髖部骨折治療中隱性失血的研究進展

戴亞輝，竇 幫，祝曉忠

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床中常見的骨折類型，有較高的致殘率和病死率[1-3]，多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者低能量損傷后，其中絕經(jīng)后女性可達80%[4]。2000年全球有約160萬髖關(guān)節(jié)骨折患者，占>50歲骨折患者數(shù)量的20%[4-5]，預(yù)計2050年髖關(guān)節(jié)骨折的人數(shù)可能達到630萬[6]。對于有移位的、不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)骨折，目前主張早期手術(shù)治療。近年來，微創(chuàng)技術(shù)被用于治療髖關(guān)節(jié)骨折，以減少手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量。但在治療過程中，臨床醫(yī)師觀察到患者在圍手術(shù)期貧血與術(shù)中出血量明顯不符，提示在圍手術(shù)期有大量的隱性失血存在。髖關(guān)節(jié)骨折失血過多可能導(dǎo)致嚴重的貧血，進一步引起相關(guān)并發(fā)癥，甚至增加患者病死率[7-8]。因此對于圍手術(shù)期循環(huán)血量的管理十分重要。

隱性失血的概念最早由Sehat等[9]提出，他們觀察到全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后血紅蛋白含量總比根據(jù)術(shù)中出血估算的更低，認為原因是沒有正確地估計出血量，除術(shù)中可見的出血以及術(shù)后負壓引流的出血外，還忽略了軟組織間的滲血以及由于各種溶血反應(yīng)造成的血紅蛋白丟失。通過分析63例全膝關(guān)節(jié)置換的患者，發(fā)現(xiàn)總出血量平均1 474mL，其中顯性出血739mL，隱性出血735mL，各占50%。近年來臨床醫(yī)師在髖關(guān)節(jié)骨折中也觀察到類似現(xiàn)象。國內(nèi)祝曉忠等[10]最早指出，使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折，雖然有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短等特點，但圍手術(shù)期平均出血量可高達937mL，其中81.96%為隱性出血。圍手術(shù)期隱性出血對于患者預(yù)后的影響越來越受到臨床醫(yī)師的重視。

1 髖關(guān)節(jié)骨折隱性出血研究現(xiàn)狀

1.1隱性失血計算方法 圍手術(shù)期顯性失血主要包括術(shù)中出血和術(shù)后引流，容易統(tǒng)計。隱性出血多為軟組織間滲血，難以估計，需要通過總出血量減去顯性出血量間接計算。機體總血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術(shù)前紅細胞壓積-術(shù)后紅細胞壓積)[11]。 PBV可以通過Nadler的公式進行計算[12]：PBV=k1×身高3+k2×體重+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833?？偸а?總紅細胞丟失量/平均紅細胞壓積，圍手術(shù)期隱性出血量=總出血量-顯性出血量[9]。上述方法在過去十余年成為計算圍手術(shù)期隱性失血的通用方法。

1.2骨折部位對隱性出血的影響 根據(jù)解剖部位，髖關(guān)節(jié)骨折可分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折(股骨頭骨折、股骨頸骨折)和關(guān)節(jié)囊外骨折(股骨粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折)。Smith等[13]通過回顧性分析68例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和50例關(guān)節(jié)外骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白最低值關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(108.5g/L)明顯高于關(guān)節(jié)外骨折(95g/L)，入院至手術(shù)前血紅蛋白下降量關(guān)節(jié)外骨折更多(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14.9g/L，關(guān)節(jié)外骨折20.2g/L)，證明關(guān)節(jié)外骨折的術(shù)前出血量多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Harper等[14]做了更加詳細的分析，回顧304例髖關(guān)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)從受傷到手術(shù)當天，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折血紅蛋白下降值的中位數(shù)0.6g/dL，關(guān)節(jié)外骨折是1.1g/dL，有顯著差異。術(shù)前輸血率關(guān)節(jié)外組明顯高于關(guān)節(jié)內(nèi)組(18.6%vs. 4.5%)。Li等[15]單獨分析老年股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)粗隆間骨折隱性出血占到總出血量的86.8%～89.4%，術(shù)前隱性出血達到總出血量的約50%。進一步證實髖關(guān)節(jié)骨折出血量關(guān)節(jié)外骨折多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且出血主要由損傷本身造成而不是手術(shù)。對于股骨頸骨折，Garden分型高的骨折類型隱性出血明顯高于Garden分型低的骨折類型[16]。因此髖關(guān)節(jié)骨折的患者，特別是關(guān)節(jié)外骨折的患者，要重視隱性出血量較大引起嚴重貧血的可能，尤其在老年患者更為危險，需要密切觀察，及時調(diào)整。關(guān)節(jié)囊內(nèi)外骨折隱性出血量的差異可能由關(guān)節(jié)囊的特殊解剖特性引起，關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折血供有限，股骨頸部只有較為細小的支持帶動脈且有支持帶等軟組織保護[17]，骨折部位多為皮質(zhì)骨，加之關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的限制，出血量相對較少；關(guān)節(jié)囊外骨折出血不受關(guān)節(jié)囊的限制，更容易損傷較大的血管，出血可沿組織間隙不斷外滲，出血量較多，特別是粗隆間骨折，骨折線位于血供豐富的松質(zhì)骨，可引起大量出血導(dǎo)致嚴重貧血。

1.3手術(shù)方式對隱性出血的影響 文獻報道，股骨頸骨折使用空心釘內(nèi)固定的總失血量平均值為478.5～612mL(其中約90%為隱性出血)，遠少于人工股骨頭置換的總出血量1 246～1 301mL(其中隱性出血約70%)[8,16]，其原因可能與空心釘固定創(chuàng)傷較小，而人工股骨頭置換手術(shù)損傷較大，需要切開關(guān)節(jié)囊、擴髓，軟組織剝離較多有關(guān)。

