Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

李苗苗，安李一，陸巍，王娟，徐鵬飛

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.腎內(nèi)科；b.日間手術(shù)室；c.護(hù)理部，江蘇 南京210000）

美國心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明中將Ⅳ型心腎綜合征（cardiorenal syndrome type Ⅳ，ⅣCRS）定義為慢性腎臟疾病導(dǎo)致心功能不全， 指出在優(yōu)化心腎綜合征惡性循環(huán)的過程中，容量超負(fù)荷是治療的核心目標(biāo)[1]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中提出， 當(dāng)腎功能不全和心力衰竭同時(shí)存在并導(dǎo)致患者血容量過多時(shí)應(yīng)考慮透析治療[2]。 腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），作為治療策略之一， 不僅為終末期腎臟疾病患者提供溶質(zhì)清除和超濾， 也被用于難治性心力衰竭和容量超負(fù)荷患者以降低其體內(nèi)水容量[3-4]，有利于維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少氧化和炎癥的應(yīng)激，去除中低等毒素并改善心臟功能[5]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟疾病患者中Ⅳ型心腎綜合征患病率達(dá)76.25%[6]，Unal 等[7]研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者中60%合并左心室肥大且其中50%存在容量超負(fù)荷，Ng 等[8]發(fā)現(xiàn)高達(dá)87.5%的中國腹膜透析患者超負(fù)荷液體量＞1.1 L，其中18.3%患有缺血性心臟病。容量超負(fù)荷是加速慢性腎臟疾病進(jìn)展，增加慢性腎臟疾病患者心血管疾病發(fā)病率及死亡率的危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確評估其容量狀態(tài)，進(jìn)而采取嚴(yán)格有效的容量管理有利于減緩腎功能的惡化， 優(yōu)化心血管合并癥的臨床結(jié)局[9]。 目前關(guān)于容量管理的臨床護(hù)理干預(yù)主要集中于慢性腎臟疾病腹膜透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防，許義[10]探討了容量管理對腹膜透析患者容量負(fù)荷及心功能影響， 但尚未有明確關(guān)于Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理的證據(jù)總結(jié)。 本研究旨在通過循證方法系統(tǒng)總結(jié)Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理的最佳證據(jù)， 以期幫助腹膜透析干預(yù)者進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐， 提高Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者生存質(zhì)量， 并為構(gòu)建Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者的容量管理方案提供一定的參考和依據(jù)。

1 方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[11]，證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population）：罹患Ⅳ型心腎綜合征且行腹膜透析治療患者；干預(yù)方法（intervention）：容量管理系列干預(yù)措施； 證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員（professional）： 臨床醫(yī)護(hù)人員、 患者及家屬； 結(jié)局（outcome）：患者容量狀態(tài)評價(jià)、患者心腎功能評價(jià)、患者容量管理水平；證據(jù)應(yīng)用場所（setting）：腎內(nèi)科病房、腹膜透析隨訪機(jī)構(gòu)； 證據(jù)類型（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊、隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究、專家意見或共識。

