甲狀腺手術(shù)不同術(shù)式對甲狀旁腺功能影響的臨床觀察

吳潤璋，袁盛，劉勇，李冠，張東海，張超杰

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬一醫(yī)院 乳甲外科，湖南 長沙 410005；2.湖南省祁東縣人民醫(yī)院 乳甲外科，湖南 祁東 421600）

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，手術(shù)治療是治療甲狀腺疾病的重要的方式，但是由于甲狀腺與甲狀旁腺“密不可分”，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退成為甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥之一[1]。患者電解質(zhì)指標(biāo)可由于術(shù)后甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）降低而出現(xiàn)低鈣血癥或高磷血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)反復(fù)手足抽搐或癲癇，極大降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。各研究[2-3]關(guān)于甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退說法不一，有學(xué)者[4]報道甲狀腺手術(shù)術(shù)式能影響甲狀旁腺術(shù)后功能?；谏鲜?，本研究回顧性分析甲狀腺手術(shù)不同術(shù)式對甲狀旁腺功能變化的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年8月—2019年3月湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)祁東縣人民醫(yī)院乳甲外科行甲狀腺手術(shù)治療的患者共341例，符合選入標(biāo)準(zhǔn)319例，其中男52例，女267例；年齡29～68歲，中位年齡45歲。319例患者中，行甲狀腺單側(cè)腺葉切除（單側(cè)切除組）111例，行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除（雙側(cè)切除組）107例，行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)71例（雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組），行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)+側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)30例（雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組）。各組年齡、性別構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性（表1）。選入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 初次手術(shù)的患者；⑵ 術(shù)者為同一手術(shù)團(tuán)隊；⑶ 資料完整；⑷ 患者術(shù)前PTH均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 不來源于同一手術(shù)團(tuán)隊（7例）；⑵ 再次手術(shù)病例（10例）；⑶ 僅行峽部切除者（5例）；⑷ 合并心、肝、腎等重要器官損害者。符合選入標(biāo)準(zhǔn)患者319例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 各組患者年齡、性別構(gòu)成情況Table1 The age and sex constitution of the groups of patients

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采用全身麻醉，按手術(shù)方式分為甲狀腺單側(cè)腺葉切除111例，甲狀腺雙側(cè)腺葉切除107例、甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)71例、全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)+側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)30例。術(shù)中注射納米炭時間及方法：在暴露甲狀腺后，在患側(cè)近峽部周圍被膜選擇1～2點，每點注射0.1～0.2 mL納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20041829），待淋巴結(jié)黑染顯色后行相應(yīng)術(shù)式（圖1A）。所有患者在術(shù)中均采取精細(xì)被膜解剖法原位保留甲狀旁腺：打開甲狀腺外科被膜，翻出甲狀腺的背面并仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂。上甲狀旁腺常位于甲狀腺上1/3，而下甲狀旁腺位置多變，可在縱膈內(nèi)、胸腺內(nèi)、甲狀腺前或甲狀腺內(nèi)，但常見于甲狀腺下極[5]（圖1B）。在發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后，可輕輕鉗夾住甲狀旁腺旁筋膜組織（不要長時間鉗夾同一位置以減少對甲狀旁腺的損傷），沿筋膜間隙輕柔分離甲狀旁腺及血管蒂，這樣能原位保護(hù)甲狀旁腺及營養(yǎng)血管。若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺供血不足或誤切，立即將該甲狀旁腺剪成薄片或勻漿移植包埋于胸鎖乳突肌中[6]。所有手術(shù)術(shù)中止血均使用電刀、雙極電凝刀或超聲刀。

圖1 術(shù)中照片 A：注射納米炭后負(fù)顯影的甲狀旁腺（藍(lán)圈內(nèi)為顯影淋巴結(jié)，綠圈內(nèi)為負(fù)顯影甲狀旁腺）；B：左下甲狀旁腺及血管（鉗夾處為左下甲狀旁腺）Figure1 Intraoperative pictures A:Negative contrast of the parathyroid gland after nanocarbon injection (positive contrast of the lymph nodes in the blue circle,and negative contrast of the parathyroid gland in the green circle); B:Left inferior parathyroid gland and its feeding vessels (left inferior parathyroid gland in the clamping point)