股骨粗隆間骨折，髓外固定比髓內(nèi)固定出血少，且術(shù)后電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生率低[8,18-19]。Yang等[20]對常見的手術(shù)方式進行了對比，發(fā)現(xiàn)使用Gamma III、PFNA和Intertan的患者中，使用Intertan的患者在圍手術(shù)期總出血量和隱性出血量明顯多于其他兩組，但Gamma III和PFNA組總出血量和隱性出血差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于三種內(nèi)固定物的設(shè)計不同，Intertan較另外兩種手術(shù)方式需要更加充分的擴髓，梯形的近端較難插入骨髓腔，手術(shù)較為復(fù)雜，骨折端需要兩枚螺釘固定防旋，從而需要更長的手術(shù)時間。另有多項研究表明PFNA和DHS相比，PFNA的隱性出血更多，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)術(shù)中顯性出血更多，總出血量DHS比PFNA多[8,19,21-22]。對比所有的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，出血量：髓內(nèi)釘>關(guān)節(jié)置換>DHS>空心釘[8]。

在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，直接前方入路(direct anterior approach,DAA)相較于后外側(cè)入路(posteriolateal approach，PA)，有手術(shù)時間短、術(shù)中隱性出血少、圍手術(shù)期隱性出血少的優(yōu)點，從而縮短下床時間和住院時間[23]。使用雙擊電凝代替普通電凝止血，可降低術(shù)中顯性失血量和圍手術(shù)期隱形失血，降低輸血率[24]。

1.4其他因素對隱性出血的影響 髖關(guān)節(jié)骨折隱性出血與患者一般情況及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)后無引流、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<25、尿比重<1.020、手術(shù)方式、血白蛋白<30g/L、術(shù)前使用抗凝藥物、術(shù)中血壓偏低、術(shù)前潰瘍出血病史均是圍手術(shù)期出血量增加的獨立危險因素[8,19]。對于有高危因素的患者，更應(yīng)該重視圍手術(shù)期隱性出血引起的貧血情況，及時處理。但也有研究指出，術(shù)前使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物，雖然可能引起總出血量的增加，但并不會增加患者ASA麻醉風險等級(American Society of Anesthesiologists calssification)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和病死率，因此無須推遲手術(shù)[25-30]。

2 髖關(guān)節(jié)隱性出血的防治

髖關(guān)節(jié)骨折隱性失血逐年受到臨床醫(yī)師的重視，正確預(yù)估髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期出血并做相應(yīng)處理對于良好的治療效果、改善患者預(yù)后尤為重要。

2.1自體血回輸 Sehat等[9]使用自體血回輸糾正圍手術(shù)期出血引起的貧血，他們對術(shù)后負壓引流總量>500mL或者6h內(nèi)>200mL的進行自體血回輸。通過比較，自體血回輸組比非回輸組總出血量多，因為引流量多是自體血回輸?shù)闹刚?，但是兩組患者隱性出血均是50%，說明自體血回輸組的隱性出血反而多于非回輸組，自體血回輸實際并沒有達到有效緩解貧血的目的，他們認為這可能與血液回輸后引起溶血反應(yīng)有關(guān)。

2.2功能鍛煉對減少隱形出血的作用 劉國印等[31]建議行人工股骨頭置換術(shù)后的患者早期進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過對比發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期隱性失血與康復(fù)功能鍛煉的強度和方式緊密相關(guān),主動功能鍛煉基礎(chǔ)上加強被動鍛煉能夠有效地減少人工股骨頭置換術(shù)圍術(shù)期總失血量以及隱性失血量?？赡艿脑蚴切g(shù)后早期正確的康復(fù)鍛煉能夠改善下肢血液循環(huán)，增強肌肉力量，進而促進組織間隙內(nèi)滲血滲液吸收減少隱形失血。

2.3藥物對隱性出血的作用 有研究表明靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠有效減少股骨粗隆間骨折進行PFNA手術(shù)治療圍手術(shù)期的隱性失血，且不增加術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風險[32-33]。蔡立泉等[34]證實氨甲環(huán)酸也可以減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期隱形失血量，但并不減少術(shù)中顯性失血量。趙良軍等[35]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)局部注射氨甲環(huán)酸同樣能夠達到減少圍手術(shù)期隱性出血的目的。Zhang等[36]通過臨床試驗表明對于老年粗隆間骨折患者使用氨基乙酸同樣可以達到類似效果，減少圍手術(shù)期隱性出血量，降低輸血率。

2.4傳統(tǒng)中藥對隱性出血的作用 有學者通過臨床對照證實我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的補血方劑“四物湯”可明顯減少高齡股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血[37]?！鞍苏錅辈坏軌驕p少全髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期隱性出血，還能加快術(shù)后血紅蛋白和紅細胞比容的回升速度[38]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)骨折多伴有大量隱性失血，關(guān)節(jié)外骨折多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其股骨粗隆間骨折出血量大。因此，髖關(guān)節(jié)骨折一旦確診，臨床醫(yī)師需要密切監(jiān)測血常規(guī)，正確估計患者隱性出血量，必要時采取相應(yīng)措施。氨甲環(huán)酸被證實可有效減少髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期隱形失血量，但其安全性有待大樣本研究進一步明確。術(shù)前輸血可改善貧血，降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，有利于安全手術(shù)。自體血回輸療效不確切，仍需進一步研究以明確。在正確預(yù)估關(guān)節(jié)骨折隱性出血并做出相應(yīng)處理的前提下，根據(jù)不同患者特點，個性化選擇合適的手術(shù)方式，才能夠提升醫(yī)療效果，改善患者預(yù)后。