從“濕”邪在瘟疫發(fā)病中的作用探討新型冠狀病毒肺炎辨治

吳清梅，魯玉輝*，楊朝陽

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，下稱新冠肺炎）是人體感染新型冠狀病毒（2019-nCoV）而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)［1］，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。 輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等癥，無肺炎表現(xiàn)；重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。 值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中、低熱，甚至無明顯發(fā)熱［2］。

1 濕為穢濁之邪，瘟疫發(fā)生與之關系密切

瘟，《辭源》［3］解釋為：“疫病，人或牲畜家禽所生的急性傳染病。 ”疫，《說文解字》［4］解釋為：“民皆疾也”。 《素問》［5］指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”，因此，所謂瘟疫是具有強烈傳染性并能引起流行的一類疾病的總稱。 根據(jù)新冠肺炎的發(fā)病及傳播特點，其屬中醫(yī)瘟疫范疇。 清·陸子賢《六因條辨》［6］67說：“夫濕乃重濁之邪，其傷人最廣。 ”濕為陰邪，易傷清陽，阻滯氣機，其性重濁，且濕邪傷人病勢纏綿，最易兼夾他邪為患；同時濕邪亦易發(fā)生轉(zhuǎn)化，可致熱郁、血瘀、痰凝、痿痹等兼夾證，常隨先天稟賦的不同而呈現(xiàn)不同的兼化，即薛生白所謂“實則陽明，虛則太陰”；濕邪為患，易彌漫三焦，蒙上留下，其早期多在太陰、陽明，中后期可竄及少陽，內(nèi)陷厥陰。 此外，濕邪有明顯的地域性，在我國南方地區(qū)如廣東、福建等地尤為明顯。

瘟疫雖為戾氣所感，但其臨床表現(xiàn)常因疫邪夾風、寒、暑、濕等不同邪氣而各異，疫戾之邪尤易與黏膩、重濁之濕邪沆瀣一氣，致病情復雜多變。首先濕邪穢濁本身可以依附疫癘之邪而侵襲人體。 正如《溫熱逢源》［7］所云：“殊不知溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏于募原，則發(fā)為寒熱、痞悶、嘔惡等證”；吳鞠通也在《溫病條辨》［8］13中指出：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”，提出瘟疫為疫癘之氣引起，多兼夾穢濁之邪，即濕邪。 其次，濕盛的環(huán)境本身易招致瘟疫，濕為土之氣，土可承載萬物，疫癘之氣更易借助濕邪為患，正如吳鞠通在《溫病條辨》［8］140所云：“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。 ”另外，濕邪易傷脾胃，困遏中陽致使太陰脾土不運，正氣受損，正不勝邪則易染瘟疫。 正如邵仙根在《傷寒指掌》中所評：“天時寒濕，病多寒疫寒濕”。

2 濕易化熱化燥，對瘟疫發(fā)展推波助瀾

六淫之寒濕，由風所挾而傷人，先襲其表，由表及里。 寒濕疫邪傷人，則不循常道，或經(jīng)肌表而侵，或由口鼻而入，甚或直中于里，侵襲肺脾，波及他臟。一者寒濕侵襲體表，表氣郁閉，則見發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛等表證，符合薛生白《濕熱病篇》［9］88濕熱病提綱所言：“濕熱證，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”。濕熱病初起證候是始惡寒、后但熱不寒、舌白等濕邪較盛表現(xiàn)。 濕邪可首犯手太陰，手太陰衛(wèi)表受邪，寒濕郁閉衛(wèi)氣，肺衛(wèi)郁閉，穢濁著里，濕阻氣機，郁而化熱，可見發(fā)熱、微惡寒、肌肉酸痛、胸悶脘痞等濕熱病熱重于濕證候。 二者疫癘之氣從口鼻而入，侵襲肺臟，肺之宣發(fā)肅降不利，則見咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀，兩者相互影響，肺衛(wèi)郁閉更甚。 邪伏于膜原，病程中易見脾胃、大小腸或流連三焦氣分證候，因感邪輕重而膜原之證不盡相同。 苔薄白而膩，發(fā)熱不甚，脈不數(shù)者，為病較輕；身熱持續(xù)，苔白膩、厚如積粉，脈不浮不沉而數(shù)，則為病重。三者寒濕直中脾胃，邪入足陽明、足太陰，脾胃同病，所謂“內(nèi)外相引，故病濕熱”。而素體中陽不足，病位多在脾，表現(xiàn)為濕重于熱，可見嘔惡、納差、腹瀉等胃腸道癥狀；素體陽旺，病位多在胃，表現(xiàn)為熱重于濕，可見口干苦黏、喘憋氣促、大便不暢等癥狀。 濕熱病濕重于熱證，導致濕從寒化，損傷脾腎陽氣而成“濕盛陽微”；濕熱病熱重于濕，濕邪化燥，熱邪化火，深入營血，可出現(xiàn)氣營兩燔或營血分證候；熱邪熾盛，邪入厥陰心包，汗下太過，陰液驟損，氣隨津脫，甚則亡陽氣脫，可形成內(nèi)閉外脫證候；另外，濕邪閉于內(nèi)，陽氣脫于外，亦也可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫證候。