1.3 觀察指標(biāo)

血清PTH正常值15～68.3 pg/mL，術(shù)后任何1 d PTH＜15 pg/mL可認(rèn)為甲狀旁腺功能減退。血鈣正常值2.1～2.8 mmol/L，＜2.1 mmol/L為低鈣血癥。統(tǒng)計分析各組術(shù)前及術(shù)后各時間點測定PTH水平及血鈣濃度水平，以及甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的發(fā)生率，對比分析4種術(shù)式對甲狀旁腺術(shù)后功能的影響差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS25.0處理數(shù)據(jù)，定量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），計數(shù)資料使用構(gòu)成比（%）[n（%）]表示，統(tǒng)計方法使用重復(fù)測量方差分析，配對t檢驗，χ2檢驗和Fisher精確檢驗。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn)，雙尾概率P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTH水平的變化

各組術(shù)前PTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組術(shù)后1、3、7 d的PTH水平均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.01），且均于術(shù)后1 d降至最低，術(shù)后3、7 d逐漸緩慢升高，但術(shù)后PTH降低幅度隨著手術(shù)范圍的增加而增大，即單側(cè)切除組＜雙側(cè)切除組＜雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組＜雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組的術(shù)前與術(shù)后7 d PTH差值依次增大，分別為：（5.21±0.07）pg/mL、（8.47±4.04）pg/mL、（18.23±0.84）pg/mL、（22.58±1.13）pg/mL，各組間PTH差值均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.2 血鈣水平的變化

各組術(shù)前血鈣水平經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組術(shù)后3 d血鈣水平均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.01），但術(shù)后血鈣水平降低幅度隨著手術(shù)范圍的增加而增大，即單側(cè)切除組＜雙側(cè)切除組＜雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組＜雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組的術(shù)前與術(shù)后3 d血鈣水平差值依次增大，分別為（0.04±0.00）mmol/L、（0.10±0.02）mmol/L、（0.18±0.07）mmol/L、（0.26±0.14）mmol/L，各組間血鈣水平差值均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）。

表2 各組術(shù)前與術(shù)后PTH 水平比較（pg/mL，±s）Table2 Comparison of the PTH levels before and after surgery among groups (pg/mL,±s)

表2 各組術(shù)前與術(shù)后PTH 水平比較（pg/mL，±s）Table2 Comparison of the PTH levels before and after surgery among groups (pg/mL,±s)

注：1）與單側(cè)切除組相同時間點比較，P＜0.05；2）與雙側(cè)切除組相同時間點比較，P＜0.05；3）與雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組相同時間點比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.unilateral resection group at the same time point; 2) P＜0.05 vs.bilateral resection group at the same time point; 3) P＜0.05 vs.unilateral resection plus level VI dissection group at the same time point

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F P單側(cè)切除組（n=111） 41.68±11.39 31.34±12.19 33.21±11.96 36.47±11.32 97.09 ＜0.01雙側(cè)切除組（n=107） 41.60±11.48 25.32±14.921) 28.50±17.551) 33.13±15.521) 105.91 ＜0.01雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組（n=71） 39.19±11.98 15.15±10.291),2) 17.07±11.131),2) 20.96±12.821),2) 196.77 ＜0.01雙側(cè)切除+II～VI 區(qū)清掃組（n=30）39.43±10.15 12.79±10.791),2),3) 13.52±11.461),2),3) 16.85±11.281),2),3) 90.96 ＜0.01 F 1.00 32.08 28.92 31.94 ——P 0.39 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 — —

表3 各組術(shù)前與術(shù)后血鈣水平比較（mmol/L，±s）Table3 Comparison of the blood calcium levels before and after surgery among groups (mmol/L,±s)

表3 各組術(shù)前與術(shù)后血鈣水平比較（mmol/L，±s）Table3 Comparison of the blood calcium levels before and after surgery among groups (mmol/L,±s)

