填報不規(guī)范，使DRGs形式下住院病案首頁信息的應(yīng)用存在一定的局限性。針對這些問題，可制定統(tǒng)一的標準，對手術(shù)信息進行規(guī)范化和統(tǒng)一編碼，并提升醫(yī)務(wù)人員及編碼人員的專業(yè)技能，建立病案首頁信息質(zhì)量預(yù)警監(jiān)測管理系統(tǒng)，使首頁信息規(guī)范、準確。

綜上所述，DRGs形式下住院病案首頁信息應(yīng)保證其準確性和規(guī)范性，建立完善的信息質(zhì)量監(jiān)管體系，加強醫(yī)務(wù)人員與編碼人員的綜合素質(zhì)，完善獎懲機制，為醫(yī)院評估醫(yī)療質(zhì)量提供可靠的數(shù)據(jù)信息，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。