綜上，“濕”邪在瘟疫的發(fā)病中起重要作用，其穢濁及易化熱化燥之性對瘟疫發(fā)生、發(fā)展及傳變可推波助瀾，使瘟疫復雜多變。 吳又可提出瘟疫治療以祛邪為第一要義，因此，瘟疫夾濕的治療可參考濕病的治療思路。陸子賢在《六因條辨》［6］68中強調(diào)：“陽濕者，主以苦辛；陰濕者，主以苦溫。俱當以淡滲佐之。 ”薛生白在《濕熱病篇》中提出宣濕、燥濕、化濕、利濕、逐濕等法，使祛濕之法更加完備。

3 新冠肺炎的中醫(yī)證候分析

此次新冠肺炎屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，多數(shù)學者認為其病因為“寒濕”［10］“濕毒”［11-12］等。 徐波等［13］通過對湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院明確診斷的新冠肺炎患者46 例進行中醫(yī)證候?qū)W分析，發(fā)現(xiàn)濕熱證最為常見，其后為熱郁肝膽證、陰傷氣耗證、寒濕內(nèi)侵證、濕毒血瘀證。 北京地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)病性為“濕熱證（熱重于濕）”更多見［14］。 甘肅地區(qū)以濕熱郁肺證最為常見，其后為濕熱并重證、熱毒閉肺證、肺脾氣虛證等［15］。 河南地區(qū)中醫(yī)證型以寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、疫毒閉肺證、濕阻肺胃證、濕遏肺衛(wèi)證為主［16］；上海地區(qū)以濕毒郁肺證為主［17］；南京地區(qū)以濕困肺衛(wèi)證為主，濕毒是其病理核心［18］；廣東地區(qū)以濕邪郁肺證為主，其次為邪熱壅肺證［19］。各地患者臨床證候表現(xiàn)雖受地域、氣候、個人體質(zhì)等因素的影響，存在一定差異，但全國大多省市新冠肺炎的致病因素均與“濕”邪存在極為密切的關系。

4 新冠肺炎的中醫(yī)防治

新冠肺炎屬于瘟疫范疇，其臨床辨證從衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證到三焦辨證均有報道［12，20］。 我們認為：本次新冠肺炎臨床無典型的衛(wèi)氣營血傳變過程，亦不符合吳鞠通三焦辨證“始上焦，終下焦”的傳變規(guī)律，從其濕邪為甚的熱點來看，更符合薛生白“水濕三焦辨證”發(fā)展規(guī)律。 因此，我們在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］基礎上，以薛生白濕熱理論為指導，探討新冠肺炎辨治，以期治療福建等濕熱較重地域患者取得更好的臨床效果。

4.1 初期

4.1.1 寒濕郁肺證 《濕熱病篇》［9］91陰濕證中提到“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、牛蒡子等味。 ”寒濕疫邪侵襲體表，主要以濕在衛(wèi)表或上焦為主，為濕邪內(nèi)外相合，衛(wèi)氣同病。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽，舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。 治以芳香化濕，宣通氣機，方以三仁湯或藿樸夏苓湯加減。 咳嗽、胸悶加麻黃、苦杏仁、葶藶子；納呆加焦三仙、雞內(nèi)金；嘔惡加蘇葉、生姜；咽痛加桔梗、射干。

4.1.2 濕熱蘊肺證 《濕熱病篇》［9］91載：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解?！藵裥俺醴戈柮髦?。 ”肺衛(wèi)郁閉，穢濕著里，濕阻氣機，郁而化熱。臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。 治以利濕化濁，清熱解毒，方以甘露消毒丹合升降散加減。 熱重加滑石、通草；濕重加茯苓、蒼術、藿香。

4.1.3 寒濕阻肺證 《濕熱病篇》［9］95載：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散等味?！焙疂褚咝皬目诒嵌耄谀ぴ?。 臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。治以疏利透達膜原濕濁，方以達原飲加減。 寒熱往來可加柴胡；熱重加金銀花、石膏；痰濕重加半夏、細辛；咳嗽胸悶加麻黃、地龍。

4.2 中期

4.2.1 濕毒郁肺證 《濕熱病篇》［9］99載：“濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕尤滯。 宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味?！睗裼艋療幔瑵駸岵⒅?，互結(jié)中焦，脾胃升降失常。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，口渴不欲多飲，憋悶氣促，惡心嘔吐，身熱汗出不解，便溏色黃，小便短赤。 治以辛開苦降，燥濕清熱，方以王氏連樸飲加減。 咳嗽痰黃、喘憋合麻杏石甘湯。

