成年女性腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的治療現(xiàn)狀

董 元，秦 偉，姜 超

（1.青海大學(xué)，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科，青海 西寧 810000）

女性腹股溝疝的發(fā)病率約為0.3%,男性約為2%～5%[1.2]。從發(fā)病率可以看出男性腹股溝疝明顯多于女性。但臨床上女性腹股溝疝出現(xiàn)嵌頓和滑動疝的概率更高，因此急診手術(shù)的概率高于男性患者[3]。而在臨床上很少能區(qū)分對待男女之間腹股溝疝[4]。從傳統(tǒng)疝修補、無張力疝修補、到腔鏡疝，術(shù)式的完善也使疝的并發(fā)癥逐漸減少，愈合更快。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)用于女性腹股溝疝在國際腹股溝疝治療指南也明確提出[5]，但目前術(shù)式的選擇在臨床上尚未明確[6]。本文通過不同術(shù)式在成年女性腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的治療現(xiàn)狀, 現(xiàn)作出如下綜述。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的歷史進程

1982年Ger初次嘗試用腹腔鏡治療腹股溝疝。1986年Lichtenstein，Shulman和Amid開啟了無張力時代。1987年Gilbert在腹膜前放置自制網(wǎng)塞，這個網(wǎng)塞成為1997年誕生的PHS前身。但期間一直遭到傳統(tǒng)開放疝術(shù)者的質(zhì)疑。直到1990年腹腔鏡設(shè)備的開發(fā)才引起重視。1993年，Rutkow和Robbins開啟了網(wǎng)塞的神話：充填缺損。同年，Mckeman與Phillips和Law各自成功開展了完全腹膜外修補法（TEP）。Arregui以及Dion成功開展腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補法（TAPP）。LeBlanc首次將腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（IPOM）運用于切口疝。隨著TAPP與TEP術(shù)日趨完善，且手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開放疝。因此被廣泛傳播運用。現(xiàn)臨床多以TAPP與TEP為主?；谂缘母构蓽蠀^(qū)解剖特點，操作中將整個“恥骨肌孔”區(qū)域進行修補。故多用于女性腹股溝疝的治療。目前，在科技的發(fā)展下,國外嘗試將TEP術(shù)進行改良---雙路徑疝修補術(shù)(DAH)，充分利用氣腹槍分離組織間隙,手術(shù)用時更短[7]。也有將液體注射法解剖前腹膜運用于TAPP術(shù)中[8]。另外，單孔經(jīng)腹腹膜前疝修補(SITAPP)通過臍入路，運用于嵌頓疝及難復(fù)性疝，在美觀上優(yōu)于傳統(tǒng)TAPP術(shù)。開放疝術(shù)后又復(fù)發(fā)的病人用單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(LESS TEP)與原發(fā)性疝病人預(yù)后相同[9]。但目前這些新的術(shù)式尚未普及，臨床中依舊以TAPP與TEP術(shù)為主。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的術(shù)式對比

TAPP優(yōu)勢：（1）TAPP研究者認為其優(yōu)勢在于操作空間較大，視野大，可探及腹腔臟器情況[10]。（2）女性股疝中極易導(dǎo)致難復(fù)性疝及嵌頓疝，TAPP可以及時處理壞死腸管或臟器、若中轉(zhuǎn)開放可選取就近輔助切口，且能避免副損傷的發(fā)生[11]。（3）TAPP術(shù)常用于手術(shù)初學(xué)者、復(fù)發(fā)疝、既往下腹部手術(shù)史的患者[12]。

TAPP缺點：（1）在建立手術(shù)觀察孔時，對操作者而言相當(dāng)于盲穿，可能損傷腹腔臟器，且手術(shù)操作過程中電刀容易熱損傷。（2）分離過程中，因暴露面積大，容易傷及臟器及神經(jīng)，增加了術(shù)后陰囊積血、積液的概率[10]。

TEP優(yōu)勢：（1）TEP屬于完全腹膜外手術(shù)，未進腹腔，不會對腹腔內(nèi)臟器及組織造成傷害[13]。（2）補片放置在腹膜前間隙，不僅減少對神經(jīng)的損傷，而且減少術(shù)后戳孔滲液的發(fā)生。（3）手術(shù)操作過程未處理股環(huán)及股管，因此不會對股靜脈造成壓迫，從而減少術(shù)后血腫[14]。（4）TEP術(shù)對腹腔鏡操作熟練者、既往有下腹部手術(shù)史的患者為優(yōu)先選擇[12]。

TEP 缺點：（1）在建立腹膜前間隙時，容易損傷腹壁下血管。（2）因TEP術(shù)不經(jīng)腹腔，因此容易遺漏單側(cè)復(fù)合疝和對側(cè)隱匿疝。（3）手術(shù)操作空間小，處理子宮圓韌帶及補片較復(fù)雜，同時也考驗了術(shù)者的技能。（4）其手術(shù)空間有限，易刺穿腹膜。

TAPP與TEP術(shù)共同優(yōu)勢在于可以修補所有類型的疝，甚至預(yù)防術(shù)后股疝。而且疝補片位于疝缺損后方，可有效的緩沖腹壓，降低疝復(fù)發(fā)率。正因補片位置較深，因此補片較為固定，減少患者的不適感。同時，因戳孔小、愈合快，符合女性的審美需要[15]。兩者術(shù)式相似的弊端在于產(chǎn)生特殊的并發(fā)癥，如皮下氣腫、尿潴留、戳口疝等。

