交股鋼絲加鎖定鋼板 在合并小轉(zhuǎn)子撕脫的股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

吳振貴

（廣東省揭陽(yáng)市惠來(lái)縣慈云中醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 515200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年1月～2018年12月共收治436例股骨粗隆間粉碎性骨折的病人，其中26例合并有小轉(zhuǎn)子撕脫性骨折，撕脫的小轉(zhuǎn)子下方連有1～3 cm長(zhǎng)的小骨塊，患者年齡在58～92歲，平均76.3歲，男性7例，女姓19例，左側(cè)18例，右側(cè)8例，伴有腦梗塞4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例，肺感染6例，糖尿病13例，手術(shù)時(shí)間在傷后3～12天，平均4.6天。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后均行患肢皮牽引，完善各項(xiàng)檢查，積極醫(yī)治內(nèi)科疾病，糾正貧血等。

1.3 手術(shù)方法

患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，兩下肢置于牽引架上，C臂機(jī)確認(rèn)患肢在牽引下股骨粗隆間的骨折已基本復(fù)位，但此時(shí)帶有1～3 cm長(zhǎng)骨折塊的小轉(zhuǎn)子常上翹移位明顯，靠牽引不能復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾后，取患肢大粗隆下極外側(cè)向下做一約10 cm手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，髂脛束，鈍性分開(kāi)股外側(cè)肌，暴露股骨上段及大粗隆下極，在大粗隆下極下的2～4 cm處沿骨膜下向小轉(zhuǎn)子剝離，找到小轉(zhuǎn)子及上轉(zhuǎn)子下方連著的小骨塊，把直徑為1.8 mm的鋼絲對(duì)折后，經(jīng)股骨下方，繞過(guò)小轉(zhuǎn)子下方骨折塊，經(jīng)股骨上方引出，咬除鋼絲對(duì)折部，變成兩股鋼絲，相當(dāng)于有兩股鋼絲包繞上端股骨及小轉(zhuǎn)了下方骨折塊，將兩股鋼絲對(duì)擰，形成交股鋼絲，兩股鋼絲的末端均做標(biāo)志，以確認(rèn)同一股鋼絲的兩端，在股骨近端外側(cè)置入股骨近端鎖定鋼板，擰入4個(gè)套筒，調(diào)整前傾角度，順套筒方向鉆入4枚定位克氏針，針尖距股骨軟骨面約1.5 cm，C臂機(jī)正側(cè)位透視后選擇位置較好的三枚克氏針，選擇3枚合適長(zhǎng)度的空心松質(zhì)鎖定螺釘（擰緊后，空心松質(zhì)骨鎖定螺釘釘頭距股骨頭軟骨面0.5～1 cm),順定位克氏針?lè)较驍Q入，暫不擰緊，留有約1 cm釘尾，選擇交股鋼絲中的一股，繞過(guò)最頂端的空心松質(zhì)鎖定螺釘，確認(rèn)交股鋼絲對(duì)小轉(zhuǎn)子下骨折塊包繞良好之后，擰緊該股鋼絲，這樣，交股鋼絲就不會(huì)從小轉(zhuǎn)子下小骨塊滑脫，再將另一股鋼絲繞過(guò)鋼板，邊擠壓邊復(fù)位小轉(zhuǎn)子及下方的骨折塊。復(fù)位滿意后，擰緊繞鋼板的鋼絲，擰緊空心松質(zhì)骨螺釘，遠(yuǎn)端再鉆擰入3～4枚鎖定螺釘。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3天，并常規(guī)低分子肝素鈣預(yù)防患肢深靜脈血栓，術(shù)后即可活動(dòng)患肢，術(shù)后一天可不負(fù)重下地，術(shù)后1個(gè)半月可部分負(fù)重下地，術(shù)后3個(gè)月，骨痂生長(zhǎng)滿意，可全部負(fù)重。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均78 min，術(shù)中出血220～580 ml，平均390 ml。隨訪5～12個(gè)月，到了術(shù)后3個(gè)月，骨拆基本愈合，鋼板，螺釘，鋼絲無(wú)松動(dòng)及斷裂，切口無(wú)感染，患者患肢能全部負(fù)重，可棄拐行走，部份年紀(jì)太大病人，怕他們?cè)俅嗡さ?，建議終生扶拐行走。