注：1）與單側(cè)切除組相同時間點比較，P＜0.05；2）與雙側(cè)切除組相同時間點比較，P＜0.05；3）與雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組相同時間點比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.unilateral resection group at the same time point; 2) P＜0.05 vs.bilateral resection group at the same time point; 3) P＜0.05 vs.unilateral resection plus level VI dissection group at the same time point

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d F P單側(cè)切除組（n=111） 2.32±0.07 2.28±0.07 9.18 ＜0.01雙側(cè)切除組（n=107） 2.32±0.06 2.22±0.081) 17.77 ＜0.01雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組（n=71） 2.33±0.06 2.15±0.131),2) 12.03 ＜0.01雙側(cè)切除+II～VI 區(qū)清掃組（n=30） 2.31±0.01 2.05±0.151),2),3) 11.32 ＜0.01 F 0.39 50.44——P 0.76 ＜0.01 — —

2.3 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生率

各組間甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率依次升高，分別為9.9%、32.7%、56.3%、73.3%，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。各組間低鈣血癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；單側(cè)切除組術(shù)后無低血鈣患者出現(xiàn)，雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組低鈣血癥發(fā)生率逐漸增高，分別為1.9%、19.7%、50.0%，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）（表4）。

表4 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生情況[n（%）]Table4 The incidence rates of postoperative hypoparathyroidism and hypocalcemia in each group [n (%)]

2.4 隨訪情況

所有患者4周后門診予以復(fù)查追蹤，4周復(fù)查PTH正常后，改為每3個月復(fù)查；4周復(fù)查PTH仍低者，則第2次復(fù)查仍為4周后。依次進(jìn)行，直至術(shù)后24周。隨訪至24周患者仍PTH＜15 pg/mL者認(rèn)為是永久性甲狀旁腺功能減退。所有患者術(shù)后12周內(nèi)PTH均恢復(fù)正常，無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

3 討 論

甲狀旁腺是位于甲狀腺后方的小腺體，直徑約3～6 mm，主要功能就是分泌甲狀旁腺激素，該激素可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣磷平衡[7]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，暫時性甲狀旁腺功能減退會出現(xiàn)暫時性低鈣癥狀，通常能逐漸恢復(fù)；但永久性甲狀旁腺功能低下會出現(xiàn)永久性低鈣癥狀，如手足麻木和四肢抽搐，嚴(yán)重時可出現(xiàn)喉肌和膈肌痙攣導(dǎo)致窒息死亡[8]。據(jù)報道[9]，在患者行甲狀腺手術(shù)后，暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)18%～54%，永久性甲狀腺旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)0～5%，本組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為33.86%（單側(cè)切除組9.9%、雙側(cè)切除組32.7%、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組56.3%、雙側(cè)切除+II～VI區(qū)清掃組73.3%），永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0，與文獻(xiàn)報道相符。隨著甲狀腺手術(shù)范圍的擴(kuò)大，術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率增高，說明手術(shù)范圍越大，甲狀旁腺損傷的概率越大。

本研究中，各組PTH及血鈣濃度水平在行甲狀腺術(shù)后均有不同程度下降，且隨著手術(shù)范圍的增大，PTH及血鈣濃度下降幅度逐漸增加。說明只要實施甲狀腺手術(shù)，就會對甲狀旁腺產(chǎn)生損傷，從而可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。這與靳凱等[10]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)各組術(shù)后PTH第1天達(dá)到最低點。本研究還比較了各組手術(shù)前后PTH與血鈣水平的差值，結(jié)果同樣顯示，兩者的差值隨著甲狀腺手術(shù)范圍的增大而增大。

