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    急性心肌梗死并急性胰腺炎2例

    2020-12-10 15:51:12楊大俏張雪琴湯培志李繼慎
    關(guān)鍵詞:胰酶胸痛淀粉酶

    楊大俏,張雪琴,湯培志,楊 曉,李繼慎

    (云南臨滄鳳慶縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 臨滄 675900)

    該文報(bào)道急性心肌梗死并急性胰腺炎患者2例,分析其臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò),并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),探討兩種高危疾病可能并存機(jī)制。急性心肌梗死與急性胰腺炎可能互為因果或合并存在,兩種疾病同時(shí)并存在臨床工作中較少見(jiàn),需在臨床工作中仔細(xì)甄別,防止誤診、漏診,達(dá)到早期識(shí)別和正確診斷病情,提高此類(lèi)危急重疾病搶救成功率、降低死亡率及改善預(yù)后提供一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

    1 臨床資料

    例1 趙某,女,66歲,因胸悶、胸痛1天,加重伴腹痛17小時(shí)入院?;颊哂?019年2月6日08時(shí)在農(nóng)活時(shí)突發(fā)胸痛、胸悶,胸痛位于胸骨中下段后部,約巴掌大小,為悶痛,可放射至左肩部,疼痛約持續(xù)15分鐘,休息后可緩解,疼痛緩解后未就診,于次日09時(shí)農(nóng)活時(shí)再次出現(xiàn)胸痛,胸痛劇烈,大汗淋漓,伴腹痛,有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后送我院急診科,行心電圖示ST段弓背上抬(V1~V6導(dǎo)聯(lián))。肌鈣蛋白I:17.07 ng/mL(參考小于0.06 ng/mL),診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。因到達(dá)我院已超過(guò)時(shí)間窗,未溶栓及急診PCI。既往有“高血壓”10余年,未服用降壓藥;否認(rèn)“糖尿病”病史。查體:體溫36.5℃,脈搏79次/分,呼吸22次/分,血壓105/59 mmHg,心界向左擴(kuò)大,心率140次/分,房顫律,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,上腹壓痛,無(wú)反跳痛。入院后予抗血小板聚集、抗凝控制心室率等治療。入院后急查肌鈣蛋白I:大于50 ng/mL,白細(xì)胞:16.08×10-9/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58.7 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:291.1 U/L,血淀粉酶:340.1U/L(參考35~135 U/L),尿淀粉酶:587.0 U/L(參考0~900 U/L),考慮合并急性胰腺炎,予禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、抑制胰酶分泌等治療,后完善腹部超聲、CT證實(shí)胰腺周?chē)[,明確為急性胰腺炎。于21日行冠脈造影提示前降支中段狹窄98%,植入支架1枚。經(jīng)治療后患者胸痛、腹痛等癥狀逐漸消失,血、尿淀粉酶逐漸恢復(fù)正常,于3月1日病情好轉(zhuǎn)出院。

    例2:楊某,男,57歲,因腹痛2天,加重伴胸痛1天入院?;颊哂?019年9月7日凌晨04時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)背部放射痛,自服“法莫替丁、胃蘇顆?!焙蟾雇礋o(wú)緩解,未到醫(yī)院就診,于08時(shí)腹痛逐漸加劇,呈持續(xù)性絞痛,有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,間斷有胸悶、胸痛,為胸骨中段后間斷隱痛,可放射至肩背部,后急送我院,急查血液分析:WBC12.76×10-9/L,血淀粉酶、尿淀粉酶正常;B超提示胰腺形態(tài)飽滿;考慮急性胰腺炎可能收住外科住院;入院后予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液治療,腹痛有所緩解,于次日行心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死(V1-V6導(dǎo)聯(lián)弓背上抬),肌鈣蛋白I>50.00 ng/mL,白細(xì)胞:14.72×10-9/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:82.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:477.1 U/L,血淀粉酶:156.6 U/L,尿淀粉酶:2004.4 U/L(參考0~900 U/L),CRP:100.12 mg/L;經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療,因已超過(guò)時(shí)間窗,未予溶栓及急診PCI。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史,2015年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),2017年因肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+左半肝切除術(shù)。查體:體溫36.2℃,脈搏78次/分,呼吸20次/分,血壓91/59 mmHg,雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音;心界無(wú)擴(kuò)大,心率78次/分,律齊,心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理雜音,腹平軟,劍下、左上腹壓痛,無(wú)反跳痛。予禁食、胃腸減壓、抗感染、抗血小板聚集、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療;后行腹部CT提示:胰頭稍腫脹,符合胰腺炎改變,于9月19日行冠脈造影提示前降支近中段次全閉塞,病變長(zhǎng)度約5 cm,后植入支架2枚;經(jīng)治療后胸腹痛消失,血、尿淀粉酶逐漸恢復(fù)正常,于9月23日病情好轉(zhuǎn)出院。

