從院感防控細(xì)節(jié)做好新冠疫情期間的口腔護(hù)理工作

邢 莉，許 鳳

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

如今口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，大眾對口腔保健和美學(xué)要求不斷提高，口腔診療服務(wù)呈現(xiàn)增長態(tài)勢，防止交叉感染的工作成為一項(xiàng)首要任務(wù)。又正值新冠肺炎疫情蔓延和流行期間，因口腔診療的特殊性，使用高速渦輪手機(jī)會(huì)產(chǎn)生大量水霧、飛沫和氣溶膠，新型冠狀病毒(2019-nCoV)具有人群普遍易感性，潛伏期長短不一，傳播能力強(qiáng)，通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對密閉環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能。存在無癥狀感染者，這些無癥狀感染者也成為感染源等特點(diǎn)，給口腔診療服務(wù)帶來了巨大挑戰(zhàn)，及時(shí)調(diào)整感染控制措施和增加防護(hù)隔離措施迫在眉睫。

1 資料與方法

1.1口腔診療特點(diǎn)

1.1.1醫(yī)患之間須近距離接觸 醫(yī)生通過對患者口腔進(jìn)行檢查，了解牙齒、牙周、粘膜等健康狀況及存在的問題。

1.1.2治療操作中產(chǎn)生水霧噴濺，并形成氣溶膠 如牙體充填術(shù)、根管治療等操作需要水和氣交替作用；潔牙機(jī)手柄、高速手機(jī)工作中噴出的水霧在直徑2米內(nèi)形成氣溶膠，其中的細(xì)小微粒中含有患者口腔中的細(xì)菌和病毒，可在空氣中懸浮數(shù)小時(shí)。

1.1.3醫(yī)護(hù)操作中需要高低速手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、根管銼等多種器械的應(yīng)用 還有牙髓活力檢查、機(jī)用根管器械和設(shè)備的輔助使用，治療工作才能順利完成。各類物品接觸患者血液、體液、分泌物的機(jī)會(huì)增加，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.1.4牙科診療操作需要水、氣、電路三者協(xié)同運(yùn)行才能工作 其中水路系統(tǒng)和氣路系統(tǒng)內(nèi)部管道系統(tǒng)復(fù)雜。當(dāng)高速手機(jī)高速旋轉(zhuǎn)中突然停止噴水時(shí)設(shè)備自動(dòng)回吸，患者口腔內(nèi)的分泌物、異物等一起回吸進(jìn)入手機(jī)供水系統(tǒng)及導(dǎo)線，導(dǎo)致污染物進(jìn)入復(fù)雜的管線，細(xì)菌容易積存。氣路工作使手機(jī)旋轉(zhuǎn)形成負(fù)壓回吸，也導(dǎo)致污染物進(jìn)入導(dǎo)線，增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2以往的口腔診療院感防控措施

1.2.1口腔患者接診流程 (1)醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)人防護(hù)；(2)患者使用一次性口腔盒；(3)口腔診室空氣流通，牙椅及物體表面清潔；(4)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療和配合工作；(5)治療結(jié)束，護(hù)士整理用物、分揀，做高頻接觸表面的清潔擦拭工作；(6)摘手套、洗手后為下一位患者做準(zhǔn)備工作。

1.2.2院感防控措施 (1)患者用物遵循“一人一物一用一消毒或滅菌”原則，進(jìn)行診療前用清水漱口；(2)診室中辦公區(qū)與治療區(qū)物品分區(qū)放置，治療區(qū)空氣、牙椅及物體表面每日固定時(shí)間清潔消毒；(3)醫(yī)護(hù)人員戴帽子、口罩、手套、防護(hù)眼罩或防護(hù)面罩，診療前、操作后均按七步洗手法洗手；(4)醫(yī)護(hù)人員遵循操作規(guī)范，正確實(shí)施四手操作?？谇粰z查盒中只放接觸患者血液、體液的棉球、鑷子、探針、口鏡、擴(kuò)大針、車針等；一次性鋪巾上放相對清潔的物品利于分揀和預(yù)清潔；牙科手機(jī)工作前、操作結(jié)束后分別空踩踏板30秒。(5)治療結(jié)束后撤離所有用物、隔離膜，醫(yī)療垃圾、利器分類放置；需要進(jìn)行消毒、滅菌的物品放入帶蓋子的容器暫存待回收處理，細(xì)小器械放入含有保濕液的專用帶蓋容器待處理；(6)對高頻接觸區(qū)如牙椅扶手、頭托、水龍頭、電話、門把手用有效氯消毒液擦拭；空氣每日兩次紫外線照射消毒；物品表面、地面每日定時(shí)有效氯消毒液擦拭，遇到明顯的污染及時(shí)清潔擦拭；(7)口腔診療器械、物品使用前均須達(dá)到消毒、滅菌合格，一次性用物確保在保質(zhì)期內(nèi)使用；(8)每周定時(shí)更換、消毒牙椅用蓄水瓶；(9)每日下午工作結(jié)束進(jìn)行診室終末消毒。