3 討 論

股骨粗隆間粉碎性骨折的治療方法有好多種，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA系統(tǒng)，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)，股骨近端鋼板系統(tǒng)等，術(shù)中對(duì)粗隆間的骨折固定牢固，但小轉(zhuǎn)子撕脫骨折經(jīng)常難以固定，導(dǎo)致股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉(zhuǎn)子撕脫的病人術(shù)后活動(dòng)患肢時(shí)，仍感覺(jué)疼痛明顯，主要是小轉(zhuǎn)子沒(méi)有牢固固定，在髂腰肌的牽引下，出現(xiàn)明顯異動(dòng)所致。

雖有介紹說(shuō)小轉(zhuǎn)子可用螺釘做內(nèi)固定，但我們做了很多償試，均不能用螺釘固定小轉(zhuǎn)子，也看過(guò)很多同行做的股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉(zhuǎn)子撕脫的X光片，撕脫的小轉(zhuǎn)子及其下方連接骨塊基本沒(méi)固定，這說(shuō)明小轉(zhuǎn)子撕脫用螺釘固定難度較大，普及性不大。

從2009年1月份開(kāi)始，我科開(kāi)始償試用鋼絲捆縛加股骨近端鎖定板治療帶有小骨塊的小轉(zhuǎn)子撕脫的股骨粗隆間粉碎性骨折，發(fā)現(xiàn)在小轉(zhuǎn)子所帶的小骨塊長(zhǎng)度小于1 cm時(shí)，鋼絲很難套住，螺釘很難打中，小轉(zhuǎn)子所帶骨折塊長(zhǎng)度大于3 cm時(shí)用鋼絲將小骨塊捆縛于股骨上，鋼絲很少?gòu)男」菈K下方滑脫，當(dāng)小轉(zhuǎn)子所帶小骨塊長(zhǎng)度在1～3時(shí)，鋼絲能套住小骨塊，但很容易從小骨塊下方滑出，導(dǎo)致鋼絲捆縛失效，故我們針對(duì)股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，小轉(zhuǎn)子下方加有1～3 cm小骨塊采用交股鋼絲加股骨近端鎖定鋼板治療，鋼絲交股后，擰合成一股，不會(huì)分開(kāi)及滑脫，其中一股經(jīng)大轉(zhuǎn)子下極的空心鎖定螺釘上端捆縛，因拉力往大轉(zhuǎn)子方向，故交股鋼絲不會(huì)向小轉(zhuǎn)子下方的骨折塊遠(yuǎn)端滑脫，另一股鋼絲經(jīng)股骨及股骨外側(cè)的鎖定鋼板捆縛，將翹起移位的小轉(zhuǎn)子及骨折塊復(fù)位固定牢固，因兩股鋼絲交股，故經(jīng)鋼板的鋼絲也不會(huì)滑脫。故兩股鋼絲交股后，有效的固定了小轉(zhuǎn)子及其下方連著的小骨塊。

因股骨近端鎖定鋼板有效固定了股骨粗隆間粉碎骨折，而交股鋼絲有效固定了小轉(zhuǎn)子及下方連著的小骨塊，術(shù)后患者活動(dòng)患肢疼痛感明顯緩解，部份病人幾乎無(wú)疼痛感，這主要是固定后對(duì)抗了髂腰肌牽拉下小轉(zhuǎn)子的異動(dòng)，另外，因小轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子固定牢固，對(duì)股骨距是一個(gè)力的支撐，髖關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻幾率降低，同時(shí)，因骨折復(fù)位滿意，固定牢固，有利于骨折術(shù)后早期活動(dòng)，有利于骨折愈合，有利于患者早日下地負(fù)重行走。

因此，對(duì)于合并小轉(zhuǎn)子撕脫小轉(zhuǎn)子下方帶有小骨塊1～3 cm長(zhǎng)的股骨粗隆間粉碎性骨折，應(yīng)用交股鋼絲加股骨近端鎖定鋼板治療是一種確切有效的方法。