易誤診的肝臟硬化性血管瘤的診治

吳 奇, 宋 勰, 牛哲禹, 劉丙強, 劉方峰, 盧 俊, 常 宏

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 肝膽外科， 濟南 250014

血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，尸檢發(fā)生率高達7%[1]，好發(fā)于女性(男女比例為2～5∶1)，年齡多為40～50歲，通常是影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，超過50%的病例多發(fā)[2]。具體可分為海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of liver，CHL)、毛細血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤和硬化性血管瘤四種類型[3]。其中CHL最常見，但肝臟硬化性血管瘤(hepatic sclerosing hemangioma，HSH)非常罕見，據(jù)報道在1000例尸檢中僅發(fā)現(xiàn)2例[4]。HSH由Shepherd等[5]于1983年首次報道，是一種罕見的良性腫瘤，被認為是由繼發(fā)于血栓、壞死、鈣化、硬化、梗死等退行性改變的CHL變性所致。發(fā)生變性和纖維性替代的CHL稱為HSH或玻璃樣變血管瘤。其特征是CHL退行性改變引起的纖維化和玻璃樣變。查閱相關(guān)文獻，CHL自發(fā)退化是非常罕見的，HSH大多是單發(fā)的，表現(xiàn)出大小不等的海綿樣空間和間質(zhì)纖維化的混合[6-8]，被認為是CHL變性的終末期。其最終階段是一個完全硬化和/或玻璃樣變的血管瘤。

1 病因

肝血管瘤的病因部分是家族遺傳性的，被認為是一種先天性血管畸形，據(jù)報道，5%～10%的1歲嬰兒患有肝血管瘤。這些腫瘤大部分會退化消失，但有些會保留下來，并隨著時間的推移而增大[9]，其內(nèi)可發(fā)生血栓、出血、含鐵血黃素沉積、鈣化及纖維化等多種繼發(fā)性病理變化。Makhlouf等[4]認為肥大細胞在HSH的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，肥大細胞可能分泌血管生成的下調(diào)因子，參與血管生成、退化過程和纖維化的發(fā)展，肥大細胞的數(shù)量與血管增殖顯著相關(guān)，與纖維化程度呈負相關(guān)，可能代表了一種獨特的肝臟病變的組織學(xué)亞型。CHL發(fā)生硬化的頻率不高，向HSH的轉(zhuǎn)變過程復(fù)雜，病變的形成需要多年的時間[10-11]。Nunes等[12]報道1例主因腹痛而行MRI檢查發(fā)現(xiàn)CHL的46歲男性患者，隨訪6年后，瘤體體積縮小(由17 cm降至8 cm)，隨時間變化的增強模式和特征信號的變化提示HSH。Shimada等[13]報道了1例63歲男性的CHL，比較了10年來影像學(xué)表現(xiàn)，對于了解CHL向HSH的演變過程非常有益。

2 臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)特點

HSH在女性比男性更常見，診斷的中位年齡是65歲[14]，本病癥狀不典型，絕大多數(shù)患者無癥狀，因此常常偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者在長期隨訪觀察中可能出現(xiàn)右上腹疼痛不適等癥狀，腫瘤標志物AFP、CA19-9等在正常范圍。HSH的特征是廣泛纖維化，隨后出現(xiàn)玻璃樣變，血管間隙明顯狹窄或閉塞[15]，這使得腫瘤質(zhì)地非常堅韌，就像肝內(nèi)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性病變一樣。在大多數(shù)病例中，纖維化傾向于出現(xiàn)在病變中心，周圍被未閉合的血管包圍，可見海綿狀中等大小靜脈增加和擴張。從宏觀上看，血管瘤通常呈紅藍色，與周圍組織界限清楚，如果存在明顯的纖維化，則硬化的變體被視為蒼白結(jié)節(jié)[10]。腫瘤大體觀可呈灰白色或黃白色實性腫塊，有些腫瘤可表現(xiàn)為新近或舊的血栓伴出血壞死，可見不同區(qū)域的暗紅色出血性實質(zhì)和灰白色纖維化，極端情況下廣泛的硬化使脈管系統(tǒng)閉塞。組織學(xué)上，HSH的基質(zhì)中含有豐富的膠原組織和大量的彈性纖維，分布在硬化小血管之間，可見營養(yǎng)不良或砂粒樣鈣化及慢性炎細胞浸潤，肥大細胞數(shù)量減少，部分可見CHL組織，伴有繼發(fā)于血栓、壞死或瘢痕形成的玻璃樣變，在一些HSH中也可以看到完全玻璃樣變。根據(jù)Makhlouf等[4]報告，HSH對血管內(nèi)皮細胞標志物CD31和CD34表現(xiàn)出更頻繁的免疫陽性，證實了腫瘤的血管性質(zhì)。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