1.2.3對保潔員進(jìn)行口腔感控相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo) 如擦拭消毒的目的和方法；預(yù)防職業(yè)暴露的措施和暴露后處理流程；口罩、手套的使用及注意事項(xiàng)；各類清潔用品使用注意事項(xiàng)；消毒液的使用和配制方法等。

2 新冠肺炎期間感控措施進(jìn)行調(diào)整和增加傳染病防護(hù)隔離措施

2.1制定新冠肺炎口腔門診接診流程 (1)原則：一醫(yī)一患一護(hù)一診室；(2)分診臺登記信息、測量體溫，發(fā)熱者轉(zhuǎn)診至發(fā)熱門診；(3)體溫正常者進(jìn)行口腔治療；(4)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格采取三級防護(hù)隔離措施進(jìn)行診療活動(dòng)；(5)結(jié)束治療時(shí)：護(hù)士整理患者用物并分揀器械，做終末消毒工作；(6)脫手套、脫隔離衣，污染面朝里置于專用垃圾桶蓋好，洗手；(7)接診下一位患者時(shí)使用備用診室，接診流程同前，診室交替使用。

2.2醫(yī)生、護(hù)士全員培訓(xùn)針對新冠肺炎的防護(hù)隔離知識 通過微信平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺收聽新冠肺炎知識培訓(xùn)課程；進(jìn)行新冠肺炎相關(guān)知識考核與競賽；組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)防護(hù)用品的使用，演練隔離衣、防護(hù)服的穿脫順序。

2.3對保潔人員進(jìn)行工作指導(dǎo)和培訓(xùn) 如口罩佩戴的正確方法、手套使用時(shí)的注意事項(xiàng)、醫(yī)療垃圾的扎帶封口方法、紫外線燈使用時(shí)的注意事項(xiàng)、牙椅負(fù)壓吸引過濾網(wǎng)的清潔消毒。

2.4調(diào)整和完善口腔診療感染控制措施。

2.4.1完善預(yù)檢分診工作 (1)告知患者一律佩戴口罩，未戴口罩的患者給予佩戴口罩，并指導(dǎo)正確佩戴方法。詳細(xì)記錄口腔患者及陪護(hù)人員的個(gè)人信息、近14天外出旅行接觸史、發(fā)熱史，測量體溫。同時(shí)記錄醫(yī)生護(hù)士信息。體溫異常者進(jìn)入指定區(qū)域與人群隔開，同時(shí)聯(lián)系發(fā)熱門診專人護(hù)送至發(fā)熱門診。(2)預(yù)檢分診點(diǎn)位置獨(dú)立、通風(fēng)良好，備有測體溫實(shí)施、含乙醇成分的快速手消毒劑、外科口罩等，對設(shè)施及物體表面定時(shí)消毒、記錄。(3)告知候診區(qū)的患者盡量保持1米以上的距離，避免近距離接觸。

2.4.2患者進(jìn)行診療操作前 先含漱1 %雙氧水，并使用強(qiáng)吸引器吸走，告知不可閉口用嘴裹住吸引管，期間禁止使用痰盂。

2.4.3設(shè)獨(dú)立診室診療，并有備用診室 保持診室清潔、空氣流通，安裝空氣凈化器。各類物品入柜、入抽屜，辦公區(qū)、治療區(qū)桌面、窗臺等處禁止放置任何物品。電腦鍵盤、鼠標(biāo)貼一次性薄膜隔離，每位患者均更換薄膜。