4.2.2 疫毒閉肺證 《濕熱病篇》［9］94載：“濕熱證……若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例?！辈≈林衅?，熱重于濕，困阻肺脾。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱祛濕，宣暢肺氣，方以麻杏石甘湯或宣白承氣湯加減。 喘憋氣促加地龍、葶藶子；痰多，甚則腥臭合千金葦莖湯；肺熱重加桑白皮、黃芩。

4.2.3 氣營兩燔證 《濕熱病篇》［9］94載：“濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語，或笑，邪灼心包，營血已耗，宜犀角、羚羊角、連翹、生地黃、玄元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。 ”濕邪化燥，熱邪化火，疫毒內(nèi)陷，出現(xiàn)氣營同病甚至氣血兩燔證候，甚至可進一步發(fā)展為營血分證候。 臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)或浮大而數(shù)。 治以清熱瀉火，涼血解毒，方以清瘟敗毒飲加減。 熱入營分合清營湯加減；神昏譫語合牛黃承氣湯。

4.2.4 內(nèi)閉外脫證 熱邪閉于內(nèi)，陰氣脫于外，形成陽閉陰脫證候。臨床表現(xiàn)：喘憋，呼吸困難，身灼熱，神昏譫語或昏憒不語，舌謇肢厥，汗出，舌色絳或深絳，少苔，或苔黃燥，脈象細數(shù)或散大。 治以清心開竅，補益氣陰，方以生脈散送服安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹。 濕邪閉于內(nèi)，陽氣脫于外，形成陰閉陽脫證候。臨床表現(xiàn)：喘喝欲脫，頭身重痛，惡心嘔吐，神志昏迷，口不渴，肢冷，汗出，舌淡胖，苔白，脈沉弱無力。 治以溫陽固脫，芳香開竅，方以參附湯合蘇合香丸。

4.3 后期

4.3.1 濕盛陽微證 《濕熱病篇》［9］102所謂：“濕邪傷陽，理合扶陽逐濕”。濕熱病后期，濕從寒化，寒濕損傷脾腎陽氣，主要表現(xiàn)為形寒肢冷，胸痞，口渴，惡心欲嘔，舌淡苔白膩，脈沉細。 治以溫腎健脾，祛寒逐濕，方以薛氏扶陽逐濕湯。 寒甚合麻黃附子細辛湯加減。

4.3.2 余濕留戀證 《濕熱病篇》［9］95載：“此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒。 宜用極輕清之品，以宣上焦氣機。 若投味重之劑，是與病情不相涉矣”。濕熱病恢復期，仍有余濕，胃氣未舒，脾氣未醒。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱已退，脘中微悶，知饑不食，舌紅苔薄膩，脈濡。 治以輕清芳化，滌除余濕，方以薛氏五葉蘆根湯加減。

4.3.3 氣陰兩傷證 《濕熱病篇》［9］103-104載：“濕熱證曾開泄下奪，惡候皆平，獨神思不清，倦語不思食，溺數(shù)唇齒乾，胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧，宜人參麥冬石斛木瓜生甘草生谷芽蓮子等味。 ”濕熱化燥，耗傷營血，后期可致氣陰兩虛。 臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，口渴唇燥，倦怠懶言，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數(shù)。 治以清泄余熱，益氣養(yǎng)陰，以生脈散合赤芍、玄參、生地黃為主?？诳始犹J根、石斛；納呆加谷芽、雞內(nèi)金；肺胃陰傷合沙參麥冬湯加減。

4.4 新冠肺炎的中醫(yī)預防 瘟疫的中醫(yī)預防原則是避其毒氣，存其正氣，藥物預防。 清代醫(yī)家章虛谷指出：濕邪可以從不同途徑入侵，但“始自外受，終歸脾胃”。 濕邪困脾是造成脾虛生濕的原因，也是發(fā)病的關鍵所在。 從病機而論，濕氣之所以盛，是陽氣不足，運化敷布失職所致。 若能保證陽氣化正常，則無陰成有余之虞。 中醫(yī)自古以來有用香囊或外用中藥熏蒸預防疫病的歷史，這些外用藥基本以芳香類中藥為主，具有芳香辟穢，燥濕化濁之功。 因此防治“濕”引起的瘟疫，除通過燥濕、化濕、利濕等藥物以達到預防和避其毒氣目的外， 還必須調(diào)節(jié)脾的運化功能以存其正氣，以防內(nèi)外合邪為患，標本同病。

5 小 結(jié)

本次新冠肺炎屬于中醫(yī)溫病學“瘟疫”范疇，病因為寒濕裹挾疫戾之氣侵襲人體，因此在中醫(yī)藥治療新冠肺炎的研究中，應重視溫病學的理論和方法，充分吸取瘟疫學說的精華，立足于臨床，守正創(chuàng)新，制定相應治療方案。 要充分發(fā)揮中醫(yī)學整體治療的優(yōu)勢，重視肺與其它臟腑之間的聯(lián)系，同時對于臨床出現(xiàn)的危重癥，應客觀看待中醫(yī)藥治療存在的局限性，積極配合西醫(yī)的搶救措施，以提高治愈率，減少死亡率。