1.2 證據(jù)檢索 依照“6S”證據(jù)模型[12]，從上至下檢索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、 復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心網(wǎng)站、 加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence，NICE）、 世 界 衛(wèi) 生 組 織 網(wǎng) 站（World Health Organization，WHO）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、Web of Science、Embase、Scopus、CINAHL、SinoMed、 知 網(wǎng)、萬方、維普、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)、國際腹膜透析協(xié)會(huì)(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)、加拿大腎臟病學(xué)會(huì)(Canadian Society of Nephrology，CSN)、英國腎臟病協(xié)會(huì)(The Renal Association，RA)，搜集關(guān)于Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理的相關(guān)證據(jù)。 此外，以“滾雪球”方式追溯納入文獻(xiàn)，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。 采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合進(jìn)行檢索， 英文檢索詞為：“cardiorenal syndrome typeⅣ/ cardiorenal syndrome”、 “chronic renal disease/chronic renal insufficiency/chronic renal failure/renal”、“chronic cardiac failure/chronic heart failure /chronic cardiac insufficiency/major adverse cardiovascular events/ heart”、 “peritoneal dialysis”、 “volume management/diet/drink/salt/sodium/blood pressure”；中文檢索詞為：“Ⅳ型心腎綜合征/心腎綜合征”、“慢性腎臟疾病/慢性腎功能不全/慢性腎衰/腎”、“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全/心血管不良事件/心”、“腹膜透析/腹透”、“容量管理/飲食/水/鹽/鈉/血壓”。 檢索時(shí)限均為建庫至2020 年4 月1 日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象患有慢性腎功能不全且接受腹膜透析治療， 年齡≥18歲；研究干預(yù)措施涉及以限鹽、限水等非藥物為主的容量管理； 研究結(jié)局指標(biāo)包括容量管理及心功能相關(guān)指標(biāo)；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊、隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究、專家意見或共識；發(fā)表語言為中英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象同時(shí)行血液透析，已行腎臟和或心臟移植；輕中度慢性心衰患者；文獻(xiàn)信息不全或文獻(xiàn)質(zhì)量低；研究計(jì)劃書；會(huì)議摘要；無法獲得全文者。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由2 名研究人員各自根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)類型的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表進(jìn)行評價(jià)，意見無法達(dá)成一致時(shí)， 與第3 名研究者商議后， 最終達(dá)成共識。（1）采用英國《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ），從6 個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域及2 個(gè)全面評價(jià)條目對納入的指南進(jìn)行評價(jià)， 依據(jù)指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分3個(gè)等級，若百分比均≥60%為A 級；百分比均≥30%但有部分低于60%為B 級； 百分比均＜30%為C 級；A 級直接推薦，B 級需修改完善，C 級暫不推薦[13]。（2）根據(jù)AMSTAR 對系統(tǒng)評價(jià)論文進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，研究者依據(jù)11 個(gè)條目判斷“是”/“否”/“不清楚”/“不適用”[14]。 （3）采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價(jià)工具對類實(shí)驗(yàn)性研究及專家意見或共識類文章進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)， 分別包括9 個(gè)及6 個(gè)條目， 研究者判斷“是”/“否”/“不清楚”/“不適用”[15-16]。 （4）應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價(jià)工具對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，研究者依據(jù)7 個(gè)條目判斷 “偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”/“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”/“不清楚”， 若判斷結(jié)果完全滿足評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A；部分滿足時(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B；完全不滿足時(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C[17]。 （5）追溯最佳實(shí)踐信息冊依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量評價(jià)。

1.5 證據(jù)描繪及匯總 依據(jù)JBI 2014 版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分級，根據(jù)設(shè)計(jì)類型將證據(jù)分為Level1～5 不同等級， 依據(jù)JBI 2014 版證據(jù)推薦級別將證據(jù)分為“A 級推薦”或“B 級推薦”[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 依據(jù)檢索結(jié)果，本研究初步納入960 篇文獻(xiàn)， 采用Endnote X9 查重后剩余841篇，閱讀題目及摘要后排除774 篇， 閱讀全文后最終納入12 篇文獻(xiàn)[10，19-29]。 納入文獻(xiàn)包括5 篇指南[19-23]，1篇系統(tǒng)評價(jià)[24]，3 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[10，25-26]，3 篇類試驗(yàn)性研究[27-29]。 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入的5 篇指南， 各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%領(lǐng)域數(shù)為3～5 個(gè)， 推薦級別皆為B 級。 見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究僅納入1 篇系統(tǒng)評價(jià)[24]。 條目5“是否提供了納入與排除研究的列表”為“否”，條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“不適用”，其余評價(jià)均為“是”。

2.2.3 隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入的3 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量等級皆為B，Konings 等[25]研究條目1“隨機(jī)序列的產(chǎn)生”及條目7“其他方面的偏倚來源”評價(jià)為“不清楚”，許義[10]、Hong 等[26]研究條目2“隨機(jī)方案的分配隱藏”評價(jià)為“不清楚”，其余評價(jià)都為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”。

