COVID-19疫情期間口腔頜面急診患者的處理及防護(hù)

辛雨琪，吳 芬，劉 建，曹鐘義，章 杰

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，南昌 330006)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2020-01-12，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將此病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)”。同時，世界衛(wèi)生組織宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[2]。

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒[1]，目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZc45)同源性達(dá)84%，與人類SARS病毒的核苷酸同源性達(dá)到78%，與MERS病毒的同源性約50%[3-4]。體外分離培養(yǎng)時,2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 Vero e6和uh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6 d[1]。

2019年12月12日首例患者入院以來，截至2020年2月18日15點(diǎn)，我國累計報告COVID-19確診病例72 530例，累計死亡1870例[5]。目前認(rèn)為，經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，多地已經(jīng)從確診患者的糞便中檢測出2019-nCoV，存在糞-口傳播風(fēng)險[1,6]?？谇豢频闹委熯^程更易導(dǎo)致2019-nCoV的傳播，目前為防止在對無癥狀潛伏期患者進(jìn)行口腔診治中導(dǎo)致傳染擴(kuò)散，口腔科門診已經(jīng)按要求停診，僅開啟口腔頜面急診通道?？谇活M面急診包括急性牙髓炎、牙外傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、口腔頜面創(chuàng)傷、口腔頜面感染、口腔頜面惡性腫瘤急危重患者等。為更好地治療口腔頜面急診患者，同時避免2019-nCoV感染，本文介紹COVID-19流行期間的口腔頜面急診處理策略供口腔臨床醫(yī)師參考。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 傳播途徑

1)呼吸道飛沫傳播是2019-nCoV傳播的主要方式。病毒通過患者咳嗽、打噴嚏、談話時產(chǎn)生的飛沫傳播，易感者吸入后導(dǎo)致感染[7]。2)2019-nCoV也可通過與感染者間接接觸而傳播。間接接觸傳播是指含有病毒的飛沫沉積在物品表面，接觸污染手后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，導(dǎo)致感染[7]。3)HOLSHUE等[8]報道，美國首例新型冠狀病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia,NCP)患者在疾病第7天檢測發(fā)現(xiàn)其糞便中2019-nCoV呈陽性，說明病毒可以在消化道復(fù)制并且存在，提示存在糞-口傳播的可能，但還不能確定進(jìn)食病毒污染的食物會引起感染和傳播，仍需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。4)氣溶膠傳播和母嬰傳播途徑尚待明確。

1.2 易感人群

從全國患者的年齡分布來看，各年齡段人群均對2019-nCoV沒有抵抗力，只要滿足傳播條件均可以感染[9]。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，感染風(fēng)險高。

2 口腔頜面診療的特點(diǎn)

口腔科就診患者若處于感染前期或潛伏期，患者的分泌物、唾液或血液向周圍飛濺，若無防護(hù)措施，可造成醫(yī)務(wù)人員感染；在治療口腔疾病期間產(chǎn)生的氣溶膠，會造成診室內(nèi)空氣的污染；加之口腔科診室共同使用各種治療藥物，管理不當(dāng)容易增加醫(yī)院感染的風(fēng)險；口腔科器械使用后可附著各種致病微生物，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手接觸這些污染器械會造成感染。

3 口腔頜面急診患者的診療策略

3.1 接診篩查原則

3.1.1 設(shè)置預(yù)檢分診臺

預(yù)檢分診臺安排充足人手，配備足量的個人防護(hù)用品，包括洗手液、手消毒劑、手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡、工作服、體溫計、消毒濕紙巾等。導(dǎo)診護(hù)士引導(dǎo)就診的每名患者科學(xué)間隔就診時間，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”，減少交叉感染。

3.1.2 落實預(yù)檢分診制度

進(jìn)入口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者及家屬，一律先進(jìn)行體溫測量及流行病學(xué)史調(diào)查。

1)體溫正常、無疫區(qū)接觸史，可安排就診，進(jìn)入醫(yī)院后務(wù)必戴口罩。

2)就診前14 d內(nèi)體溫正常、有疫區(qū)接觸史或2019-nCoV感染者接觸史，按照疑似病例處理；體溫≥37.3 ℃，無疫區(qū)接觸史，按照疑似病例處理；體溫≥37.3 ℃,就診前14 d內(nèi)有疫區(qū)接觸史，或自身及身邊有2人以上有肺炎癥狀者，為疑似病例，通過120轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。

3)對于口腔急診外傷患者，可以視情況擇期或緊急處置后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。如需轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)使用專用車輛，運(yùn)送人員需做好個人防護(hù)和車輛消毒工作。

3.2 接診前防護(hù)

為避免在潛伏期內(nèi)或無癥狀窗口期患者交叉感染，醫(yī)護(hù)人員需戴好手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣和防護(hù)服等。

3.3 操作及防護(hù)

患者患有在短時間內(nèi)迅速發(fā)生和發(fā)展，未及時處理可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的口腔頜面部疾病時，通常需立刻進(jìn)行治療。主要包括牙齒疼痛、牙外傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、口腔頜面部外傷及感染等。

3.3.1 牙齒疼痛

患者主訴牙齒疼痛難忍，前來就醫(yī)，建議使用橡皮障隔離患牙，橡皮障可以有效減少操作區(qū)域的飛沫和氣溶膠中的微生物[10]。使用注射器時緩慢下壓防止液體迅速噴出產(chǎn)生飛沫。若需使用高速手機(jī)或超聲器械，應(yīng)配合強(qiáng)吸引器操作[9]，根據(jù)患牙情況，擇期完成后續(xù)治療。操作結(jié)束后應(yīng)踩腳踏控制板沖洗水路2 min,減少手機(jī)回吸污染。對牙椅進(jìn)行全面消毒，包括清洗痰盂和吸唾管道。所有器械“一人一用一消毒”，使用后保濕放于器械回收盒內(nèi)，密閉運(yùn)送供應(yīng)室。