典型血管瘤是一種低衰減的病變，表現(xiàn)為動脈期邊緣結(jié)節(jié)性強化，延遲期向心充盈增加，T2像上顯示與腦脊液相似的均質(zhì)高信號，呈典型的“快進慢出”及“燈泡征”表現(xiàn)，通?？捎迷鰪奀T或MRI診斷[16-17]，然而，硬化的過程改變了血管瘤的放射學(xué)特征，其影像表現(xiàn)的變化與病理改變有關(guān)，不同階段可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)[6]。因此，僅憑影像學(xué)特征幾乎不可能做出可靠的診斷，HSH在磁共振T2像僅表現(xiàn)為輕微的高信號強度，整體強化慢且增強不足，廣泛的纖維化和血管通道閉塞是T2像缺乏增強和信號強度降低的原因[18]。HSH的影像學(xué)表現(xiàn)使其與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管癌或肝細胞癌[19]難以區(qū)分。因此，很難確定HSH與肝臟惡性腫瘤的區(qū)別。

影像學(xué)研究上，Cheng等[6]報道HSH在T2像上信號強度低于腦脊液，早期強化不足，晚期外周輕度增強。富含膠原和相對無細胞的成熟纖維組織在T2像上通常比肌肉具有更低的信號強度，因為游離水含量的降低和移動質(zhì)子密度較低，這些放射學(xué)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致術(shù)前診斷為乏血供的腺癌，包括膽管囊腺癌、肝內(nèi)膽管癌、轉(zhuǎn)移性肝癌[20-21]。腹部血管造影表現(xiàn)為肝臟內(nèi)與腫瘤相對應(yīng)的無血管區(qū)，無CHL的典型特征，根據(jù)血管造影的表現(xiàn)，診斷是不明確的。Doyle等[22]總結(jié)10例HSH的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其特征包括地圖樣輪廓，包膜回縮，隨時間推移體積縮小以及先前強化區(qū)域的消失。其他特征包括存在短暫的肝衰減差異、環(huán)狀強化以及如典型血管瘤所見的強化結(jié)節(jié)區(qū)域。這些特征可能為術(shù)前診斷提供幫助。Miyamoto等[23]總結(jié)了32例HSH的影像學(xué)表現(xiàn)。其大小從10 mm到145 mm不等，平均為42.3 mm，腹部超聲示高回聲腫塊11例，低回聲腫塊13例。平掃CT主要表現(xiàn)為低密度，增強CT顯示環(huán)形強化，類似轉(zhuǎn)移性肝癌或肝內(nèi)膽管癌。MRI T1像顯示低信號，T2像高信號。由于影像學(xué)特征與惡性腫瘤相似，導(dǎo)致術(shù)前誤診為肝轉(zhuǎn)移[14]、肝細胞癌或肝內(nèi)膽管癌[24]。然而，PET-CT未見顯像劑累積，因此，可能不得不使用PET區(qū)分惡性腫瘤與良性HSH以利于術(shù)前診斷。但應(yīng)該注意的是，PET對肝細胞癌的陰性預(yù)測值低于50%，敏感度超過80%[25]。Ridge等[26]研究表明HSH增強模式最常見的表現(xiàn)是在門靜脈期和平衡期無或僅有輕度增強和漸進性增強，是不連續(xù)的周圍增強，然而，周圍強化常被描述為淡薄或不規(guī)則，而不是典型血管瘤的結(jié)節(jié)樣外觀，向心充填常見缺失，HSH在MRI上不同的影像學(xué)表現(xiàn)可能與硬化程度有關(guān)。然而，影像學(xué)不典型的變化可能誤診為其他病變，只有當先前的檢查顯示典型血管瘤的時間演變時，才可能進行推定診斷[12]。

近年來，少數(shù)報道顯示基于MRI的彌散加權(quán)成像及表觀彌散系數(shù)(ADC)的測量可成功用于HSH與惡性腫瘤的鑒別，對本病有一定的診斷價值。HSH具有較高的ADC，常被描述為高強度腫塊，其值高于惡性肝腫瘤，這是由于細胞密度高導(dǎo)致水彌散受限所致[27-28]。Miyata等[28]首次研究了HSH中退化區(qū)和非退化區(qū)的ADC，此二值幾乎相同。進一步計算腫瘤的ADC，通過比較發(fā)現(xiàn)可以更有效區(qū)分HSH和惡性肝腫瘤。所以，當術(shù)前高度懷疑HSH而又難以診斷時，可進行此項檢查。

總之，CHL向HSH的轉(zhuǎn)變是一個體積變小，逐漸實變的過程。早期由于兩者共存，可有CHL的表現(xiàn)，但已不典型，硬化部分強化弱；當完全實變時，則全無典型血管瘤的特征，影像學(xué)表現(xiàn)似惡性。