2.2.4 類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入的3 篇類實(shí)驗(yàn)性研究中，李涌泉等[27]、Magden 等[28]研究中條目6“隨訪是否完整？如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問題” 評價(jià)為“否” 外， 其余評價(jià)都為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 最終匯總歸納出容量管理的綜合評估、干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)策略3 個(gè)部分，共33 個(gè)條目，其中Level 1 級證據(jù)11 條，Level 2 級證據(jù)2 條，Level 3 級條目12 條，Level 4 級證據(jù)4 條，Level 5級條目4 條。 見表3。

表3 Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)匯總分析

3.1 綜合評估 Ⅳ型心腎綜合征患者心腎功能失調(diào)常引發(fā)機(jī)體水鈉潴留，加劇腎臟及心臟損傷，患者接受腹膜透析治療后需以容量管理作為治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1，30-31]。 定期評估患者容量狀態(tài)，監(jiān)測容量管理相關(guān)影響因素， 有利于臨床干預(yù)者對患者整體狀況進(jìn)行判斷。評估容量狀態(tài)時(shí)，除觀測患者血壓及水腫程度外， 還需結(jié)合人體成分分析評估患者血管內(nèi)及細(xì)胞外容量狀況，促進(jìn)早期容量超負(fù)荷的識別[10]。 納入研究中，李涌全等[27]、Hong 等[24]將容量超負(fù)荷定義為下腔靜脈直徑＞12 mm/m2或體內(nèi)多余水/細(xì)胞外液＞15%，但目前容量超負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床干預(yù)者應(yīng)酌情考量。心腎與腹膜功能、營養(yǎng)狀況及炎癥等為容量管理影響因素， 當(dāng)前我國在腹膜透析患者容量評估過程中大多從氣促、 胸悶等癥狀觀察患者心臟狀況，缺乏心臟功能的器械評估[32]。 證據(jù)中提出應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、胸片及血液檢查，其中心胸比及血B型利鈉肽水平既可評估心功能也是容量負(fù)荷狀態(tài)的體現(xiàn)，與容量負(fù)荷呈正相關(guān)[33-34]。 此外，容量管理綜合評估為持續(xù)的過程， 除常規(guī)評估頻率外還應(yīng)依據(jù)管理過程中是否出現(xiàn)容量異常、 炎癥等狀況再次評估相關(guān)內(nèi)容。

3.2 干預(yù)目標(biāo) 當(dāng)前心腎綜合征患者治療目標(biāo)以延緩疾病進(jìn)展，降低心血管相關(guān)死亡率為主[35-36]。 加拿大高血壓指南指出血壓＞130/80 mmHg 可明顯增加發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[37]，A?ci 等[29]研究也表明僅通過容量管理控制血壓＜130/85 mmHg 具有可行性；高滲葡萄糖透析液增加合并糖尿病患者的血糖管理不良風(fēng)險(xiǎn)，提高血漿滲透壓，患者容易過度飲水，控制糖化血紅蛋白水平有利于避免容量超負(fù)荷， 延緩微血管并發(fā)癥進(jìn)展[19，33]；心肌細(xì)胞鉀離子濃度調(diào)節(jié)心臟電活動(dòng)， 鉀離子過高或過低增加患者心律失常甚至心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)[19]；尿素清除指數(shù)是腹膜透析充分性指標(biāo)之一，影響患者容量狀態(tài)[38]。 因此Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理目標(biāo)應(yīng)在合理控制體內(nèi)多余水與體質(zhì)量， 督促其容量管理能力的提高的同時(shí)，將血壓、血糖、血鉀及尿素清除指數(shù)控制在合理范圍，以避免容量超負(fù)荷，緩解心臟負(fù)擔(dān)。