筆者認(rèn)為出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的原因主要包括：⑴ 甲狀旁腺的誤切。甲狀旁腺體積較小，顏色與脂肪或甲狀腺組織相似，術(shù)中如未明確辨別則極易誤切甲狀旁腺組織。此外，術(shù)中出血以及甲狀旁腺自身存在的廣泛粘連都極易對手術(shù)視野形成干擾[11]。⑵ 手術(shù)范圍。甲狀旁腺在甲狀腺癌中較甲狀腺良性疾病被誤切的風(fēng)險大[12]，可能是由于甲狀腺癌手術(shù)范圍較大所致。⑶ 甲狀旁腺挫傷及血供障礙。術(shù)中對甲狀旁腺不當(dāng)?shù)奶崂Q夾及縫扎均會挫傷甲狀旁腺而造成甲狀旁腺功能減退；血供障礙可能是甲狀旁腺功能減退的主要原因，約80%的術(shù)后甲狀旁腺功能減退是因結(jié)扎甲狀腺下動脈主干而產(chǎn)生[13]。有研究[14]表明，上甲狀旁腺的血供有55%來自甲狀腺上動脈后支，其余來自甲狀腺上、下動脈吻合支，這些血管非常纖細(xì)，極易被拉扯分離等刺激影響。有些甲狀旁腺沒有專門的營養(yǎng)血管，而是由穿過甲狀腺實質(zhì)的終末血管分支提供。甲狀旁腺功能減退目前缺乏有效的治療方法，只能靠口服鈣劑及維生素D保持血鈣濃度，但是最近甲狀旁腺激素替代治療受到廣泛關(guān)注，該治療方法相比應(yīng)用鈣劑和維生素D具有更多優(yōu)勢[15]。PTH替代藥物特立帕肽隨著研究進(jìn)展有望成為治療永久性甲狀旁腺功能減退的標(biāo)準(zhǔn)藥物[16]。

對于甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥最主要是靠術(shù)中的積極預(yù)防[17-18]，術(shù)者應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行精確的操作，同時也應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)態(tài)度。無論何種術(shù)式術(shù)中均應(yīng)對甲狀旁腺實施保護(hù)，在甲狀腺非全切術(shù)中，應(yīng)注意避開甲狀旁腺常見解剖位置，對殘留的甲狀腺不宜縫扎過深，以免使甲狀旁腺缺血壞死[12]。筆者認(rèn)為，如此高的一過性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率與術(shù)后甲狀旁腺滋養(yǎng)血管痙攣有關(guān)，甲狀旁腺滋養(yǎng)血管細(xì)如發(fā)絲，被Halsted等[20]稱為“被莖懸吊的櫻桃”。術(shù)后使用止血藥易導(dǎo)致滋養(yǎng)血管血流瘀滯從而形成血栓影響甲狀旁腺功能，故不主張術(shù)后常規(guī)使用。納米炭是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑，可使注射區(qū)域甲狀腺及引流淋巴結(jié)黑色顯影，甲狀旁腺負(fù)顯影[21-23]，減少甲狀旁腺損傷概率，如果納米炭使用得當(dāng)，可幫助術(shù)者在甲狀腺手術(shù)中更好地分辨及保護(hù)甲狀旁腺，避免誤切[24]。反之則會污染手術(shù)視野，反而影響甲狀旁腺和周圍組織的鑒別[25-26]。現(xiàn)在，越來越多甲狀旁腺示蹤方法出現(xiàn)，如甲狀旁腺自發(fā)熒光顯像技術(shù)[27]、基于光學(xué)相干斷層成像術(shù)的分類識別系統(tǒng)[28]等。

綜上所述，只要實行甲狀腺手術(shù)，就會對甲狀旁腺產(chǎn)生影響；手術(shù)范圍越大，對術(shù)后甲狀旁腺功能影響越大，發(fā)生甲狀旁腺功能減退的概率越高。雖然甲狀旁腺識別及保護(hù)技術(shù)正飛速發(fā)展，但預(yù)防甲狀旁腺功能減退還在于術(shù)者對甲狀旁腺良好的保護(hù)意識以及手術(shù)技巧。本研究觀察了原位保留甲狀旁腺及注射納米炭情況下甲狀旁腺術(shù)后功能，未比較不同保護(hù)方法下甲狀旁腺功能狀況，這還有待于進(jìn)一步探索。