    2 討 論

    急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)危急重癥,病情兇險(xiǎn),病死率高,并發(fā)癥多,經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生早期識(shí)別、早期診斷并盡早采取有效規(guī)范的治療,可有效提升治愈率、降低死亡率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合癥;合并急性胰腺炎較少見(jiàn),容易誤診、漏診;急性胰腺炎同樣是消化科危急重癥,同樣病情兇險(xiǎn),死亡率高,能早期識(shí)別、早期診斷并給予有效治療,同樣可提升治愈率、降低死亡率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心肌梗死再并急性胰腺炎,病情更兇險(xiǎn),死亡率更高,預(yù)后更差。急性心肌梗死和急性胰腺炎均是常見(jiàn)的致死性疾病,急性心肌梗死并急性胰腺炎國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)。

    本文兩例患者均符合急性心肌梗死和急性胰腺炎的診斷,回顧既往相關(guān)文獻(xiàn)有支持急性心肌梗死合并急性胰腺炎,可能原因?yàn)椋海?)胰腺灌注不足:大面積心肌梗死時(shí)致泵衰竭,導(dǎo)致周?chē)K器出現(xiàn)缺血,再合并胰腺動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致胰腺缺血;(2)細(xì)胞釋放物質(zhì):壞死心肌釋放釋放血小板活化因子、血栓烷A2等,這些物質(zhì)作為炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)又可以引起胰腺血液循環(huán)的障礙;(3)心室附壁血栓脫落引起胰腺血管栓塞,致使胰腺缺血誘發(fā)急性胰腺炎;(4)壞死心肌刺激迷走神經(jīng)、組織血供不足及酸中毒而引起惡心、嘔吐,十二指腸液逆流胰管激活胰酶引起胰腺自身消化而引發(fā)急性胰腺炎;(5)急性心肌梗死合并急性胰腺炎時(shí)胰蛋白水解酶對(duì)心臟的直接毒性作用, 以及胰腺組織損傷過(guò)程中釋放的一些物質(zhì), 如氧自由基、血小板活化因子和胰腺壞死物等因子進(jìn)入循環(huán), 加重心臟的損傷、促進(jìn)循環(huán)衰竭;諸多因素造成急性心肌梗死患者外周臟器缺血、損傷,導(dǎo)致胰腺缺血壞死并發(fā)急性胰腺炎;而同樣有相關(guān)文獻(xiàn)支持急性胰腺炎并發(fā)急性心肌梗死,可能原因?yàn)椋海?)急性胰腺炎釋放大量的胰酶直接損傷血管內(nèi)壁,促使血小板聚集,血栓形成;(2)激活的胰酶直接損害心肌,抑制心肌收縮,同時(shí)有效血容量不足也使得心肌灌注不足,導(dǎo)致心臟每搏輸出量和血壓降低,致使心肌缺血加重;(3)炎癥物質(zhì)釋放,進(jìn)入腹膜后刺激腹腔神經(jīng)叢,引起廣泛血管痙攣,造成心肌缺血和梗死;(4)胰酶刺激血管活性物質(zhì),如緩激肽的釋放;(5)電解質(zhì)紊亂;諸多因素造成急性胰腺炎患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 致使冠狀動(dòng)脈血流量減少,導(dǎo)致心肌缺血,使原本有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者并發(fā)急性心肌梗死。本文作者收錄急性心肌梗死并急性胰腺炎兩例,第一例為急性心肌梗死并發(fā)急性胰腺炎,第二例為急性胰腺炎并發(fā)急性心肌梗死,可能急性心肌梗死與急性胰腺炎之間存在一定相連關(guān)系,互為因果;在臨床工作中,部分急性心肌梗死患者以腹痛癥狀就診,部分急性胰腺炎以胸痛癥狀就診,當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、腹痛,并伴有腹部癥狀時(shí),一定要警惕急性心肌梗死并急性胰腺炎同時(shí)存在可能性。

    急性心肌梗死并急性胰腺炎的病例在臨床工作中相對(duì)少見(jiàn),兩種疾病同時(shí)存在病情兇險(xiǎn)、死亡率高、預(yù)后差,兩種疾病之間可能存在某種相連聯(lián)系,可互為因果,通過(guò)2例病例及既往文獻(xiàn)報(bào)道研究,急性心肌梗塞可并發(fā)急性胰腺炎,同樣急性胰腺炎仍可并發(fā)急性心肌梗塞,能早期識(shí)別與診斷,這對(duì)提高治愈率、減少死亡率有積極幫助。在臨床工作中應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展思維,做到全面、周到、客觀思考,及時(shí)準(zhǔn)確診斷及救治。

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