4 診斷與鑒別診斷

影像學(xué)檢查是肝臟腫塊鑒別診斷的重要手段，在診斷中具有重要作用，熟悉HSH的影像學(xué)表現(xiàn)對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義[29]。CHL由于影像學(xué)上獨特的特征，鑒別診斷是相當容易的。MRI對血管瘤的診斷具有較高的敏感度和特異度。據(jù)報道[18]MRI檢查的敏感度和特異度均在90%以上。然而，HSH需要與惡性腫瘤鑒別，因為它是一種罕見的良性腫瘤，其影像學(xué)特征與其他肝臟腫瘤相似。對于影像科及臨床醫(yī)師來說，熟悉硬化性血管瘤，提供適當?shù)蔫b別診斷是至關(guān)重要的。盡管近年來放射學(xué)研究有了新的進展，但術(shù)前診斷仍有困難，這種不典型的血管瘤可被誤診為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。因此，必須將惡性腫瘤納入HSH的鑒別診斷，HSH需與以下疾病鑒別：(1)肝內(nèi)膽管囊腺癌常見于老年男性，CA19-9和CA125升高，具有血性囊液和鈣化，囊壁和附壁結(jié)節(jié)可強化[30-32]；(2)肝細胞癌呈“快進快出”的強化特點，易侵蝕鄰近血管致癌栓形成，一般有肝炎肝硬化史，AFP升高；(3)肝膽管細胞癌中心區(qū)域強化不明顯或稍有強化，周邊強化淡薄、環(huán)狀，可侵蝕、壓迫周圍膽管致其擴張、狹窄或形成膽管內(nèi)癌栓[33]，CA19-9可升高；(4)肝轉(zhuǎn)移癌一般多發(fā)，呈典型的“牛眼征”表現(xiàn)，相應(yīng)的腫瘤標志物如CEA等升高，行必要的胃鏡、腸鏡檢查可協(xié)助診斷。

HSH病理特征的變化給準確的影像學(xué)診斷帶來了困難[18]，因此在病理檢查前幾乎不可能進行診斷，據(jù)報道[20]HSH的術(shù)前確診率僅為10%。免疫組化染色血管內(nèi)皮標志物陽性對診斷有重要意義，提示病變來源于血管組織。當手術(shù)中發(fā)現(xiàn)CHL質(zhì)地較硬時，應(yīng)考慮伴發(fā)HSH。HSH與其他肝臟腫瘤的鑒別極為困難，需要對更多的患者進一步研究，以便為非典型血管瘤患者提供合適的鑒別診斷。因此，熟悉硬化性血管瘤是非常重要的，以避免不必要的擴大肝切除。因HSH內(nèi)血管成分少，在排除惡性的情況下，肝穿刺活檢是安全可行的[4,17]，如不能排除腫瘤惡性，目前仍應(yīng)選擇肝切除作為診斷性手術(shù)[20]。

5 治療

準確的術(shù)前影像學(xué)評估對于患者的管理和手術(shù)范圍的規(guī)劃具有重要意義。Behbahani等[18]研究表明，熟悉非典型血管瘤的表現(xiàn)及其在肝臟病變鑒別診斷中的應(yīng)用可改變患者的管理，實現(xiàn)最佳治療，這是制訂有創(chuàng)治療方案之前需要考慮的重要方面。肝血管瘤自發(fā)破裂罕見，有自行纖維化趨勢，目前無惡變相關(guān)報道[34]。一般來說，肝血管瘤的治療方法多為隨訪或手術(shù)切除及近年來開展的射頻消融。HSH的外科切除尚有爭議。報道的大多數(shù)是由于誤診為惡性而切除。Miyamoto等[23]認為目前處理HSH應(yīng)選擇肝切除，在不能排除惡性的情況下，經(jīng)皮穿刺活檢不可取，因為如果腫瘤是惡性的，癌細胞有可能擴散。細針活檢只能用于證實不可手術(shù)的肝癌，有報道[35]腫瘤針道種植發(fā)生率為1%～3%。Xu等[36]報告1例射頻消融治療巨大HSH(16.7 cm×15.9 cm)失敗的案例，由于廣泛的纖維化和玻璃樣變，腫瘤質(zhì)地堅硬，僅有1/3的腫瘤被消融，因此建議手術(shù)切除是體積較大的HSH一線治療方案，射頻消融不可取。所以，當癥狀明顯，腫瘤體積較大，向腹腔突出有破裂危險及無法確定良、惡性時，肝切除亦可作為診斷性治療。對于無癥狀、排除惡性者亦可進行嚴密的隨訪觀察。

6 小結(jié)

總之，HSH是一種罕見的良性疾病，其影像學(xué)特征與肝臟惡性腫瘤相似，誤診率高，目前的影像學(xué)研究可能對HSH的診斷有幫助，但術(shù)前診斷仍有困難，報道的大部分是由于誤診為惡性而切除的，充分了解其特征，可避免不必要的肝活檢或切除。臨床醫(yī)師需考慮到CHL可完全纖維化實變?yōu)镠SH的可能性。最終確診需依靠組織病理學(xué)檢查。

作者貢獻聲明：吳奇負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；宋勰、牛哲禹、劉丙強、劉方峰、盧俊參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；常宏負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。