2.4.4疫情期間牙科綜合治療椅使用獨(dú)立的空氣壓力動(dòng)力系統(tǒng)，并進(jìn)行消毒、更換濾芯。設(shè)備放置于室外清潔干燥處，無衛(wèi)生死角。

2.4.5醫(yī)護(hù)人員樹立對新冠肺炎疫情的高度警惕性，嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)隔離措施，穿戴好防護(hù)用品，醫(yī)護(hù)雙方互相檢查防護(hù)服、面罩等是否防護(hù)有效。防護(hù)面罩使用后浸泡于有效氯消毒液中，每人每次更換面罩。

2.4.6嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行診療工作 重視四手操作中器械、針銼等物品傳遞的及時(shí)、準(zhǔn)確、無誤，盡量縮短患者張口時(shí)間和醫(yī)生操作時(shí)間，減少空氣污染，避免發(fā)生職業(yè)暴露。

2.4.7嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒隔離制度 (1)診室內(nèi)做好呼吸道飛沫傳播的隔離工作，定期更換空氣凈化器濾膜濾網(wǎng)；(2)治療使用的口腔盒、器械、物品均放置于操作鋪巾上，用閉物品護(hù)士全部撤離放于鋪巾上，將鋪巾四角提起使所有物品連同鋪巾一起兜起，放于固定區(qū)域進(jìn)行分揀處理，所有需要進(jìn)行消毒滅菌的器械須用75 %乙醇擦拭消毒后放入密封塑料袋中待回收消毒處理；(3)醫(yī)療垃圾由保潔員定時(shí)收集，封口時(shí)禁止擠壓袋子中的空氣，扎口呈“鵝頸式”，用75 %酒精噴灑拎提處再稱重、記錄、簽字；(4)診室各個(gè)桌面、物體表面、地面均進(jìn)行有效氯消毒液擦拭；(5)負(fù)壓吸引系統(tǒng)用有效氯消毒液沖洗，將吸引管末端置于盛有消毒液的容器中吸引30秒，以減少污染；(6)診室空氣紫外線照射消毒1 h備用。

2.4.8嚴(yán)格執(zhí)行物品的消毒滅菌工作 需要進(jìn)行清潔消毒的器械、小型精密設(shè)備分類放置：凡接觸患者體液血液分泌物的小器械，屬于高度危險(xiǎn)品，分揀后放入濕式保存不銹鋼金屬盒，回收后的小器械放入含有酶洗液的超聲波蕩洗機(jī)中蕩洗，再進(jìn)行干燥、包裝、滅菌；凡間接接觸患者口腔黏膜、血液、體液、分泌物及皮膚的物品、器械，亦歸為高度危險(xiǎn)品以提高防護(hù)等級，進(jìn)入熱力清洗消毒機(jī)中洗滌、漂洗、干燥、保養(yǎng)、包裝和滅菌；牙科手機(jī)屬于帶空腔的高度危險(xiǎn)品，由手機(jī)清洗機(jī)清潔消毒，與上述其他器械相同，需要熱力清洗消毒，溫度達(dá)到80°C，時(shí)間為10分鐘，其A0值=600時(shí)即符合 WS310.3的清洗、消毒要求，可以進(jìn)行干燥、注油保養(yǎng)、包裝和滅菌。并且要求為雙次滅菌后使用。對一些不能用于滅菌的精密儀器、設(shè)備，將其表面采用75 %乙醇擦拭消毒2遍備用。

