靜態(tài)進展型矯形器對Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術后肌腱攣縮的矯正效果分析

趙玉婷

Ⅱ區(qū)手指屈肌腱又被稱為“無人區(qū)”,是指淺屈肌腱止點到指屈肌腱骨纖維鞘近端所在的范圍,具有容積小、血液循環(huán)差等特點[1]。流行病學研究資料顯示,手指屈肌腱斷裂臨床較為常見,且術后易并發(fā)肌腱粘連、攣縮及二次斷裂等,如Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術后肌腱粘連的發(fā)生率高達31%～50%[2-3],如何有效防治Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術后肌腱攣縮是臨床研究的重點及難點。傳統(tǒng)手指屈肌腱斷裂修復術后,即手背側矯形器或石膏固定掌指關節(jié)和腕關節(jié)保持屈曲位4～6周后,多于出現(xiàn)近端指間關節(jié)和(或) 掌指關節(jié)屈曲受限、肌腱粘連等問題而影響手部功能時進行二次手術松解治療,但術后易繼發(fā)新的粘連,治療效果不甚如意[4-5]。近年來,為有效防治Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術后肌腱攣縮,部分研究學者根據(jù)應力松弛原理發(fā)明了靜態(tài)進展型矯形器,取得了一定的臨床療效[6]。為進一步證實其矯正效果,筆者將其與物理因子和作業(yè)治療矯正法進行了對比,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年7月至2019年7月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院收治的49例Ⅱ區(qū)單一手指屈肌腱斷裂術后肌腱攣縮患者作為研究對象,并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組25例與對照組24例。兩組患者性別、年齡及受傷手指分布情況對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05),具有可比性(表1)。本研究經(jīng)鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會批準,且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂診斷標準且為肌腱斷裂修復術后6周以上出現(xiàn)肌腱攣縮,手指關節(jié)主、被動伸直受限; 影像學檢查結果顯示掌指部位無骨折; 對本研究知情同意。排除標準：二次縫合或肌腱移植術后; 合并重度神經(jīng)損傷; 依從性較差,無法配合全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者行物理因子與作業(yè)療法進行矯正：每天行徒手牽伸彈力網(wǎng)、握彈力球、橡皮泥塑形及抓豆子等訓練,每次各項目循環(huán)訓練1～2 h,每天訓練3次; 力量訓練后,予以超聲波治療,輸出頻率為800 KHz,脈沖通斷比為1∶10,每次10 min。連續(xù)進行康復訓練及超聲波治療4周。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

觀察組在對照組治療的基礎上行靜態(tài)進展型矯形器矯正：將低溫熱塑板置于65 ℃恒溫水箱中加熱軟化后,根據(jù)患者手部形態(tài)裁剪、塑形制作矯形器備用; 在患者手掌以及手指掌側固定矯形器,其中矯形器遠端應至傷指指端,近端應跨過傷指掌指關節(jié),且夜間持續(xù)佩戴,白天于力量訓練及超聲波治療間歇佩戴(每次0.5 h,每天3～4次)。每2周根據(jù)傷指矯正情況及傷指掌面與矯形器貼合情況調整矯形器矯治角度。

2.2 觀察指標及評價標準

分別于治療前及治療2、4周后,采用傷指主動關節(jié)活動度(active range of motion,AROM)[7]、被動關節(jié)活動度 (passive range of motion,PROM)[8]評定傷指活動度,并統(tǒng)計優(yōu)良情況。AROM評定標準：優(yōu),屈伸活動正常,AROM ＞220°; 良,屈伸活動能力為健指的75% 以上,AROM ＞200°且≤220°; 中,屈伸活動能力為健指的50%～75%,AROM ＞180°且≤200°; 差,屈伸活動能力為健指的50% 以下,AROM ≤180°; 極差,屈伸活動能力差于治療前。PROM評定標準：優(yōu),屈伸活動正常,PROM ＞220°; 良,屈伸活動能力為健指的75%以上,PROM ＞200°且≤220°;中,屈伸活動能力為健指的50%～75%,PROM ＞180°且≤200°; 差：屈伸活動能力為健指的50%以下,PROM≤180°; 極差,屈伸活動能力差于治療前。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗或秩和檢驗; 計量資料以均數(shù)± 標準差() 表示,采用t檢驗或單因素方差分析; 均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