對于兩種術(shù)式的比較，TAPP與TEP術(shù)在于進入腹膜前間隙、補片固定及腹膜處理等方法的不同[16]。這是這些方法的不同，才導(dǎo)致操作者在兩者術(shù)式的操作過程中各持己見。王慶濤等人[11]認為 TAPP術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝并同時處理，而且能及時修補因粘連緊密致破損的疝囊。同樣有文獻指出TAPP手術(shù)在探查對側(cè)隱匿疝方面較TEP手術(shù)有優(yōu)勢[17]。還有些研究說明TAPP與TEP無顯著差異[6,18]。李健文等人[19]認為 TEP術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ型的患者, TAPP術(shù)則適用于Ⅲ、Ⅳ型的患者。王雋等人[20]在最新研究中得出TAPP在處理疝囊時采用橫斷法優(yōu)于剝離法。王明鏡等人[21]同樣認為TAPP通過橫斷法處理疝囊，可減少術(shù)后陰囊血清腫的發(fā)生。臨床中常遇到復(fù)發(fā)疝的病人，因既往手術(shù)史，反而術(shù)區(qū)組織更緊密，因此選用TAPP較為合適。另外對于既往下腹部手術(shù)史的患者，可能因腹腔臟器粘連（腸粘連等）致進鏡或操作困難，因此TEP較有優(yōu)勢。因此，在術(shù)式上應(yīng)綜合術(shù)者自身經(jīng)驗及患者個體差異做出合適的選擇。

另外，與男性疝的區(qū)別在于女性腹股溝管走行的是子宮圓韌帶,由于胚胎發(fā)育過程中伴行子宮圓韌帶下降的腹膜結(jié)構(gòu)“鞘突管”未閉引起[11,22]。而子宮圓韌帶常與腹膜粘連緊密,因此分離較困難[23]。因此，在操作過程中是否應(yīng)當(dāng)保留子宮圓韌帶，目前尚無定論。但在何領(lǐng)等人[24]的報道中指出對于有生育要求的女性應(yīng)當(dāng)保留子宮圓韌帶。具體TAPP與TEP哪種術(shù)式更有利于保留子宮圓韌帶也有文獻報道。早在劉威等人[14]的報道中指出TEP在保留子宮圓韌帶上有明顯優(yōu)勢。但也有文獻報道指出子宮圓韌帶被認為是腹膜間位器官，完全腹 TEP處理子宮圓韌帶較為困難，故TAPP更具有優(yōu)勢[25]。由此可見，目前TAPP與TEP哪種術(shù)式更有利于保留子宮圓韌帶尚存在爭議，需要進一步更多的病例隨機對照研究提供證據(jù)。

3 補片材料

疝補片最早應(yīng)用于1894年，Phelps初次將銀絲編織網(wǎng)片用作疝修補。隨著疝材料學(xué)的不斷改進及發(fā)展，疝補片種類繁多。目前臨床上常用的合成補片材料有聚酯（PE）、聚丙烯（PP）、膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）等，由于聚丙烯具有很好的組織相容性、促進肉芽生長及抗感染的能力[26]，使得聚丙烯成為臨床上應(yīng)用最廣泛的補片材料。李進等人[27]將聚丙烯補片運用在TAPP和TEP術(shù)上得到相同療效, 但TEP更節(jié)省了材料費用。胡鋼等人[28]研究報告指出在他們的45例腹股溝疝患者研究中同種補片在TEP組患者的整體住院時間少于TAPP組。滕如山[29]指出TAPP手術(shù)耗時長,TEP術(shù)則操作復(fù)雜。另外，隨著科技的發(fā)展及補片的更新，新補片也在不斷問世。在曹靖的[30]研究中，發(fā)現(xiàn)TAPP在運用Bard3D補片行疝修補的手術(shù)時間明顯少于TEP，但術(shù)后住院時間長于TEP。關(guān)鐘靈等人[31]發(fā)現(xiàn)巴德3DMax補片運用于TEP術(shù)的療效更為顯著?？偠灾?，隨著疝材料的不斷更新，在TAPP與TEP術(shù)式中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個體情況選擇合適的補片。

4 腹腔鏡腹股疝修補術(shù)的并發(fā)癥

TAPP與TEP術(shù)式雖然操作不同，但術(shù)前均需建立CO2氣腹。有研究顯示術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～19.0%[32]，包括皮下氣腫、CO2氣體栓塞等[33]。在盧永媚等人[34]的報道中指出在她們研究的62例腹股溝疝患者中，最終結(jié)果提示TEP對呼吸功能影響較TAPP小, 對合并心、肺疾病患者建議選擇TEP。

另外王毅等人[35]研究認為TEP并發(fā)尿潴留、陰囊血清腫、腸梗阻等較TAPP手術(shù)者低，但差異不顯著。范曉曦等人[13]研究結(jié)果顯示TEP術(shù)中出血量、術(shù)后進食及下床時間、住院時間及術(shù)后VAS評分均少于TAPP。段建平等人[36]的研究說明TAPP與TEP術(shù)無差異，但TAPP術(shù)比TEP術(shù)手術(shù)時間長、住院費用多。趙新華等[12]研究結(jié)果顯示血清腫TEP組發(fā)生率高于TAPP組。

5 小 結(jié)

綜上所述, 目前TAPP、TEP均是治療成年女性腹股溝疝的重要手術(shù)方式, 綜合兩者術(shù)式的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況來看，兩者術(shù)式治療效果無顯著差異。但在臨床實際運用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（患者病史、家族史、經(jīng)濟情況等）和手術(shù)者的臨床經(jīng)驗以及醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境條件等選擇術(shù)式方法, 并不能一概而論。