2.4.9針對牙科綜合治療椅治療操作中產(chǎn)生生物氣溶膠的感控措施 氣溶膠是指由于人、動(dòng)物、器械或機(jī)器的使用產(chǎn)生的液體或固體顆粒懸浮于氣體介質(zhì)中的分散體系；生物氣溶膠是指含有任意一種或多種微生物的氣溶膠，其特性根據(jù)環(huán)境條件的不同而改變，環(huán)境溫度、氣流、濕度對生物氣溶膠的性質(zhì)產(chǎn)生影響[1]。Micik等[2]在1968年首次研究了口腔診室內(nèi)氣溶膠顆粒及其與醫(yī)護(hù)人員和患者健康的關(guān)系，使口腔診室生物氣溶膠傳播的相關(guān)問題引起重視。借氣溶膠傳播的病原微生物囊括了各類病毒和細(xì)菌，口腔診室生物氣溶膠病原體含量，Kimmerle等[3]的研究藤黃微球菌(52.22 %)含量最高，其次是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌(31.67 %)；而Umar等[4]研究認(rèn)為，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌最為常見(23 %)，其次為金黃色葡萄球菌(6 %)、凝固酶陰性葡萄球菌(5 %)和需氧芽孢桿菌(6 %)，氣溶膠在空氣中可懸浮數(shù)小時(shí)，隨氣流運(yùn)動(dòng)作長距離傳播，最終下落并污染物體表面[5]。根據(jù)顆粒直徑的大小，氣溶膠可滲透入呼吸道的不同部位，從而構(gòu)成了潛在的感染途徑[6-7]。牙科高速渦輪手機(jī)和超聲設(shè)備的應(yīng)用，使口腔診室空氣中生物氣溶膠傳播情況更加嚴(yán)峻。早在1995年Atlas等[8]曾報(bào)告1例口腔科醫(yī)師感染軍團(tuán)菌死亡的病例，可能與牙科綜合治療椅噴濺形成氣溶膠含有軍團(tuán)菌有關(guān)。減少氣溶膠的產(chǎn)生顯得尤為重要。首先，做好醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)。其次治療操作中使用強(qiáng)吸引設(shè)備，強(qiáng)吸管口應(yīng)朝向高速渦輪手機(jī)噴水的方向，能有效減少氣溶膠的產(chǎn)生[9]。再者，使用橡皮障，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)將患者口腔與外界分隔開，使口腔唾液與治療用水分離，手機(jī)高速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠中不含有患者唾液，降低了患者口腔中血液、唾液和口腔微生物的噴濺，病原微生物減少，診室空氣菌落計(jì)數(shù)降低[10]，使感染機(jī)會(huì)減少。(2)減少患者漱口次數(shù)，醫(yī)護(hù)人員操作和配合中不受唾液干擾，操作速度增快，節(jié)省了時(shí)間。

2.4.10口腔診療用水來源與感染控制 口腔診療離不開牙科綜合治療椅，在不工作時(shí)，由于診療用水在牙科綜合治療椅水管路系統(tǒng)長時(shí)間停留，細(xì)長的管道中微生物極易滋生，粘附于管路內(nèi)壁，形成生物膜[11]。當(dāng)牙椅再次工作時(shí)，含有微生物的診療用水噴濺出來，再由于氣溶膠的作用，診室中微生物含量增加；牙椅負(fù)壓回吸和生物膜共同作用，使醫(yī)護(hù)人員和患者的感染途徑呈現(xiàn)雙向性交叉感染。因此，面臨新冠病毒疫情潛伏時(shí)間長、傳播速度快的特點(diǎn)，切斷傳播途徑十分迫切。對牙科綜合治療椅水路系統(tǒng)進(jìn)行消毒是非常重要的，且化學(xué)消毒方法具有顯著優(yōu)勢[12],在每日工作結(jié)束后使用有效氯消毒液裝入蓄水瓶，安裝到牙椅上，護(hù)士做好防護(hù)的情況下，將三用槍和高速渦輪手機(jī)同時(shí)開放使用閥，使水路系統(tǒng)內(nèi)的存水排出，含有有效氯的消毒液進(jìn)入水路系統(tǒng)，沖洗2分鐘后，消毒液靜置12 小時(shí)，次日護(hù)士打開牙椅水、氣、電源開關(guān)，再次沖洗水路系統(tǒng)，直至剩余含氯消毒液排空，更換清潔蓄水瓶，空踩踏板2分鐘排凈消毒液。醫(yī)師第一次使用高速手機(jī)時(shí)，先空踩踏板30秒，排出前端的用水即可開始正常使用牙椅工作。這樣，就解決了水路系統(tǒng)存在污染物得不到清潔消毒的問題，也使得新冠肺炎疫情期間迫切看牙有了更可靠的保障。

3 總結(jié)

新冠肺炎疫情的出現(xiàn)和播散，考驗(yàn)著口腔診療的感染控制措施是否可行。由于及時(shí)制定和調(diào)整有效的防護(hù)隔離措施，才使口腔治療服務(wù)得以順利展開。在此過程中使全科醫(yī)護(hù)人員深入的認(rèn)識到醫(yī)院感染防控工作的重要性，也更說明新冠肺炎的可防可控。