3.3 干預(yù)策略 第20～第21 條證據(jù)表達(dá)應(yīng)在用藥前優(yōu)化容量狀態(tài)，成立多學(xué)科干預(yù)小組。高血壓與容量超負(fù)荷相關(guān)，限制鈉鹽攝入、使用低糖透析液有利于容量狀態(tài)優(yōu)化， 減少高滲葡萄糖透析液的應(yīng)用，也盡量避免了降壓藥的使用。 英國國家衛(wèi)生與保健研究所發(fā)布的《共病的臨床評估與管理》指南中提出：“共病護(hù)理應(yīng)考慮患者健康狀況與治療方法、患者需求與偏好、疾病治療負(fù)擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理協(xié)調(diào)性等因素[39]。 ”Ⅳ型心腎綜合征作為共病類型之一，需要在臨床實(shí)踐中聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)等領(lǐng)域的專業(yè)人員，依據(jù)患者綜合評估結(jié)果，結(jié)合實(shí)際情況做出個(gè)體化決策，有助于識別疾病進(jìn)程，促進(jìn)患者容量管理依從性與生命質(zhì)量的提高。

第22～第29 條證據(jù)對日常飲食， 生活方式，容量管理知識與技能， 容量異常識別與處理方面提出建議。 飲食管理作為Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理基礎(chǔ)，相較于其他慢性腎臟疾病患者，飲食限制更加嚴(yán)格，可能需要患者較大比例改變原有飲食習(xí)慣[40]；且行腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)能量消耗增加，易致營養(yǎng)不良， 這需要患者參考定制食譜對日常飲食進(jìn)行量化與限制， 積極識別與應(yīng)對容量異常時(shí)的水鈉處理，逐步增加飲食適應(yīng)性[10，23，25]。 針對性指導(dǎo)患者容量管理不足之處，分析其阻礙因素，有利于提高患者容量管理積極性及能力[10]。 除戒煙以減少不良臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)外， 臨床干預(yù)者還應(yīng)在考慮患者對跌倒、導(dǎo)管等顧慮的同時(shí)，督促其進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，以提升患者體力活動(dòng)水平，促進(jìn)細(xì)胞外液減少，增加瘦體質(zhì)量，降低肺動(dòng)脈收縮壓，減輕容量負(fù)荷[17，41-42]。

第30～第33 條證據(jù)對透析液的選擇及炎癥病因篩查提出建議。 高滲葡萄糖透析液加強(qiáng)超濾效果同時(shí)增加患者糖代謝負(fù)荷，加快腹膜纖維化進(jìn)展，艾考糊精透析液具有等滲、 低葡萄糖含量及低代謝產(chǎn)物特性，有助于降低左心室質(zhì)量指數(shù)，減少慢性腎臟疾病對心血管的有害影響，減輕容量負(fù)荷[23，43]。 但目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)缺乏艾考糊精透析液， 且此類透析液價(jià)格較高并缺乏相關(guān)醫(yī)保支持， 需綜合考慮患者疾病與經(jīng)濟(jì)狀況等因素進(jìn)行應(yīng)用。1.25 mmol/L 含鈣透析液除有助于減輕患者鈣負(fù)荷， 減少高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)外[19]，還可以顯著改善左心室舒張功能[44]。 炎癥與容量超負(fù)荷間相互促進(jìn)， 容量超負(fù)荷可致機(jī)體出現(xiàn)炎癥，引發(fā)腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，加重容量負(fù)荷[25]；且C 反應(yīng)蛋白單一或持續(xù)性升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)， 建議臨床干預(yù)者積極篩查與治療可愈性炎癥，減少容量管理過程中的干擾因素[17]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析患者容量管理中的相關(guān)證據(jù)，圍繞容量管理的綜合評估、干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)策略3 個(gè)部分進(jìn)行闡述，為Ⅳ型心腎綜合征腹膜透析的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。 因納入文獻(xiàn)以國外為主，研究對象樣本量有限，未能探究患者心理因素及患者照護(hù)者在容量管理中的影響， 且容量管理過程中需要干預(yù)者不斷評估患者容量及心腎功能等整體狀況， 在綜合判斷基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)性管理， 建議醫(yī)療護(hù)理人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)結(jié)合我國腹膜透析單元人員組成與協(xié)調(diào)能力、物質(zhì)支撐條件、文化差異、患者意愿與能力，審慎利用證據(jù)。