3.3.2 牙外傷

1)牙冠折未累及牙髓無明顯不適癥狀者，建議擇期治療。

2)牙折累及牙髓，有明顯牙髓癥狀，應(yīng)上橡皮障，并在強(qiáng)吸下操作，根據(jù)牙髓活力及根尖發(fā)育狀況決定行直接蓋髓、活髓切斷或牙髓摘除術(shù)。

3)牙松動移位明顯，復(fù)位時動作宜輕柔，以最大程度減少患者血液及唾液濺出，根據(jù)牙松動情況行牙周固定術(shù)。

4)完全脫位牙根據(jù)脫位牙離體時間，患者年齡決定行復(fù)位固定術(shù)或不保留患牙。

3.3.3 顳下頜關(guān)節(jié)脫位

醫(yī)護(hù)人員在做好個人防護(hù)措施下行手法復(fù)位，認(rèn)真詳細(xì)交代醫(yī)囑，確?；颊呙靼自擃惣膊∪绾畏雷o(hù)，如需下一步?？浦委焺t擇期處理。

3.3.4 口腔頜面部創(chuàng)傷和(或)感染

對面部軟組織挫傷患者，在嚴(yán)格個人防護(hù)下可行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中動作輕盈，小心銳器以避免扎破手造成交叉感染，沖洗傷口時使用吸引器，避免噴濺。

牙齦、黏膜等淺表組織膿腫，觸及明顯波動感，累及口腔頜面部間隙感染不緩解或進(jìn)行性加重的患者，可行切開排膿術(shù)，沖洗傷口時動作緩慢，使用吸引器，避免噴濺，術(shù)后開放引流，抗炎治療，處方用量可稍延長，使用過的器械均應(yīng)按照規(guī)定集中處置。

3.3.5 口腔頜面部出血

出血明顯或出血量多時，在做好個人防護(hù)措施下采取壓迫止血，碘仿紗條填塞止血，或嚴(yán)密縫合止血，必要時使用止血藥。

3.4 口腔頜面部急危重癥病例診療

口腔頜面部急危重癥病例如：嚴(yán)重的頜面部外傷、口腔頜面部多間隙感染、危重惡性腫瘤，需要住院治療。

3.4.1 術(shù)前篩查

在COVID-19流行期間，接診按照口腔頜面急診接診原則(3.1)，及時了解患者的病史，收治患者入院前應(yīng)優(yōu)先并常規(guī)完善胸部CT和鼻咽拭子檢查，對于排除COVID-19的患者，按照急診接診原則(3.3)及時有效治療，不得推諉拖延。對于疑似或確診為COVID-19的患者(包括無癥狀感染者、與確診病例密切接觸者)，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，需要手術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格按照以下流程治療。

3.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前要求管床醫(yī)生立刻通知手術(shù)室，并在手術(shù)通知單上注明COVID-19情況。手術(shù)間應(yīng)安排在固定的單獨(dú)的手術(shù)間內(nèi)，并且手術(shù)間應(yīng)為負(fù)壓手術(shù)間。術(shù)前將該手術(shù)間與本次所作手術(shù)無關(guān)的物品，一律搬出該手術(shù)間，以防被污染。

2)醫(yī)護(hù)人員戴好手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手術(shù)隔離衣和防護(hù)服等。禁止無關(guān)人員進(jìn)出手術(shù)室，減少人員流動。

3.4.3 術(shù)中管理

1)凡進(jìn)入該手術(shù)間的醫(yī)護(hù)人員，均更換指定的手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手術(shù)隔離衣和防護(hù)服等。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品僅在隔離區(qū)域內(nèi)使用，穿戴防護(hù)用品時，禁止離開隔離區(qū)域。

2)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴兩副手套，如果術(shù)中手套破損，應(yīng)立刻更換。若不慎被器械損傷，考慮感染風(fēng)險，并進(jìn)行隔離。

3)術(shù)中標(biāo)本，如需送檢，進(jìn)行標(biāo)記，提醒醫(yī)護(hù)人員尤其是病檢醫(yī)生注意自我防護(hù)，如無需送檢，則應(yīng)集中處理。

4)術(shù)中所有污染器械、物品、敷料等均應(yīng)按照規(guī)定集中處置。

5)手術(shù)間按照隔離病房消毒規(guī)范進(jìn)行消毒，需保證手術(shù)間消毒徹底才可以繼續(xù)使用。

3.4.4 術(shù)后管理

1)急診術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入指定的隔離室，進(jìn)行單間監(jiān)護(hù)，禁止探視。

2)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離間時必須戴好手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣和防護(hù)服等。出隔離間后在相應(yīng)的隔離區(qū)域內(nèi)更換帽子、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等。

3)密切監(jiān)測患者病情及體溫，除常規(guī)治療外，可加用抗病毒藥物，待患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院或科室進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

COVID-19疫情依然嚴(yán)峻，口腔科的治療過程更易導(dǎo)致COVID-19的傳播。為了在治療患者的同時，避免交叉感染，保護(hù)口腔科醫(yī)護(hù)人員的人身安全，本文總結(jié)了口腔科急診的治療及防護(hù)措施，希望廣大醫(yī)護(hù)人員在做好自身防護(hù)的前提下更好地為患者服務(wù)。