治療前,兩組患者AROM、PROM對比,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。治療后,兩組患者AROM、PROM均逐漸升高(P均＜0.05),且治療第2、4周觀察組患者AROM、PROM均明顯高于對照組(P均＜0.05); 治療4周后,觀察組患者AROM、PROM優(yōu)良情況均明顯優(yōu)于對照組(P均＜0.05),詳見表2。

表2 兩組患者AROM、PROM變化情況及其治療4周后優(yōu)良情況對比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

表2 兩組患者AROM、PROM變化情況及其治療4周后優(yōu)良情況對比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

注：兩組患者AROM、PROM變化情況組內對比,其中與治療前對比,aP ＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義; 與治療第2周對比,bP ＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義Note：The changes of AROM and PROM are compared within each of the two groups,and statistically significant differences were observed as compared with that before treatment (aP ＜0.05) and that at week 2 of treatment (bP ＜0.05)

4 討論

肌腱愈合主要有肌腱表面纖維細胞通過自身增殖而促使肌腱斷面愈合的內源性愈合,以及肌腱周圍滑膜及皮下組織在肌腱斷面通過新生肉芽組織向肌腱斷端遷移,繼而隨毛細血管長入肌腱斷面形成膠原纖維的外源性愈合兩種方式,其中外源性愈合在其愈合過程中易與周圍組織發(fā)生粘連[9]。加之,手指屈肌腱斷裂術后常固定傷指并保持屈曲位4～6周,以保護修復術后的屈肌腱[10]。故肌腱愈合后,傷指多出現(xiàn)肌腱粘連、屈曲受限等問題而引發(fā)肌腱和關節(jié)攣縮,嚴重影響手部功能[11]。

臨床研究證實,手指屈肌腱斷裂修復術后保持手部的良好制動,使肌腱始終處于松弛狀態(tài),雖然能夠更好地促進炎性水腫的消退、改善局部血液循環(huán)狀態(tài),但長時間制動可導致肌腱粘連甚至攣縮,進而致使手部功能障礙[12]。相關研究顯示,Ⅱ區(qū)手指屈肌腱損傷修復術后早期新生膠原纖維排列紊亂,但后期配以科學合理的主、被動鍛煉,可促使膠原纖維排列方向逐漸與正?？v軸排列的膠原纖維一致,進而減輕屈曲攣縮、促進屈肌腱滑動及肌張力與肌力恢復[13]。本研究結果顯示,在常規(guī)康復治療的基礎上聯(lián)合應用靜態(tài)進展型矯形器進行矯正后,患者的AROM、PROM變化情況以及優(yōu)良情況均明顯優(yōu)于常規(guī)康復治療組。正常情況下,肌腱細胞外基質主要以具有維持肌腱強度的Ⅰ型膠原為主,但肌腱斷裂傷后Ⅲ型膠原比例明顯升高導致肌腱強度下降,而持續(xù)佩帶進展型矯形支具進行靜態(tài)牽伸,可使肌腱中的膠原纖維不斷蠕變并被反復拉長,進而促使其內部張力逐漸降低而維持不回縮狀態(tài),更好地改善肌腱延展性及強度[14]; 與此同時,靜態(tài)牽伸還可使肌腱在應力中逐漸塑形,以促進腱鞘內滑液的分泌及流動,進而增加肌腱滑動度,減少其與周圍組織的粘連程度[15]; 另外,肌腱經(jīng)過力學刺激后,細胞與細胞之間的相互連接更為緊密,并且能夠組合更多營養(yǎng)成分以及肌動蛋白參與含有原肌球蛋白張力纖維的組織結構的構建,以促進斷裂肌腱的再生修復[16]。

綜上所述,與常規(guī)康復治療相比,Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術后并發(fā)肌腱攣縮患者聯(lián)合應用靜態(tài)進展型矯形器進行治療,實施漸進性抗阻訓練能夠增加肌腱韌性,促進肌張力以及肌力恢復,進而改善肌腱攣縮程度,更好地提高指關節(jié)活動度,效果更為顯著,具有較高的臨床應用價值。